- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра инфекционных болезней
- •Минск 2003
- •Ингибитор-защищённые -лактамы
- •Резервные антистафилококковые препараты
- •Гликопептиды (группа полипептидов)
- •Пути выведения аб из организма
- •Показания к проведению антибактериальной терапии
- •Выбор антибактериального препарата
- •Определение вероятной этиологии инфекции
- •Выбор адекватной лекарственной формы аб
- •Внедрение щадящих режимов введения аб
- •Время начала назначения антибиотика
- •Оценка эффекта и причины Неэффективности терапии
- •Коррекция проводимой антибиотикотерапии
- •Продолжительность терапии
- •Взаимодействия антибиотиков
- •Применение комбинированной терапии
- •Абт инфекций дыхательной системы и лор-органов
- •При инфекциях дыхательной системы и лор-органов
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Эмпирическая абт бактериального менингита
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра инфекционных болезней
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
(Пособие для практических врачей)
Минск 2003
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
(Пособие для практических врачей)
УТВЕРЖДАЮ
Проректор по учебной работе,
профессор
_Римжа М.И.____________
«____»__________________ 2003 г.
Обсуждено на Совете факультета и
рекомендовано в учебный процесс
«____»__________________2003 г.
Декан факультета, доцент
________________ В.П. Заневский
Обсуждено на заседании кафедры №5
«_17_»_____апреля_______2003 г.
Рекомендовано в Совет факультета
Зав. кафедрой инфекционных
болезней БелМАПО, профессор
________________А.А.Ключарева
Минск 2003
УДК 615.281
ББК 52.81
К 52
Рецензент: |
Проректор Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Римжа М.И.
|
Ключарева А.А., Голобородько Н.В., Оскирко А.Н., Комир В.В.
Рациональная антибактериальная терапия (Пособие для практических врачей). – Мн.: БелМАПО, 2003. – 60 с., 44 таблицы.
Аннотация на учебное пособие «Рациональная антибактериальная терапия», составленная доктором медицинских наук, зав. кафедрой инфекционных болезней БелМАПО, профессором А.А. Ключаревой.
В данном пособии обобщены данные об активности антибиотиков, их фармакокинетике, побочных эффектах, взаимодействиях и антибиотикорезистентности. С позиций рациональной антибиотикотерапии рассмотрены подходы к лечению локальных и генерализованных инфекций. Описывается необходимость составления и использования формуляров антибиотикотерапии в практике лечебных учреждений, а также проведение постоянного микробиологического мониторинга структуры циркулирующих патогенов и их антибиотикорезистентности.
Пособие предназначено для инфекционистов, терапевтов, педиатров, а также других врачей терапевтического профиля.
УДК 615.281
ББК 52. 81
© Ключарева А.А., Голобородько Н.В., Оскирко А.Н., Комир В.В.
© БелМАПО, 2003
Этиотропная терапия инфекционных заболеваний осуществляется при помощи следующих групп препаратов: антибактериальных, противогрибковых, противовирусных, антипротозойных и антигельминтиков. Антибактериальные препараты – антибиотики и химиотерапевтические средства – избирательно подавляют жизнедеятельность бактерий.
Антибиотики – самый широко применяемый в настоящее время класс лекарственных препаратов, эффективность их в подавляющем большинстве случаев очевидна. Вместе с тем, нерациональное использование антибиотиков как в медицине, так и в ветеринарии и пищевой промышленности, способствует формированию резистентных популяций возбудителей, что может привести к значительному снижению эффективности антибиотикотерапии. Уже сейчас врачи испытывают трудности в лечении целого ряда госпитальных инфекций, где имеется очень ограниченный выбор препаратов, к которым возбудитель чувствителен.
Назначение антибиотика, выбор препарата, его смена во время лечения, отмена, а также использование комбинаций должны проводиться с позиций рациональной антибактериальной терапии.
