2. Классификация кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диагностика, врачебные мероприятия.

Этиология

Язвенной природы:

язвенная болезнь желудка;

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Неязвенной природы:

синдром Маллори-Вейсса;

варикозное расширение вен пищевода и желудка;

острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

Особенности источника язвенного кровотечения

Язва желудка [по Джонсону (Johnson)]:

медиогастральная (тело желудка);

сочетанная с дуоденальной язвой;

препилорическая или пилорического канала.

Язва двенадцатиперстной кишки.

Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).

Рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери

Лёгкая.

Средняя.

Тяжёлая.

Характеристика источника кровотечения по данным эндоскопии и эхосонографии

Продолжающееся.

Остановившееся:

высокая угроза рецидива;

низкая угроза рецидива.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) являются тяжелым и опасным осложнением многих заболеваний. Они требуют оказания экстренной и высококвалифицированной лечебной помощи, а в ряде случаев и сложного опера¬тивного вмешательства.

Диагностика заболевания, осложнившегося кровотечением, во многих случаях затруднительна, а в вопросах хирургической тактики и до настоящего времени еще существуют разногласия. Летальность при ОЖКК остается высокой. Даже в последние годы при острых язвенных кровотечениях летальность остается вы¬ше 10 %. Результаты лечения кровотечений неязвенного происхождения еще хуже: при кровотечении из варикозных вен пищевода у больных циррозом печени ле¬тальность составляет 45—50%, при злокачественных новообразованиях—26— 30 %, при геморрагических диатезах—8—10 %.

Приведенные в этой главе данные, основаны на анализе работы специализи¬рованного отделения ХНИИОНХ, являющегося центром по лечению ОЖКК и располагающего опытом лечения более 5000 больных.

Этиология и классификация ОЖКК. Симптомокомплекс ОЖКК может раз¬виться при многих заболеваниях, которые по этиологии и патогенезу значительно отличаются друг от друга.

Наиболее частой причиной ОЖКК является язвенная болезнь желудка и две-надцатиперстной кишки — от 55 до 85 % всех случаев ОЖКК (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1977; Д. П. Чухриенко и соавт., 1980; В. Т. Зайцев и соавт., 1984; В. Д. Братусь и соавт., 1984; К. Оа]'о и соавт., 1980, и др.). Варикозное расши¬рение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5—18 % случаев (В. Д. Братусь, 1971; В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеварительного ка¬нала составляют 8—10 % (Ю. Л. Мартынов, 1964; Э. В. Луцевич, 1967;

В. И. Стручков и соавт., 1977, и др.). Кровотечения при синдроме Маллори— Вейсса встречаются реже. Мы наблюдали этот синдром в 2,5—7,5 % всех случаев ОЖКК. Эрозивные поражения слизистой оболочки верхних отделов пищевари¬тельного канала, согласно данным Ф. И. Комарова (1971), К. И. Широковой и соавторов (1971) и других исследователей, встречаются в 5,2—25 % случаев. По нашим данным, кровотечения, связанные о эрозиями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, составляют 9—16 % всех случаев ОЖКК. Многие другие заболевания, которые могут стать причиной ОЖКК, встречаются редко.

Большинство классификаций построены на основе группирования сходных за¬болеваний, осложняющихся ОЖКК.

Классификация В. И. Стручкова и Э. В. Луцевич (1961) предусматривает деление всех кровотечений из пищеварительного канала на 4 группы: 1) крово¬течения язвенной этиологии; 2) кровотечения неязвенной этиологии; 3) ложные желудочно-кишечные кровотечения (проглоченная кровь); 4) кровотечения невы¬ясненной этиологии.

А. А. Шалимов и В. Ф. Саенко (1972) делят больных с желудочно-кишечными кровотечениями по причинам возникновения последних на две большие группы:

1-я группа—больные с патологическими процессами в желудке и двенадцати¬перстной кишке (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, поли-поз желудка, распад раковой опухоли желудка, кровотечения из ущемленного участка желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, из со¬судов желудка и пищевода при проглатывании инородных тел, а также при синд¬роме Маллори—Вейсса, наконец, из расширенных вен пищевода и кардии, возни¬кающих на фоне портальной гипертензии); 2-я группа—больные с гипертониче¬ской болезнью, врожденными и приобретенными геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнями Верльгофа, Шейнлейна—Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, повышенной проницаемостью капилляров и другими редко встречаю¬щимися заболеваниями.

В. Д. Братусь (1980) предлагает для практических целей следующую клас¬сификацию.

