Уход за тяжелыми и агонирующими больными. Терминальные состояния. Техника сердечно-легочной реанимации на фантоме.

Уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («постельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику пролежней, обра­ботку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др. Агонирующего больного (греч. agonia - борьба, предсмерт­ный период) необходимо отгородить от других пациентов ширмой, организовать около него индивидуальный сестринский пост.

Общие правила ухода за тяжёлыми больными

Большое значение в уходе за тяжёлыми больными имеют приго­товление постели и контроль за состоянием постельного белья. Матрасы тяжёлых больных, страдающих недержанием кала и мочи, обшивают медицинской клеёнкой. Простыню следует тщательно расправлять, а её края подворачивать под матрас. Складки на про­стыне причиняют больному неудобство и могут вызвать развитие пролежней.

При появлении пролежней возможно присоединение вторичной гнойной или гнилостной инфекции. Профилактика пролежней сво­дится к постоянному контролированию состояния постели, постельного и нательного белья тяжёлого больного - своевременному ус­транению неровностей, разглаживанию складок. Для профилактики пролежней применяют специальные подкладные резиновые круги, которые помешают под области тела, подвергающиеся длительному сдавлению (например, под крестец). Круг должен быть надут не очень туго, чтобы он мог изменять свою форму при движении больного. Необходимо систематически изменять положение больного, поворачивая его в постели 8-10 раз в сутки.

• При первой стадии пролежней (появление участков красного и синюшно-красного цвета без четко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из растворов: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кис­лоты, 5-10% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раство­ром бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора этило­вого спирта пополам с водой.

• При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необхо­димо смазывать 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зе­лёного или 5-10% раствором калия перманганата, поражённую кожу вокруг пузырьков - обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

• Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья ста­дия пролежней), необходимо накладывать на пораженную область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульсией и др.

• При четвертой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клет­чатки и других мягких тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану промывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверхность про­лежней покрывают асептической повязкой.

Смену постельного и нательного белья нужно проводить как минимум 1 раз в 10 дней, а при необходимости значительно чаще. Если больной страдает недержанием мочи, следует менять бельё после каждого мочеиспускания (и намокания белья). Если больные совершают физиологические отправления лёжа, им необходимо подавать подкладное судно, «утку». После освобождения судна или «утки» их необходимо тщательно промывать горячей водой и дезин-фицировать 1-2% раствором хлорной извести или 3% раство­ром хлорамина Б.

При тяжёлом состоянии больного показано обтирание кожных покровов одним из антисептических средств: 10% раствором кам­форы, 1% спиртовым растровом салициловой кислоты, смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой и др. Перед обтирани­ем необходимо подложить под больного клеёнку. Обтирание следу­ет проводить губкой, смоченной антисептическим раствором, к определённой последовательности: шея, грудь, руки, живот, спины и ноги. При обтирании спины следует поворачивать больного поочередно на правый и левый бок. Кожные покровы половых органов и промежности больного необходимо обмывать ежедневно теплой водой или слабым раствором калия перманганата, используя ватные тампоны.

Не реже 1 раза в неделю следует коротко стричь больному ног­ти, удаляя скопившуюся под ними грязь. Уход за глазами осуще­ствляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и веки. С помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, сначала следует размягчить, а затем удалить образовав­шиеся корочки. После этого конъюнктиву глаз промывают кипячё­ной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Полость рта тяжелобольным промывают с помощью шприца Жане или ре­зинового баллончика (груши) 0,5% раствором натрия гидрокарбо­ната, изотоническим раствором натрия хлорида или слабым раство­ром калия перманганата. Чтобы жидкость не попадала в дыхательные пути, больному при этой процедуре придают полусидячее положе­ние с наклонённой вперёд головой или, если больной лежит, пово­рачивают его голову набок. Для лучшего оттока жидкости шпате­лем оттягивают слегка в сторону угол рта.

Терминальные состояния

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят об­щее название - терминальные (лат. terminalis - конечный). Про­цесс умирания включает в себя несколько стадий:

1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии внутренних органов и характеризуется по­степенным угнетением сознания, расстройством дыхания и крово­обращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковременное прекращение дыхания), длящейся от 5-10 с до 3-4 мин.

2. Агональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания, предшествующий наступлению клиничес­кой смерти, продолжи-тельностью от нескольких секунд до несколь­ких минут. Во время агонии про-исходит возбуждение центров про­долговатого мозга. Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда лаже возможно непродолжительное вос-становле­ние сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение дыхания, утрата сознания. Одним из клинических при­знаков агонии выступает так называемое атональное дыхание, про­являющееся редкими ко-роткими глубокими судорожными дыхатель­ными движениями. Исчезает боле-вая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки, происхо-дят непроизвольное моче­спускание и дефекация, снижается температура тела.

3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти - обрати­мый этап умирания со средней продолжительностью 5-6 мин. У боль­ного в состоянии клинической смерти отсутствуют видимые призна­ки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё продолжаются обменные процессы в тканях. При клиничес­кой смерти сохраняется возможность эффективного проведения реа­нимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

Признаки клинической смерти следующие:

1. Отсутствие сознания; потеря сознания обычно происходит через 10-15 с после остановки кровообращения.

2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок остаётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утратой реакции на свет начинается через 40-60 с после остановки кровообраще­ния, максимальное расширение - через 90-100 с.

4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: уре­жение ЧДД до 5-8 в минуту.

5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.

6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.

Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедлен­но в том помещении, где наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жёсткую по­верхность (на пол).

Техника первой доврачебной помощи

К реанимационным мероприятиям при оказании первой довра­чебной помощи относят следующие.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей:

• устранение западения языка;

• запрокидывание головы больного назад с максимальным выдви­жением нижней челюсти вперёд;

• трахеотомия (трахея + греч. tome - разрез, рассечение) - вскры­тие трахеи с введением в её просвет специальной трубки (хирур­гическая операция); в рамках реанимационных мероприятий её выполняют при попадании в гортань инородного тела, а также при резком отёке гортани - отеке Квинке

(чаще имеющем ал­лергическую природу).

Рис. 12.1. Запрокидывание голо­вы реанимируемого больного.

Чтобы запрокинуть голову больного, ладонь одной руки нужно подложить под его шею и охватить её снизу пальцами, другую - по­ложить на лоб больного. Мягким, нерезким движением (без усилий) первой руки кверху, а второй кни­зу осуществляют запрокидывание головы (рис. 12.1).

Запрокидывание головы противопоказа­но при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

Чтобы проверить проходимость наружных дыхательных путей, необходимо повернуть голову больного набок, раскрыть его рот и фиксировать челюсти в таком состоянии двумя пальцами левой руки. Обернув два-три пальца правой руки платком или марлей, вводят их в рот больного. Круговым движением быстро проверяют по­лость рта, зубы (возможно наличие съёмных протезов) и при нали­чии во рту жидкости, слизи, протезов, каких-либо плотных эле­ментов вынимают их изо рта загребающим движением пальцев.

Для выведения вперёд нижней челюсти медицинскому работни­ку нужно расположиться за головой пациента (у теменной части головы). Двумя руками охватывают голову больного следующим образом: ладонями прижимают уши, концевыми фалангами II-V пальцев рук фиксируют нижнюю челюсть за её углы; большие пальцы при этом должны находиться в положении упора у подбородка. Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокидывают больному голову кзади и, удерживая её в этом положении, движени­ем пальцев вперёд (от себя) и вверх выдвигают нижнюю челюсть (рис. 12.2).

д

д

Рис. 12.2. Методы раскрытия рта: а – передним захватом, б – боковым

захватом, в, г, д – захватом ветвей нижней челюсти.