СОДЕРЖАНИЕ |
страница |
||
Принципы классификации антибиотиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
5 |
|
|
Антибиотикорезистентность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
8 |
|
|
Классификации антибиотиков по химической структуре и спектры их антибактериального действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
10 |
|
|
Фармакокинетика антибиотиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Поступление антибиотиков в организм, режимы введения. Проникновение антибиотиков в ткани и жидкости. Пути выведения антибиотиков. |
28 |
|
|
Принципы рациональной антибактериальной терапии . . . . . . . . . . . Показания к антибактериальной терапии и выбор антибиотика. Оценка и коррекция терапии, причины неудач. Длительность лечения. |
34 |
|
|
Побочные эффекты антибиотиков и их взаимодействия . . . . . . . . . . . Применение антибиотиков у беременных. Комбинирование антибиотиков. |
43 |
|
|
Формуляры антибиотикотерапии: составление и использование . . . |
50 |
|
|
Этиотропная терапия локальных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Инфекции дыхательной системы и ЛОР-органов. Кишечные инфекции. Урологические инфекции. Бактериальный менингит. |
52 |
|
|
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
59 |
|
|
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
60 |
|
|
СОКРАЩЕНИЯ
АБ |
антибиотик |
АБТ |
антибактериальная терапия |
СД |
спектр действия |
ШСД |
широкий спектр действия |
[C] |
концентрация |
МПК |
минимальная подавляющая концентрация |
ГЭБ |
гематоэнцефалический барьер |
ОКИ |
острая кишечная инфекция |
ПМК |
псевдомембранозный колит |
грам(+) |
грамположительный |
грам(–) |
грамотрицательный |
УПМ |
условно-патогенные микроорганизмы |
НГОБ |
неферментирующие грам(–) бактерии: Pseudomonas spp. (Ps. aeruginosa, Ps. cepacia), Acinetobacter spp. и другие более редкие (например, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium meningosepticum) |
КЭС-группа |
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia marcescens |
CNS |
коагулазанегативные стафилококки (St. epidermidis, haemolyticus, saprophiticus, hominis и др.) |
CPS |
коагулазапозитивные стафилококки (St. aureus) |
PRS |
пенициллин-резистентные стафилококки |
MRS (MRSA, MRSE) |
мецитиллин-резистентные стафилококки (мецитиллин-резистентные Staphylococcus aureus et epidermidis) |
VRE |
ванкомицин-резистентные энтерококки |
ЛПУ |
лечебно-профилактическое учреждение |
ОИТР |
отделение интенсивной терапии и реанимации |
Принципы Классификации
антибактериальных препаратов
Большое разнообразие антибиотиков требует их систематизации.
Выделяют классификации, исходящие из химической структуры препаратов, по способу их синтеза, по механизму действия и типу действия, по широте спектра действия, по специфичности действия и другие.
Таблица 1. Классификация антибиотиков по типу действия
бактериЦИДНЫЕ |
бактериостатические |
-лактамы гликопептиды аминогликозиды рифамицины полимиксины |
макролиды тетрациклины хлорамфеникол линкозамиды |
К бактерицидным АБ относят препараты, обуславливающие гибель бактерий, в то время как бактериостатические АБ вызывают только угнетение видимого роста микроорганизмов. Понятие бактерицидности и бактериостатичности относительно, поскольку ряд препаратов могут быть бактерицидными по отношению к одним микробам и бактериостатическими – по отношению к другим. В зависимости от дозы препараты некоторых групп могут являться бактериостатическим или бактерицидным (например, современные макролиды, являясь бактериостатиками, в высоких дозах могут оказывать бактерицидный эффект). В то же время такая классификация очень важна для выбора препарата, поскольку в лечении тяжелых инфекций используют, как правило, бактерицидные препараты, а среднетяжелых, амбулаторных – бактериостатики.
Тип действия антибиотика обусловлен его механизмом действия.
Таблица 2. Классификация антибиотиков по механизму действия
на клеточную стенку (бактерицидные) |
|
ингибиторы синтеза пептидогликана |
-лактамы |
ингибиторы сборки и пространственного расположения молекул пептидогликана |
гликопептиды циклосерин фосфомицин |
на клеточные мембраны (бактерицидные) |
|
нарушают молекулярную организацию и функцию ЦПМ и мембран органелл |
полимиксины полиены |
подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот |
||
ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом (кроме аминогликозидов все бактериостатики) |
аминогликозиды тетрациклины макролиды хлорамфеникол линкозамиды оксазолидиноны фузидины |
|
ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (бактерицидные) на уровне: |
РНК-полимеразы |
рифамицины |
ДНК-гиразы |
хинолоны |
|
синтеза нуклеотидов |
сульфаниламиды триметоприм |
|
влияющие на метаболизм возбудителя |
|
|
нитрофураны ПАСК, ГИНК, этамбутол |
При комбинациях общий подход заключается в назначении АБ, обладающих разным механизмом, но одинаковым типом действия.