I. Кровотечения, связанные с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: 1) при язвенной болезни; 2) неязвенного генеза—при опухолях желудка; геморрагическом эрозивном гастрите; грыжах пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулах пищевода и двенадцатиперстной кишки; туберкулезном поражении желудка; синдроме Маллори—Вейсса.

II. Кровотечения, вызванные нежелудочными заболеваниями—при порталь¬ной гипертензии на почве цирроза печени и внепеченочной блокады; геморрагиче¬ских диатезах; атеросклерозе и гипертонической болезни; гемофилии, аневризме или механическом повреждении грудной части аорты и сосудов желудка.

Классификации А. А. Шалимова и В. Д. Братуся преследуют главную цель— способствовать патогенетической терапии больных с ОЖКК.

Задача врача в том и состоит, чтобы в каждом конкретном случае распознать причину кровотечения и назначить соответствующее лечение, тем более, что в на¬стоящее время в связи с широким внедрением фиброгастродуоденоскопов и дру¬гой волоконной оптики, имеющей высокую разрешающую способность, при нали¬чии современной рентгенологической аппаратуры диагностические возможности значительно возросли.

Неоднородность состава больных с самыми различными заболеваниями явля¬ется основной причиной несопоставимости результатов, представленных в ряде работ, посвященных лечению ОЖКК.

Если выяснение конкретного заболевания, ставшего причиной ОЖКК, необхо¬димо для назначения патогенетической терапии, то уточнение степени тяжести

ОЖКК требуется для определения объема общей для больных всех групп инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемии.

Большинство авторов делят ОЖКК по тяжести кровопотери на три степени:

I — легкая или умеренная кровопотеря (до 20 % ОЦК, то есть в среднем до 1000 мл); II —кровопотеря средней степени тяжести (20—30% ОЦК, или 1000— 1500 мл); III—тяжелая кровопотеря (свыше 30% ОЦК, или свыше 1500 мл).

Встречаются, кроме того, сверхтяжелые (сверхострые), так называемые профузные кровотечения, сопровождающиеся потерей до 50 % ОЦК и непосредст¬венно угрожающие жизни.

По выраженности клинических симптомов легкой кровопотере соответствуют кровотечения, характеризующиеся однократной рвотой или черным стулом. Крово¬течение не очень отражается на общем состоянии больного. Пульс не чаще 100 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Относительно устойчивое АД. Количе¬ство эритроцитов выше 3,6 х 1012/л, НЬ больше 100 г/л, Нt выше 0,3.

При средней степени тяжести клиническая картина кровотечения характери¬зуется обильной кровавой рвотой или меленой. Кровотечение вызывает резкие расстройства гемодинамики, сопровождается обмороком, резкой бледностью кожи. Пульс слабый, более 100 в 1 мин, АД не превышает 12 кПа (90 мм рт. ст.). Часто у этих больных наблюдается повторная рвота или кровавый стул, что еще больше усиливает клинические проявления кровотечения. Количество эритроцитов (2,5— 3,5) .Ю12/;], НЬ 80—100 г/л, №—0,25—0,3.

Тяжелая кровопотеря клинически характеризуется ойильной повторяющейся рвотой и меленой, крайним обескровливанием, коллапсом, резкой бледностью кожи и видимых слизистых оболочек. Пульс едва прощупывается, АД неустойчивое, систолическое давление ниже 10,7 кПа (80 мм рт. ст.). Количество эритроцитов меньше 2,5•1012/л, НЬ ниже 80 г/л, Н1 ниже 0,25.

Однако по содержанию эритроцитов и гемоглобина, так же как и по клини¬ческим признакам (АД, пульс, состояние больного), объем кровопотери можно определить лишь приблизительно. Следует учитывать, что эти показатели сра¬зу же после кровотечения изменяются мало.

По частоте различают однократные, рецидивные и часто рецидивирующие кровотечения. Независимо от того, какой тяжести было кровотечение, повторение его всегда является отягощающим обстоятельством. Повторные кровотечения ведут к нарастанию гиповолемии, и тяжесть их увеличивается в соответствии с обильностью и частотой рецидивов. Коллапс, возникающий как следствие пов¬торных кровотечений, отличается особенно тяжелым характером. Повторные кро¬вотечения побуждают врача к хирургическому лечению.

