10

«Диспансерная работа во фтизиатрии»

1. Цель деятельности по данному разделу.

Организация постоянного, непрерывного наблюдения за состоящими на учёте туберкулёзными больными и за лицами из групп риска.

2. Список нормативных документов, регламентирующих работу по

данному разделу.

Постановление Правительства РФ от 25.12.2001г. №892;

Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в РФ»;

3. Основное содержание по данной теме.

Одним из важнейших направлений деятельности противотуберкулёзных учреждений является диспансерное наблюдение больных. Формы и методы диспансерной работы изменялись на протяжении многих лет существования противотуберкулёзных учреждений. В основу всех действовавших диспансерных группировок (1938г., 1948г., 1962г., 1973г., 1988г., 1995г.) положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.

В связи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. Нормативно-правовой базой новой системы диспансерного наблюдения и учёта контингентов противотуберкулёзных учреждений стали Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации, постановление Правительства Российской Федерации о реализации этого закона №982 от 25 декабря 2001г., приказ Минздрава России №109 от 2 марта 2003г. На их основании пересмотрены принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений, почти на 1млн. сокращена численность контингентов, состоящих на учёте, и сосредоточено внимание фтизиатров на пациентах, нуждающихся в лечении. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:

• Обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;

• Обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;

• Подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;

• Проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.

Постановлением правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001г. №892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в РФ» определены группы населения, подлежащие обследованию с целью выявления туберкулёза независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

• Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

• Работники родильных домов (отделений);

• Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;

• Лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учёта;

• Лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания.

• ВИЧ-инфицированные;

• Пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;

• Лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

• Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

• Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы;

• Больные сахарным диабетом;

• Лица, получающие кортикостероидную и цитостатическую терапию;

• Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом: - мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

- проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;

* Лица, работающие: - в учреждениях социального обслуживания для

детей и подростков; лечебно-профилактических, санаторно-курорт-

ных, образовательных, оздоровительных и спортивных

учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления

туберкулёза подлежат:

• Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

• Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

• Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Группы диспансерного наблюдения и учёта взрослых

Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.

Группа диспансерного наблюдения 0 (ГДН 0). В эту группу включают лиц, нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН0Б). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 недели и не более 3-х месяцев при тест-терапии. После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями. Лиц, состоящих на учёте в ГДН III, IV, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в ГДН 0. Эти вопросы решаются при обследовании и наблюдении таких больных в той же группе учёта.

Группа диспансерного наблюдения I (ГДН I). В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу I A – с впервые выявленным заболеванием, в IБ – с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: I A (МБТ+), I A (МБТ-), I Б (МБТ+) и I Б (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу I B для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как I A ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелёгочными локализациями – I A ТВЛ. Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 месяцев с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.

Группа диспансерного наблюдения II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ). В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, а основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе II А наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу IIБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены. Хроническое течение активных форм туберкулёза – это длительное (более 2 лет) волнообразное(затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза. Не допускается перевод из ГДН I в ГДН II больных, закончивших курс лечения, без деструктивных изменений и бактериовыделения, для подтверждения стойкости излечения. В этом заключается принципиальное отличие ГДН II новой системы наблюдения от прежней.

Группа диспансерного учёта III (ГДУ III ТОД, ГДУ III ТВЛ). В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II. Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягащающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – 2 года, без остаточных изменений – 1год. В последние годы наблюдают увеличение реактивации туберкулёза у пациентов ГДУ III. Рост числа рецидивов происходит, с одной стороны, из-за неправильной оценки активности процесса (излечения) при переводе в ГДУ III, с другой - из-за действительной реактивации заболевания. В связи с этим целесообразно увеличить сроки наблюдения в ГДУ III до 5 лет.

Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV). В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц, состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят 2 курса химиопрофилактики продолжительностью 3 месяца в течение 1 года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят 2 раза в год. В подгруппе IV Б учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц, имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учёта детей

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учёту диспансера, распределены на 5 основных групп.

Нулевая группа (0). В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и (или) для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтвердить или исключить туберкулёз любой локализации.

Первая группа (I). В группе I наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации. В группе выделяют 2 подгруппы:

• Подгруппу I А. В неё входят больные с распространённым и осложнённым туберкулёзом;

• Подгруппу I Б, включающую больных с малыми и неосложнёнными формами туберкулёза.

Вторая группа (II). В группе II наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации и хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа (III). В группе III учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулёза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

• Подгруппу III A. В неё входят впервые выявленные больные с остаточными изменениями;

• Подгруппу III Б, в которую включают лиц, переведённых из групп I и II, а также подгруппы III А.

Четвёртая группа (IV). В четвёртой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции. В группе выделяют 2 подгруппы:

• Подгруппу IV A. К ней относят лиц, состоящих в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также в контактах с бактериовыделеителями в детских и подростковых учреждениях; детей и подростков, проживающих на территории туберкулёзных учреждений;

• Подгруппу IVБ. В неё входят лица, контактирующие с больными активным туберкулёзом без бактериовыделения; проживающие в семьях животноводов, которые работают на неблагополучных по туберкулёзу фермах, а также в семьях, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа (V). В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулёзных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

• Подгруппу V A, объединяющую больных с генерализованными и распространёнными поражениями;

• Подгруппу V Б, которая включает больных с локальными и ограниченными поражениями;

• Подгруппу V B. В неё входят лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведённые из подгрупп V A, V Б.

Шестая группа (VI). В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском развития локального туберкулёза. Она включает 3 подгруппы:

• Подгруппу VI A, куда входят дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);

• Подгруппу VI Б. В неё включают ранее инфицированных детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин;

• Подгруппу VI B, в которую отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Перечень учётной документации, необходимой при оформлении больного туберкулёзом в ПТД.

Ф №089 Т/У – после установления диагноза активного туберкулёза заполняют экстренное извещение (форма №089/00) и в 3-х дневный срок направляют в ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке

• на диспансерный учёт и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК;

Ф №58/У - заполняют экстренное извещение о бактериовыделении или бактериовыделении

• через некоторое время;

• Ф №30/у – заполняют данные по наблюдению за больным (постановка диагноза, все госпитализации в динамике, смена диагноза). Дубликат предоставляется в оргметодотдел с целью составления регистра на всех больных (компьютеризация);

• Ф №66/у – заполняют все сведения о больных, находящихся в стационаре;

• Ф №106/у – заполняют свидетельство о смерти (заполняет патологоанатом);

• Ф №8/у – регистрация всех случаев туберкулёза и всех больных туберкулёзом на данной территории;

• Ф №33/у – регистрация сведений о больных туберкулёзом, состоящих на учёте в ПТД.