Важна и оценка широты спектра действия АБ. Препараты широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения и др.) предназначены для эмпирической терапии тяжелых инфекций. Препараты узкого спектра действия имеют преимущества в связи с целенаправленностью эффекта.
В настоящее время необходимым становится также выделение АБ специфического действия. В связи с нарастающей полирезистентностью туберкулезной палочки, резервируются препараты для фтизиатрической патологии. Нарастание антибиотикорезистентности многих грам(+) кокков (стафилококки, энтерококки) требует ограничения широкого использования таких групп антибиотиков, как гликопептиды и оксазолидиноны, назначение которых ограничивают инфекциями, обусловленными полирезистентными стафилококками и энтерококками.
Для клиницистов важна классификация АБ исходя из химической структуры. Препараты в пределах группы (и поколений каждой группы) антибиотиков имеют приблизительно сходный спектр антибактериальной активности. Однако спектр действия может значительно отличаться даже у препаратов одного поколения.
Достаточно быстрыми темпами увеличивается число групп антибактериальных препаратов: β-лактамы, макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, хинолоны, оксазолидиноны, другие антибиотики. Необходимым условием для назначения АБ является определение его химической группы, его поколения и, исходя из этого, определение спектра его активности.
При назначении АБТ также важным условием является анализ возможной антибиотикорезистентности возбудителя.
АнтибиотикоРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Антибиотикорезистентность микробов подразделяется на природную (изначально присущую всему данному виду) и приобретенную (первичную – приобретенную при встрече микроба с АБ когда-то ранее, и вторичную – формирующуюся на фоне проводимой АБТ у конкретного больного).
Природная антибиотикорезистентность не составляет больших проблем для клинициста, изучение инструкции по применению препарата дает информацию о спектре чувствительной флоры. Таким образом, известно, что природные пенициллины неэффективны в лечении кишечных инфекций, обусловленных грам(–) микробами и т.д.
Антибиотикорезистентность может быть опосредована как негенетическими факторами (образование L-форм у некоторых грам(+) микробов при терапии -лактамами; переход в латентную стадию у микобактерий), так и генетическими факторами.
Генетическая резистентность бывает плазмидной и хромосомной. Хромосомная резистентность возникает как спонтанная мутация в геноме одной из бактерий и передается только ее потомству (штамму). Плазмиды же способны к независимому делению в клетке и передаче генетической информации другим бактериям (штаммам) в процессе конъюгации и трансдукции, обусловливая так называемое состояние эпидемической резистентности.
Госпитальная флора, как высокоустойчивая, скорее всего, имеет наряду с плазмидной и «более надежную» хромосомную резистентность.
Механизмы формирования антибиотикорезистентности:
ферментная инактивация антибиотика: -лактамазы; ацетилтрансферразы хлорамфеникола; ряд ферментов для аминогликозидов;
нарушение проницаемости внешних структур клетки для АБ: изменение свойств специфических белков-переносчиков (например, пориновых каналов для аминогликозидов и хлорамфеникола), наличие липополисахаридного слоя (обычные формы грам(–) бактерий), изменение ē-транспорта (для аминогликозидов);
эффлюкс – активное выведение АБ из микробной клетки (тетрациклины);
модификация структуры молекулы-мишени действия АБ (для многих АБ).
Даже при первичной инфекции у пациента возможно заболевание, обусловленное патогеном с уже приобретенной антибиотикорезистентностью (первичной резистентностью). Резистентность домашних и госпитальных микробов различается, и та и другая имеют выраженные географические различия, во многом обусловленные широтой и спектром применяемых на территории или в стационаре АБ.
Очевидна необходимость проведения микробиологического мониторинга для каждой отдельной территории и каждого отдельного стационара (и отделений в его составе) для определения спектра циркулирующих патогенов и уровня их антибиотикорезистентности.
Резистентность микроба также может быть выработана в процессе терапии (вторичная резистентность). Выделяют два ее типа.
