Основные положения государственных стандартов осуществления профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи

Медицинская помощь (МП) составляет предмет деятельности ле­чебно-профилактических учреждений (ЛПУ), основанных на госу­дарственной, муниципальной и частной собственности, а также лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

Деятельность по осуществлению медицинской помощи представ­ляет собой сложный многофункциональный процесс, в котором можно выделить два самостоятельных этапа: этап предоставления медицинской помощи и этап оказания медицинской помощи.

Предоставление медицинской помощи - - это организация дея­тельности ЛПУ по своевременному оказанию МП, включая матери­ально-техническое и кадровое обеспечение, контроль качества ме­дицинских услуг и т. д.

Оказание медицинской помощи - - это динамичный врачебный процесс, осуществляемый при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах; практическая реализация медицинским персона-

⁰² Автандилов Г. Г. Особенности X пересмотра Международной классификации бо­лезней и применение ее в патологоанатомической практике //Арх. пат. Вып. 2. С. 56.

Методика поддержания государственного обвинения в суде... 635

лом своих профессиональных прав и обязанностей по оказанию па­циенту медицинской помощи; проводится при непосредственном контакте с больным.

Различают следующие виды оказания медицинской помощи:

первая неквалифицированная — оказывается чаще всего ли­цами, не имеющими медицинского образования;

первая квалифицированная (доврачебная) — оказывается ли­цами, имеющими подготовку по оказанию медицинской помощи (фельдшер, сотрудник МЧС и др.);

первая врачебная — оказывается врачом, имеющим необходи­мый инструментарий, лекарственные средства, ее объем регламен­тируется условиями ее оказания (у постели больного, в поликлини­ке, в машине «скорой помощи», в стационаре);

квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в условиях многопрофильных больниц, где больным и пострадавшим проводят различные медицинские меро­приятия;

специализированная помощь -- оказывается в специализиро­ванных клиниках, медицинских институтах¹⁰³.

Последние три вида МП предполагают врачебный процесс, со­стоящий их трех стадий: 1) диагностирование; 2) лечение; 3) преемственность.

Диагностирование — это установление состояния здоровья паци­ента, определение болезни или травмы на основании специальных

«104

исследовании .

На этой стадии осуществляются: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторное исследование, инструментальное исследование, кон­сультации специалистов, оценка симптомов, постановка предвари-

¹⁰³ Первая доврачебная помощь: Учеб. пособие / В. М. Величенко, Г. С. Юмашев, X. А. Мусалатов и др. / Под ред. В. М. Величенко, Г. С. Юмашева. М., 1990. С. 5-6. ¹⁴ Термин «диагноз» (diagnosis) означает распознавание, различение, определение; он употребляется во врачебной практике в двух значениях: диагнозом называют бо­лезнь или патологическое явление (травму, отморожение, отравление и т. п.), уста­навливаемые в результате исследования больного, и сам процесс распознавания болезни. Термин «диагностирование» употреблен во втором значении, т. е. как про­цесс распознавания болезни, определения патологии (см.: Осипов И. Н., Копнин П. В. Основные вопросы теории диагноза. Томск, 1962. С. 12).

636 Часть II

тельного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка кли-

"105

нического диагноза, анализ причинно-следственных отношении .

Лечение — это воздействие на организм пациента с помощью ме­дицинских мероприятий и средств с целью восстановления здоровья и принятия мер к прекращению болезни. Существует несколько ви­дов лечения: консервативное (терапевтическое), радикальное (хи­рургическое), суггестивное (путем внушения), физиотерапевтиче­ское, комбинированное¹⁰⁶. На этой стадии выделяются блоки: выбор тактики и методики лечения, проведение лечения, наблюдение и контроль за результативностью лечения, реабилитация, профилак­тика.

Преемственность — это принятие решения о дальнейшем оказа­нии пациенту необходимой медицинской помощи. Включает блоки: выбор места и времени осуществления медицинской помощи, выбор способа транспортировки к месту последующей МП.

Непосредственное воздействие на пациента на этапе оказания медицинской помощи осуществляется с помощью соответствующих медицинских средств и способов, которые в определенных комби­нациях, объединенные единой целевой направленностью воздейст­вия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинским мероприятием. Существует подготови­тельная, исполнительская и завершающая стадии выполнения меди­цинского мероприятия.

В последние годы широкое распространение получили медицин­ские з'слути косметического профиля, предусматривающие проведе­ние довольно сложных медицинских мероприятий. Некоторые из них также имеют высокую степень риска развития тяжких ятроген-ных осложнений.

При осуществлении криминалистического исследования ятро-генного случая важно знать технологический процесс медицинских мероприятий, предусматривающий использование различных средств, приемов и методов их проведения. Это позволяет оператив­но и аргументированно выдвинуть версии о механизме возникнове­ния дефекта медицинской помощи, о причине развития ее неблаго­приятного исхода и определить, имело ли место ненадлежащее

¹⁰⁵ Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей / Пер. с англ. М., 1994. С. 19-82.