Организационные вопросы. Каждый больной с ОЖКК подлежит госпитализа¬ции в хирургический стационар, независимо от степени кровопотеря и вызвавшей ее причины. В разгар ОЖКК допустима эвакуация больного только на небольшое расстояние в пределах района или города. Если участковая больница находится на большом расстоянии от районной и из связывают плохие дороги, то транспор¬тировка представляет большую опасность. В таком случае лучше доставить в участковую больницу хирурга и все необходимые средства для лечения и опе¬рации.

Санитарная обработка больного в приемном отделении стационара должна быть щадящей. Опасно помещать больного в ванну. При продолжающемся крово¬течении и угрозе для жизни необходимо больного сразу доставить из приемного отделения в палату (отделение) интенсивной терапии или даже в операционную,

Помощь больному с ОЖКК должна оказываться, особенно в крупных городах, в специализированных отделениях. Такие отделения могут быть организованы при крупных областных и городских многопрофильных больницах скорой меди¬цинской помощи, имеющих свои эндоскопические кабинеты или отделения. В них должны быть оборудованы палаты и посты интенсивной терапии. Только в таком стационаре (в палате или отделении интенсивной терапии) могут быть осущест¬влены наиболее эффективные мероприятия по борьбе с кровопотерей. Тем более, что в каждом случае невозможно предсказать успех консервативных мероприя¬тий и могут возникнуть жизненные показания для экстренного оперативного вме-шательства.

Клиническая картина и дифференциальный диагноз. Установлению диагноза во многом способствует подробно собранный анамнез. При этом нередко удается выяснить, что больной уже длительное время страдает язвенной болезнью.

У больных раком желудка обычно отмечают снижение аппетита, нарастающее похудание, различные нарушения деятельности органов пищеварения, слабость, быструю утомляемость.

Больные с кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии при расспро¬се могут указать на злоупотребление алкоголем или перенесенные инфекционные заболевания (вирусный гепатит и Др.), вынужденное соблюдение диеты либо непосредственно на имеющийся у них цирроз печени.

При синдроме Маллори—Вейсса, напротив, определенный анамнез обычно отсутствует (А. С. Емельянов и соавт., 1983, и др.). Вместе с тем больные могут отметить, что кровотечение появилось после длительной рвоты обычным желудоч¬ным содержимым и сообщить предполагаемую причину возникновения рвоты.

При эрозивных гастритах у ряда больных отдаленного анамнеза также может не быть, другие указывают на системные заболевания, прием гормональных пре¬паратов и т. п.

Поэтому при опросе каждого больного необходимо установить наличие или отсутствие болезней печени, системы крови, сердечно-сосудистой системы, склон¬ности к легкому образованию поверхностных гематом (синяков) при малейшей травме. Следует уточнить, какие лекарственные препараты вызывают кровотечение (кортикостероиды, антикоагулянты, салицилаты и др.), и обратить внимание на другие факторы, предрасполагающие к кровотечению: прием алкоголя, грубой и острой пищи, психическое потрясение, физическое напряжение н др.

Однако у некоторых больных анамнез может оказаться очень скудным, а ОЖКК является первым объективным признаком заболевания.

Важное значение имеют такие признаки, как “очень темный”, “почти темный” стул, периодически возникающая рвота жидкостью типа кофейной гущи. Следует при этом исключить заглатывание крови вследствие легочного или носо¬вого кровотечения, а также прием каких-либо препаратов или пищи, меняющих окраску стула (викалин, черная смородина, красное вино, кровяная колбаса и т. д.).

В клинической картине ОЖКК различают 2 периода: скрытый и период внеш¬них проявлений кровотечения.

Скрытый период соответствует начальным проявлениям ОЖКК и характери¬зуется общими признаками кровопотери: слабость, холодный пот, обморочное состояние. Эти симптомы являются проявлением гипоксии головного мозга и гиповолемии. Степень их выраженности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния, возраста больного, индивидуальных особенностей организма.

Начавшееся кровотечение проявляется снижением АД, тахикардией, уменьшением наполнения пульса. Однако эти признаки не в полной мере характеризуют степень кровотечения, так как во многом зависят от устойчивости организма к кровопотере. Скрытый период, весьма короткий при массивных ОЖКК, при умеренном темпе кровотечения обычно бывает продолжительным.

К внешним признакам кровотечения относятся кровавая рвота и черный стул — мелена.

