«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор

А.И.Кусельман

________________________

«____» _____________2007г.

Методические рекомендации для студентов 3 курса

педиатрического факультета по теме:

ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Вид занятия: практическое

Продолжительность занятия – 2 часа

Цель занятия:

Освоить функциональные, инструментальные и лабораторные методы исследования органов пищеварения.

Студент должен знать:

Методы функционального, инструментального, лабораторного исследования органов ЖКТ: кислотообразующая функция желудка, внутри желудочная рН-метрия, ЭФГДС, дуоденальное зондирование, биохимические исследования, радиологические и радиоизотопные методы исследования, копрограмму.

Студент должен уметь:

Грамотно интерпретировать полученные результаты всех вышеуказанных методов.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Реогастрография (см. методичку Азизовой Р.Ш.)

2. УЗИ органов брюшной полости.

3. Радиологические методы обследования.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование занимает одно из ведущих мест в диаг­ностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно выполняется как при неотложных состояниях, так и в порядке планового исследования. Показания к рентгенологическому исследованию при неотложных состояниях следую­щие: 1) синдром кишечной непроходимости; 2) клинические проявления «острого живота»; 3) желудочно-кишечные кровотечения.

Показаниями к плановому исследованию являются: 1) подозрение на аномалии развития желудочно-кишечного тракта; 2) боли в животе; 3) син­дром рвоты и срыгиваний; 4) подозрение на опухоли.

Как правило, исследование начинается с обзорной рентгеноскопии орга­нов грудной клетки и живота, а затем больной получает через рот рентгено-контрастные препараты (чаще водную взвесь сульфата бария) и наряду с рент­геноскопией обязательно выполняется рентгенография.

Вначале исследуется пищевод. При этом обращают внимание на прохо­димость бариевой смеси (аномалии развития, стриктуры, ахалазия, сдавлива­ние опухолью), рельеф слизистой оболочки (эзофагит, варикозное расширение вен, изъязвления, дивертикулы), перистальтику, размеры пищевода (короткий пищевод), пищеводно-желудочную недостаточность. Затем определяют форму и положение желудка (пороки развития), его размеры, контуры слизистой оболочки (гастрит, дефект наполнения, истинные и ложные опухоли, чаще полипы), «нишу» (язвенная болезнь, дивертикул), наличие желудочного содер­жимого, перистальтику и скорость эвакуации, состояние привратника (пило-ростеноз), пролапс слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку. После этого тщательно осматривают луковицу двенадцатиперстной кишки (у детей наиболее частая локализация язвенной болезни), оценивают эвакуацию конт­раста (бульбо- и дуоденостаз), рельеф слизистой оболочки (дуоденит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), наличие рефлюксов, форму, ве­личину и положение различных отделов двенадцатиперстной кишки (ранние формы незавершенного поворота кишечника, синдром Лееда, кольцевидная поджелудочная железа, мегадуоденум).

Наряду с обычным исследованием часто используется релаксационная дуоденография. Гипотония достигается использованием метацина, аэрона, пирилена. Гипотоническая дуоденография позволяет с большой достоверностью диагностировать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, отличить ор­ганические стенозы от функциональных стенозов и деформаций, более тща­тельно исследовать рельеф слизистой оболочки, определить величину и форму дуоденального (фатерова) сосочка. Затем исследуют тонкую кишку. Опреде­ляют скорость и форму прохождения контрастной массы, местоположение кишки в брюшной полости, рельеф слизистой оболочки. Исключают анома­лии развития (атрезия, стеноз, дивертикул подвздошной кишки), устанавли­вают уровень кишечной непроходимости, различные формы незавершенного поворота кишечника, энтероколит, целиакию. Особое внимание уделяется ис­следованию терминального отдела подвздошной кишки, состоянию илеоце-кального клапана (баугиниевой заслонки), слепой кишки, червеобразному отростку.

Для исследования толстой кишки применяется ирригография, при кото­рой контрастное вещество вводится ретроградно (per rectum). Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки опреде­лить язвенный колит, болезнь Крона и др. Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография. Контрастные вещества дают через рот (холевид, билитраст) накануне ис­следования (за 12—14 ч) (оральная холецистография) или перед исследова­нием (за 15 — 45 мин) вводят внутривенно билиграфин (внутривенная холангиохолецистография). Производятся рентгенограммы, на которых удает­ся определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дается желчегонный завтрак (раннее использовались яичные желтки, сейчас предпочтительнее дать 20,0 гр сливочного масла на кусочке хлеба, либо холекинетики) и по­вторно выполняются снимки. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря (в норме поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое). Холеци­стография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной си­стемы, дискинетические нарушения — гипо- и гипермоторную дискинезию.

Поджелудочная железа почти недоступна для рентгенологического иссле­дования. Об ее размерах можно косвенно судить по форме и положению двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в ней иногда удается обнаружить уплотнения или кисты.

Радиологическое исследование

В последние годы все большее применение в клинике получают радиоло­гические методы исследования. Короткоживущие изотопы используются и у детей, так как они создают небольшое облучение. С их помощью опреде­ляют эвакуаторную функцию желудка. Этот же метод позволяет выявлять различные рефлюксы.

Более информативно исследование с использованием радиологических фармакологических препаратов (РФП) гепатобилиарной системы: динамиче­ская гепатобили- и холецистография. В этих случаях РФП вводят внутривенно и регистрируют скорость и величину накопления радиоактивности над пе­ченью. Этот метод позволяет определить поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа меченой желчи по протокам до желч­ного пузыря, время поступления в двенадцатиперстную кишку и дальнейший транспорт. По времени накопления РФП в желчном пузыре и его выведения оценивают его функцию. При сцинтиграфии можно определить форму и раз­меры желчного пузыря (до и после желчегонного завтрака или других фарма­кологических проб).