100

Медицинский словарь (Oxford). Т. 1 (А—М)) / Пер. сангл. М., 1998. С. 491-492.

Методика поддержания государственного обвинения в суде... 637

исполнение медицинским работником профессиональных обязанно­стей.

Медицинские мероприятия делятся на три группы: манипуляции, процедуры и вмешательства.

Манипуляция — это выполнение определенных действий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека с целью дости­жения лечебного эффекта или получения диагностических дан­ных . Например, массаж (точечный, сердца и т. д.), пальпация и т. д.

Процедуры включают в себя большую группу медицинских ме­роприятий, которые, как правило, выполняются средним медицин­ским персоналом. Это сеансы физиотерапии, ухода за телом, а также способы введения лекарственных средств. Особый интерес с точки зрения частоты возникновения ятрогений представляют способы введения лекарственных средств. Их существует несколько: наруж­ный — через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхатель­ные пути; внутренний — через рот или прямую кишку и паренте­ральный — минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно¹⁰⁸.

Самым распространенным способом введения препаратов явля­ется прием их внутрь в виде порошков, таблеток, капель, микстур, свечей или путем применения клизм. Наружно используются мази, присыпки на кожу или слизистые оболочки. Введение лекарствен­ных средств внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно называется инъекцией. Несоблюдение правил асептики при выпол­нении инъекций является ненадлежащим исполнением профессио­нальных обязанностей медицинским работником. При небрежном осуществлении инъекций в организм пациента попадают микробы, которые могут вызвать осложнения и развитие серьезных инфекци­онных заболеваний, являющихся причиной не только нанесения вреда здоровью пациента, но и смертельного исхода. Летальность от постинъекционных осложнений составляет 3,4 %¹⁰⁹.

К процедурам также относится катетеризация подключичных вен, часто выполняемая послеоперационным и тяжелым больным.

⁰⁷ Там же. С. 519.

¹⁰⁸ Первая доврачебная помощь: Учеб, пособие. С. 25.

⁰⁹ Ивашкевич Г. А., Федущак А. Л. Экспертная оценка постинъекционных осложне­ний // Суд. мед. экспертиза. 1988. № 3. С. 20-22.

638 Часть!!

Нарушение технологии ее выполнения может привести к смерти больного.

Больному К., 58 лет, по жизненным показаниям была выполнена операция на сердце — имплантация митрального клапана (протез МЭДИНШ-29).

На третьи сутки после операции выполнена катетеризация левой подключичной вены. Через трое суток после катетеризации вены появилась боль в области катете­ра, больной начал лихорадить (температура поднималась до 39,5 °С, наблюдались озноб и профузный пот). Проводился поиск очага инфекции, было высказано пред­положение о наличии гнойно-септического осложнения в раннем послеоперацин-ном периоде. Была начата терапия цефалоспоринами — антибиотиками широкого спектра действия — по 8 г в сутки внутривенно в подключичный катетер. На шес­тые сутки после операции наступила внезапная смерть.

На секции — имплантированный протез в митральной позиции без признаков повреждения и параклапанной недостаточности, тромбоз катетера, тромбофлебит подключичной вены, массивное тромбообразование — рыхлый тромб, идущий от канюли катетера до устья легочной артерии (длина 35 см). Непосредственная при­чина смерти — массивная тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Ретроспективный анализ истории болезни показал, что в ней от­сутствуют записи об обработке катетера гепарином, его реимплан-тации через каждые 3-4 часа и повторной обработке гепарином.

Больной погиб вследствие нарушения технологии осуществления процедуры — катетеризация подключичной вены: больному с высо­ким тромбогенным потенциалом был установлен катетер без пред­варительной обработки гепарином с нарушением цикличности ре-имплантации (удаления через каждые 3-4 часа использованного катетера и установки нового катетера с обязательной обработкой гепарином). Были нарушены правила по уходу за подключичным катетером.

Вмешательство — медицинское воздействие, выражающееся в непосредственном проникновении во внутренние органы больного. Наиболее распространенным является хирургическое вмешательст­во, проведение которого, как правило, сопровождается обширным поражением тканей организма. В настоящее время проводится мно­го операций, сопровождающихся минимальным повреждением тка­ней, например коронарная ангиопластика, чрескожная холангиогра-фия (определение места закупорки желчных протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камней из почек). '

Практически любое медицинское мероприятие имеет высокий риск неблагоприятного исхода, если со стороны исполнителей не

Методика поддержания государственного обвинения в суде... 639

будет проявлено максимальное внимание и предельная осторож­ность. Результаты лечения зависят от того, насколько профессио­нально и ответственно был осуществлен весь технологический цикл медицинского мероприятия, включающий в себя стадии:

1. подготовительную — обеспечение необходимыми материаль­ но-техническими условиями и медицинскими средствами медицин­ ского мероприятия, а также проведение соответствующего медицин­ ским правилам обязательного обследования и лечения больного;

1. исполнительскую — непосредственное воздействие на орга­ низм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта;

1. заключительную — закрепление результата выполненного ме­ роприятия и реабилитация больного.