Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ «__»_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя — физического

лица либо наименование организации

__________________________ от «_____»_______________200_ г. № ___

производившего опрос)

в помещении ____________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________

2) дата рождения ____________________________________________

3) место рождения _________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _______________________

телефон ___________________________________________________

5) гражданство _____________________________________________

6) образование ______________________________________

7) семейное положение, состав семьи ____________________________

8) место работы или учебы ____________________________

9) профессия, должность _____________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________

(процессуальное положение, фамилия,

инициалы лиц, участвовавших в опросе:

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 200_ г. с

_ могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

вопросы и ответы на них)

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления __________________________ Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

____________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________ __

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Приложение 3