«Пенициллиновый», медленный тип резистентности, присущ -лактамам, гликопептидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, линкозамидам, фосфомицинам, фторхинолонам, нитрофуранам, нитроимидазолам. Как правило, не успевает развиться в процессе стандартного курса терапии.
«Стрептомициновый», быстрый тип, присущ аминогликозидам, макролидам, рифампицину, фузидину, нефторированным хинолонам, оксихинолинам. Для его преодоления курс лечения не должен превышать 5-7 дней, либо надо использовать комбинации АБ.
Полирезистентная (проблемная) флора. К традиционным АБ, особенно широко применяемым вообще и в данном стационаре в частности, формируются резистентные возбудители. Ряд из них, как правило, имеют множественную резистентность.
Таблица 3. Основные полирезистентные возбудители
грам(–) флора |
НГОБ (неферментирующие грамотрицательные бактерии): Pseudomonas spp. (Ps. aeruginosa, Ps. cepacia), Acinetobacter spp. и другие более редкие (например, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium meningosepticum) КЭС-группа: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia marcescens этот список постоянно пополняется новыми представителями, гл.о. из семейства Enterobacteriaceae – например, полирезистентная E. coli, индол(+) Proteus vulgaris, госпитальная Salmonella и др. |
грам(+) флора |
MRS (метициллинрезистентные Staphylococci): доминируют коагулазанегативные виды – 45% от всех штаммов CNS (чаще St. epidermidis, реже haemolyticus, saprophiticus, hominis и др.), и реже коагулазаположительные – 25% от всех CPS (чаще St. aureus) энтерококки (стрептококки группы D), в т.ч. VRE (ванкомицин-резистентные энтерококки): Enterococcus faecium как более резистентный постепенно вытесняет E. faecalis |
анаэробы |
группа Bacteroides fragilis |
Классификации антибиотиков
исходя из химической структуры
Классификация β-лактамных АБ:
|
ПЕНИЦИЛЛИНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ МОНОБАКТАМЫ КАРБАПЕНЕМЫ |
Таблица 4. Классификация пенициллинов
I природные |
|
парентераль-ные |
БЕНЗИЛпенициллина Na и K соли (пенициллин, пенициллин G) и его пролонгированные формы: БЕНЗАТИНпенициллин (бициллин I, ретарпен, экстенциллин) ПРОКАИНпенициллин (новокаиновая соль п-на, бициллин V) |
пероральные |
ФЕНОКСИМЕТИЛпенициллин (пенициллин V, пенициллин Фау, клиацил, оспен) |
полусинтетические: |
II «-лактамазаустойчивые» («антистафилококковые») |
ОКСАциллин КЛОКСАциллин ДИКЛОКСАциллин ФЛУКЛОКСАциллин |
III широкого спектра действия (АМИНОпенициллины) |
АМПИциллин (пентрексил, росциллин) АМОКСИциллин ФЛЕМОКСИН солютаб |
IV «анти-псевдомонадные» |
Карбокси- пенициллины |
КАРБЕНИциллин (геопен) ТИКАРциллин |
Уреидо- пенициллины |
ПИПЕРАциллин (пиприл) АЗЛОциллин (секуропен) МЕЗЛОциллин (байпен) |
Учитывая значительные различия в широте спектра действия АБ группы пенициллина, были созданы препараты, представлявшие собой комбинацию внутри группы пенициллинов (ампиокс: ампициллин + оксациллин и др.), однако в настоящее время показана их низкая эффективность.