Этот метод наиболее физиологичен, точен и обладает большой информа­тивностью для диагностики поражений печени (гепатиты, цирроз, кисты и опухоли), выявляет холестатические процессы, различные виды дискинетических нарушений, пороки развития желчного пузыря и т. д.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы получило широкое распространение в клинике детского возраста. Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени, о состоянии па­ренхимы печени (устанавливать разрастание соединительной ткани — цирроз печени, наличие кист, опухолей), желчного пузыря (размеры и форму, толщи­ну стенок), определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы. Из­менение анатомических размеров печени, желчного пузыря (толщины его сте­нок), поджелудочной железы способствует диагностике их поражения.

Эндоскопические методы

Эндоскопия различных отделов органов пищеварения (верхних и нижних), а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее инфор­мативными методами для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения. Во время эндоскопии для верификации диагноза производят при­цельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований.

Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия. Для осмотра используются спе­циальные гибкие фиброскопы из волоконной оптики. Показания к эзофагогастродуоденоскопии следующие.

1. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта для установления источника кровотечения и лечения.

2. Подозрение на заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Дисфагия и боли в животе неясного происхождения.

4. Несоответствие клинических, рентгенологических и функциональных показателей при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Динамический контроль за течением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (особенно язвенной болезни, опухолей, эзофагитов, гастритов, дуоденитов, гастродуоденитов).

Выделяются следующие эндоскопические формы поражений желудка и двенадцатиперстной кишки: поверхностные, «гипертрофические», эро­зивные, субатрофические (у детей очень редко наблюдаются истинно атрофические), смешанные формы гастритов и дуоденитов. Эндоскопия по­зволяет также оценить стадийность язвенного поражения («свежая», начало эпителизации, рубцевания при выраженном гастродуодените, выздоровле­ния — отсутствие изменений).

Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта приме­няют ректоромано- и колонофиброскопию. Если при ректороманоскопии удается осмотреть (а при необходимости и сделать прицельную биопсию сли­зистой оболочки) прямую кишку и частично сигмовидную, то при колонофиброскопии проводят осмотр всех отделов толстой кишки, включая илеоцекальный клапан, а у части больных — терминальный отрезок (20 — 25 см) подвздошной кишки. Эти методы применяются для диагностики колитов (особенно неспецифического язвенного, болезни Крона), опухолей (наиболее часто — полипов), реже — для уточнения диагноза аппендицита, недостаточно­сти илеоцекального клапана.

Лапароскопия брюшной полости проводится при подозрении на прикры­тую прободную язву, опухоли желудочно-кишечного тракта, гепатиты (осо­бенно хронические и цирроз печени), холецистит, спаечный процесс брюшной полости, непроходимость, аппендицит, мезоаденит и др.

Для выполнения всех эндоскопических исследований необходима спе­циальная подготовка больного, премедикация, а в большинстве случаев — ане­стезия (у маленьких детей общая — наркоз).

Методы функционального исследования желудка.

Фракционное желудочное зондирование по методу Лепорского – позволяет оценить секреторную деятельность желудка. В качестве «пробного завтрака», вводимого через зонд, дается капустный сок или 7-10% капустный отвар в количестве 50,0-100,0-150,0 в зависимости от возраста ребенка. 7-8 порций желудочного содержимого отсасываются через каждые 15 минут 20 граммовым шприцем. В каждой порции определяют объем желудочного сока в мл.

интервал в мин.	0	15 15	15	15 15 15 15
порции	I	II III	IV	V VI VII VIII
названия порций	тощаковая	базальная секреция	забирается все содержимое	часовое напряжение

Возрастные особенности секреторной деятельности желудка у детей по данным Горьковского нии Педиатрии следующие:

Возраст	Секреция в мл.
	тощаковая	базальная	часовая
8 - 14	20 - 26	23 - 32	65 - 57

1. порция — тощаковая секреция — превышение порции тощаковой секреции является показателем болезни желудка.

2. +III порции — базальная секреция не должна превышать секреции часового напряжения (сумма последних 4-х порций поджелудочного сока). Увеличение базальной секреции желудка часто является симптомом язвенной болезни.

Объем IV порции (или III + IV) при неизменной базальной секреции характеризует состояние эвакуации из желудка. Если она больше 100,0, то это свидетельствует о замедленной эвакуаторной функции желудка, если меньше 50,0 — об ускорении ее.

Общее количество желудочного сока, полученного в течении 1,5—2 часов зондирования, не должно превышать 180,0-200,0.

Кислотообразующая функция желудка определяется уровнем общей кислотности, свободной соляной кислоты, подсчетом абсолютного количества соляной кислоты (дебит HCI), а также исследованием хлоридов желудочного сока.

Кислотность желудочного сока определяется титрованием 0,1 р-ра NaOH и выражается в титрационных единицах. Дебит соляной кислоты изучается по формуле:

Mr HCI= A x B x 36,5 / 1000

Где А – количество желудочного сока в мл в каждой порции;

В – кислотность желудочного сока в титрационных единицах;

36,5 – молекулярный вес HCI

Кислотообразующая функция желудка.

Возраст	Кислотообразующие в титрационных ед. и мг
	Общая HCI			Свободная HCI			Дебит свободной HCI в мг/час
	тоща- ковая	базаль-ная	часо- вая	тоща- ковая	базаль-ная	часо- вая	тоща- ковая	базаль-ная	часо- вая
8 – 14 лет	27 - 44	30 - 40	44-76	13 - 18	14 - 23	27-58	5,8-6,5	6,3-24,1	30-94