- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра инфекционных болезней
- •Минск 2003
- •Ингибитор-защищённые -лактамы
- •Резервные антистафилококковые препараты
- •Гликопептиды (группа полипептидов)
- •Пути выведения аб из организма
- •Показания к проведению антибактериальной терапии
- •Выбор антибактериального препарата
- •Определение вероятной этиологии инфекции
- •Выбор адекватной лекарственной формы аб
- •Внедрение щадящих режимов введения аб
- •Время начала назначения антибиотика
- •Оценка эффекта и причины Неэффективности терапии
- •Коррекция проводимой антибиотикотерапии
- •Продолжительность терапии
- •Взаимодействия антибиотиков
- •Применение комбинированной терапии
- •Абт инфекций дыхательной системы и лор-органов
- •При инфекциях дыхательной системы и лор-органов
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Эмпирическая абт бактериального менингита
Взаимодействия антибиотиков
В данном разделе представлены варианты фармакодинамического взаимодействия антибиотиков между собой и возможности их комбинированного применения, не касаясь кинетических и динамических взаимодействий АБ с другими лекарственными препаратами.
Таблица 32. Варианты взаимодействия антибиотиков
взаимодействие |
Описание |
пример |
индифферентное |
изменения эффекта каждого из препаратов не отмечается |
левомицетин + эритромицин |
аддитивное |
общий эффект равен сумме эффектов каждого препарата |
ампициллин + оксациллин |
синергидное |
общий эффект превышает простую суммацию эффектов |
β-лактамы + аминогликозиды |
антагонистическое |
общий эффект ниже, чем эффект от каждого препарата в отдельности |
β-лактамы + тетрациклины |
Применение комбинированной терапии
Один из принципов рациональной антибактериальной терапии – преимущественное использование монотерапии. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к применению нескольких АБ одновременно.
Преимущества применения комбинированной терапии – это расширение спектра антибактериальной активности, предупреждение выработки устойчивости микроба, возможное «разбавление» высокой токсичности каждого из препаратов.
Комбинированную терапию применяют:
для эмпирической АБТ тяжёлой инфекции для достижения широкого спектра действия, когда сложно предположить возможный возбудитель, или чувствительность предполагаемого возбудителя к антимикробным средствам варьирует, а ожидание результатов посева и определения чувствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может привести к летальному исходу;
при инфекциях, вызванных полимикробными ассоциациями (наличие которых лабораторно доказано или обоснованно предполагается);
при подозрении на полирезистентную инфекцию (в первую очередь госпитальную, а также такие высокоантибиотикорезистентные инфекции, как туберкулез, криптококковый менингит и др.);
для достижения синергизма при инфекциях, вызванных «относительно устойчивыми» возбудителями (например, при эндокардите, вызванном энтерококками или зеленящим стрептококком, относительно устойчивыми к пенициллинам; при тяжелых инфекциях, вызванных Ps. aeruginosa);
при генерализованной инфекции у больных с иммунодефицитом.
Ограничения комбинирования. Желательно не применять:
сочетание бактерицидных и бактериостатических АБ (однако, следует помнить, что многие «статики» в высоких концентрациях проявляют «цидный» эффект, а некоторые «цидные» могут действовать и на покоящуюся микробную клетку – поэтому данное положение относительно);
комбинации из более чем двух АБ (побочные эффекты нарастают быстрее, чем терапевтический), исключение – инфекции с высокоантибиотикорезистентными возбудителями, как, например, при тяжелой госпитальной инфекции;
стандартные комбинации АБ;
АБ с одинаковыми побочными эффектами;
необходимо соблюдать принцип минимальной достаточности: не использовать новые и резервные АБ там, где хорошо работают традиционные – «не стрелять из пушки по воробьям» – во избежание нарушений нормобиоценоза организма с последующим развитием УПМ-суперинфекций.
Формуляры антибиотикотерапии
как медицинские стандарты проведения лечения
Для оптимизации проведения АБТ разрабатываются ее стандарты (формуляры): перечни используемых препаратов – формулярные списки, и алгоритмы их применения при различной патологии и у различных пациентов – формуляры терапии.
Формуляры АБТ разрабатываются на различных уровнях: рекомендации ВОЗ, национальные и местные рекомендации.
Различия в спектре циркулирующих микроорганизмов и уровнях их антибиотикорезистентности диктует необходимость разработки формуляров для каждого географического региона, каждого стационара и отделений внутри стационара.
Критериями включения АБ в формулярный список являются:
обоснованная необходимость в данном антибактериальном средстве для конкретного лечебного учреждения;
установленная эффективность и доказанная безопасность;
благоприятное соотношение стоимость/польза.
Приводим примеры некоторых формулярных списков АБТ.
Формулярный список АБ, используемых в ОИТР (В.А Руднов, 1999)
группа |
показание |
препараты |
% |
1 |
профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии |
цефотаксим, ципрофлоксацин |
17 |
2 |
АБТ внебольничной пневмонии |
пенициллин, цефазолин, оксациллин, гентамицин, ко-амоксиклав, цефтриаксон, ципрофлоксацин, эритромицин |
50 |
3 |
АБТ госпитальных инфекций, возникших вне ОИТР |
цефтазидим, цефепим, пиперациллин/тазобактам, метронидазол, амикацин, имипенем |
13 |
4 |
АБТ госпитальных инфекций, возникших в ОИТР |
АБТ 3-й группы + ванкомицин и амфотерицин В |
20 |
Формулярный список АБ, используемых в практике участкового педиатра (Н.В. Белобородова, 1999)
и II поколения (цефаклор, цефуроксим);
|
Формуляры терапии разрабатываются для проведения эмпирической АБТ. Назначая антибиотик эмпирически, исходят из вероятной этиологии возбудителя и его вероятной антибиотикочувствительности, что косвенно можно определить на основании:
локализации первичного очага инфекции;
происхождения инфекции (домашняя или госпитальная);
возраста пациента (см. табл. 25 на с.39);
преморбидного состояния организма пациента (см. табл. 24 на с. 38);
наличия предшествующей АБТ.
Формуляры терапии оформляются в виде алгоритмов лечения различных нозологических форм, локальных и генерализованных инфекций с учетом вышеперечисленных факторов.
Общие рекомендации по выбору АБ для эмпирической терапии некоторых локальных бактериальных инфекций у различных контингентов больных описаны в следующем разделе.
Внедрение формулярной системы в ЛПУ предусматривает:
разработку и согласование формулярных списков АБ (ограничительных для закупок и применения);
разработку формулярных справочников (по препаратам);
разработку формуляров терапии различных заболеваний в ЛПУ;
внедрение программы оценки рациональности использования АБ и контроль за качеством АБТ в ЛПУ.
Формуляры должны разрабатываться с учетом фармакоэпидемиологии (этиологическая структура циркулирующих на данной территории (в данном стационаре, отделении) возбудителей и их антибиотикорезистентность) и экономической целесообразности использования различных АБ.
Эмпирическая антибиотикотерапия ЛОКАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