Таблица 5. Спектр антибактериального действия поколений пенициллинов
I
|
СД: Streptococcus (в т.ч. пневмококки и энтерококки), Staphylococcus (исключая пенициллиназаобразующие), Neisseria, Listeria, Bacillus antracis, Corinebacterium, спирохеты, анаэробы (спорообразующие клостридии, пептострептококки, фузобактерии), актиномицеты. До настоящего времени актуальны при лечении дифтерии и спирохетозов, стрептококковой инфекции, в т.ч. пневмонии (устойчивость стрептококков к пенициллинам нарастает медленно, исключение составляют полирезистентные энтерококки). |
II |
СД: грам(+) флора, включая пенициллиназаобразующие Staphylococcus (кроме MRS). Используют исключительно для лечения стафилококковых инфекций (инфекции мягких тканей и костей, ЛОР-органов, стафил. энтероколит). |
III |
Широкий СД: грам(–) флора (исключая НГОБ и КЭС-группу) и грам(+) флора (включая энтерококки, но исключая пенициллиназа-образующие Staphylococcus). Длительное широкое применение привело к формированию многих резистентных микроорганизмов. Однако до настоящего времени аминопенициллины остаются базовыми препаратами для лечения инфекций дыхательных путей (отит, синусит, пневмония). |
IV |
СД: преимущественно грам(–) флора. Практически утратили антипсевдомонадную активность. Используются при инфекциях мочевых путей. |
Таблица 6. Классификация цефалоспоринов
|
парентеральные формы |
пероральные формы*** |
I |
цефаЗОЛИН* (кефзол, рефлин, атрацеф) цефаЛОРИДИН (цепорин) цефаЛОТИН (кефлин) цефаПИРИН (цефатрексил, цефадил) цефРАДИН (сефрил, велоцеф) |
цефаЛЕКСИН (кефлекс, оспексин) цефаДРОКСИЛ (дурацеф, цефадур) цефРАДИН цефПРОЗИЛ |
II |
цефУРОКСИМ* (зинацеф, кетацеф) цефаМАНДОЛ (мандол, лекацеф) цефоНИЦИД цефоРАНИД цефОКСИТИН** (тифокс, мефоксин) цефоТЕТАН** |
цефаКЛОР (цеклор, альфацет) цефУРОКСИМ аксетил (зиннат) цефоТИАМ гексетил ЛОРАКАРБЕФ |
III |
цефоТАКСИМ* (клафоран, оритаксим) цефТРИАКСОН (роцефин, лонгацеф) цефоПЕРАЗОН (цефобид), сульперазон цефТАЗИДИМ (фортум, мирацеф) цефоМЕНОКСИМ (тацеф) цефТИЗОКСИМ (эпоциллин) цефоДИЗИН (модевит) ЛАКТАМОксеф** (моксалактам) цефМЕТАЗОЛ** |
цефИКСИМ (цефопан, трицеф) цефТИБУТЕН (цедекс) цефПОДОКСИМ проксетил цефеТАМЕТ пивоксил цефДИНИР цефРОКСАДИН |
IV |
цефеПИМ* (максипим) цефПИРОМ (кейтен) |
пероральных форм нет |
* первым в каждой генерации обозначен препарат-прототип (и все последующие препараты данного поколения имеют спектр свойств препарата-прототипа)
** цефамицины действуют и на бактероиды (резистентные анаэробы)
*** пероральные формы следует широко использовать как эффективные АБ широкого спектра в амбулаторной практике, особенно у детей, а также в терапии «переключения» с парентеральных форм
Таблица 7. Спектры антибактериального действия цефалоспоринов
I |
Действуют на «домашнюю» грам(+) флору (преимущественно на Staphylococcus, Streptococcus, Neisseriae – кроме энтерококков и MRS), а также на некоторые грам() палочки (Salmonella, Shigella, некоторые штаммы E. coli и Proteus) и анаэробные кокки. Спектр действия такой же, как у «пенициллиназоустойчивых» пенициллинов (оксациллина). Назначают только в случае, если ранее не использовались пенициллины (т.к. полная перекрёстная резистентность с ними). Применяются при «домашней» грам(+) инфекции (патология респираторная и ЛОР-органов, кожи, условно чистые небольшие операции) при условии отсутствия повторных курсов АБТ в анамнезе. |
II |
СД: грам(+) и грам() «домашняя» инфекция. Помимо спектра цефалоспоринов I включает -лактамазапродуцирующие штаммы, резистентные к ним и пенициллинам. Используются для интраоперационной профилактики, для лечения внебольничных пневмоний нетяжелого течения, неосложненных инфекций мочевыводящих путей, инфекций малого таза. |
III |
Широкий СД, включая грам() «госпитальную» инфекцию. В спектр включена КЭС-группа (в т.ч. -лактамазапродуцирующие штаммы), многие анаэробы (в т.ч. отдельные штаммы B. fragilis). НГОБ чувствительны только к цефтазидиму и цефоперазону. Применяются как стартовые АБ при тяжелой инфекции (гнойный менингит, перитонит, пневмония, сепсис) в условиях стационара. Не должны применяться при домашней инфекции и инфекции средней тяжести. Обладающие антипсевдомонадной активностью цефтазидим и цефоперазон более предпочтительны для лечения госпитальной инфекции. |
IV |
Весьма широкий СД. В отношении грам() «госпитальной» инфекции активность сравнима с карбапенемами и фторхинолонами. Практически нет хромосомной -лактамазной перекрёстной устойчивости – действуют на многие проблемные грам(-) бактерии (НГОБ, КЭС-группа). При неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды) рекомендуют всё же комбинировать с метронидазолом. Применяются при отсутствии эффекта от проводимой в стационаре АБТ тяжелой инфекции на фоне дополнительных факторов риска (гипотрофия, нейтропения, ИВЛ, операция и др.). |
От I к IV поколению цефалоспоринов наблюдаетя смещение спектра антимикробной активности от грам(+) к грам(–) микробам, появляется антианаэробная активность.
Таблица 8. Смещение спектра активности цефалоспоринов (P.Periti, 1996)
|
I |
II |
III |
IV |
грам(+) микробы |
++++ |
+++ |
+ |
++ |
грам() микробы |
+ |
++ |
+++ |
++++ |
анаэробы |
- |
-/+ |
+ |
++ |
Пробелы в антибактериальном спектре. Цефалоспорины не активны в отношении MRS (как и все остальные -лактамные АБ) и энтерококков, в отношении облигатных и факультативных внутриклеточных микроорганизмов: хламидий, риккетсий, легионелл, микоплазм.
Цефалоспорин предыдущего поколения не следует назначать, если ранее применялся цефалоспорин последующей генерации.
Группа монобактамов
азтреонам (азактам) |
СД аналогичен «антипсевдомонадным аминогликозидам: чувствительна практически вся грам(–) флора, включая НГОБ. Применяются в тех же случаях, что и аминогликозиды, часто в сочетаниях с действующими на грам(+) флору АБ для достижения ШСД. |
Группа карбапенемов
имипенем + циластатин натрия (тиенам) МероПЕнем (меронем) |
«Универсальный» СД, включающий основные клинически значимые грам(–) и грам(+) аэробные и анаэробные бактерии (по сути сочетание спектров цефалоспорина, аминогликозида и метронидазола). |
Препараты глубокого резерва – применяются для лечения тяжелых госпитальных инфекций (клиническая/микробиологическая несостоятельность традиционных препаратов при лечении данной инфекции, при присоединении инфекционных осложнений на фоне использования цефалоспоринов III и/или аминогликозидов, при избирательной чувствительности микроба). Использование в амбулаторной практике недопустимо. Как стартовая эмпирическая терапия показаны при госпитальных микст-инфекциях, госпитальном перитоните и вторичном менингите, генерализованных инфекциях у больных с нейтропенией и др. ШСД, проникновение в ткани в сочетании с хорошей переносимостью позволяет использовать их в режиме монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций (что предпочтительнее, чем комбинации АБ, опасные побочными эффектами и увеличивающие затраты на лечение). Возможно применение во всех возрастных группах. |
Пробелы в спектре. Заведомо резистентных к карбапенемам патогенов немного – это: MRS, полирезистентные энтерококки, некоторые НГОБ (Ps. cepacia, St. maltophilia, Fl. meningosepticum), Kl. oxytoca, грибы. Как и другие β-лактамные антибиотики, неэффективны в отношении возбудителей атипичных инфекций. В целом имеют низкую частоту приобретенной устойчивости, при этом не обладают перекрестной резистентностью с пенициллинами и цефалоспоринами. Вместе с тем, увеличивается частота выявления штаммов микробов, включая синегнойную палочку, резистентных к карбапенемам. |
Карбапенемы подавляют высвобождение эндотоксина бактериями (блокирует эндотоксемию и связанные с ней нарушения кровообращения), что определяет их преимущество перед сходными по спектру препаратами в терапии тяжелых генерализованных инфекций и септического шока.
При нейроинфекциях препаратом выбора является меропенем, учитывая (по сравнению с тиенамом) лучшее проникновение через ГЭБ и отсутствие нейротоксичности.