Характер рвотных масс и стула имеет определенное дифференциально-диагно¬стическое значение, так как они позволяют в некоторой мере судить о локализа¬ции источника кровотечения и его интенсивности. Так, рвота малоизмененной кровью возникает при обильном кровотечении из сосудов желудка (язва, опу¬холь, геморрагический гастрит, синдром Маллори—Вейсса). Рвота жидкостью типа кофейной гущи чаще бывает при острых кровотечениях из язв двенадцати¬перстной кишки и забрасывании небольших количеств крови в просвет желудка, а также при желудочных кровотечениях (под воздействием соляной кислоты образуется солянокислый гематин, имеющий характерный вид кофейной гущи). При рвоте (срыгивании) полным ртом темной кровью со сгустками можно за¬подозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардии в результате портальной гипертензии.

Если кровавая рвота, особенно при кровотечении из двенадцатиперстной киш¬ки, может и не наблюдаться, то мелена является постоянным спутником всех острых желудочных и кишечных кровотечений (попадая в кишечник, кровь раз¬лагается и при этом образуется сернистое железо черного цвета). Стул при этом может иметь различную окраску. Дегтеобразный стул свидетельствует о длитель¬ном пребывании в высоких отделах кишечника значительных количеств крови. Темно-вишневая окраска стула бывает при быстром пассаже по кишечнику, вслед¬ствие чего кровь не успевает разложиться и приобрести черный цвет. Такая окраска может также быть признаком кровотечения из нижних отделов кишеч¬ника. Появление черного оформленного кала на фоне клинических признаков остановки массивного кровотечения может свидетельствовать о выхождении “старой” крови. Вслед за этим, как правило, появляется оформленный кал обыч¬ного цвета. Кал малиновой окраски с большим количеством слизи может свиде¬тельствовать о геморрагическом язвенном колите. Наличие на оформленном кале мазков алой крови, появление ее вслед за началом дефекации свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов толстой кишки (при геморрое и трещине прямой кишки). При кровоточащих опухолях или полипах этих отделов толстой кишки в кале может также находиться малоизмененная кровь. С целью определе¬ния окраски и характера каловых масс обязательно проводят пальцевое иссле¬дование прямой кишки и осматривают испражнения больного. Следует, однако, помнить, что в первые часы от начала кровотечения (при раннем поступлении больного) кал в ампуле прямой кишки может иметь нормальную окраску.

При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожи и слизис¬тых оболочек губ; при тяжелых кровопотерях — бледно-цианотичный оттенок слизистых оболочек и ногтевых пластинок. У больных циррозом печени нередко бывает особый цвет кожи — бледно-серый с желтушным оттенком. В ряде случаев можно заметить сосудистые “звездочки” на коже лица у верхних отделов плече¬вого пояса. Эти признаки, наряду с увеличенной плотной печенью, увеличенной селезенкой, иногда асцитом, также свидетельствуют о циррозе печени и синдроме портальной гипертензии как причине острого кровотечения. У больных циррозом печени почти всегда отсутствует волосистость живота (симптом Клекнера — “голый живот”); язык гиперемирован, сосочки сглажены.

Телеангиэктазии на слизистых оболочках туб, языке, коже рук могут указы¬вать на болезнь Рандю—Ослера, а крупные подкожные кровоизлияния, наряду с тромбоцитопенией,— на болезнь Верльгофа.

У больных с продолжительной невосполненной кровопотерей отмечается восковидный оттенок кожи конечностей, нередко у них развиваются безбелковые отеки. При надавливании пальцем на коже конечности образуется медленно исчезающее белое пятно (признак Бурштейна).

Внешний вид и поведение больного, как и другие объективные данные, во мно¬гом зависят от степени кровопотери, времени, прошедшем от начала кровотече¬ния, а также от того, остановилось кровотечение к моменту осмотра или еще продолжается.

При продолжающемся массивном кровотечении поведение больных, как прави¬ло, беспокойное. Они возбуждены, испуганы, непрерывно меняют положение тела, рук, ног, зевают, учащенно дышат, отмечают слабость, удушье, жажду, не могут согреться. Кожа бледная, покрыта холодным потом, конечности холодные, иногда можно отметить цианоз губ, акроцианоз. Пульс слабого наполнения или ните¬видный, 100—110 в 1 мин. АД снижено до 12—10,7 кПа (90—80 мм рт. ст.) и больше. При весьма тяжелом кровотечении больные теряют сознание, развивает¬ся коллапс.

При остановившемся кровотечении, даже после тяжелой степени кровопотери, поведение больных спокойное, отмечаются адинамия, угнетение психического со¬стояния. Пульс учащен, однако редко превышает 100—110 в 1 мин. АД стабили¬зируется на уровнях выше 12 кПа (90 мм рт. ст.). По мере восполнения крово¬потери пульс и АД постепенно приходят к норме. Массивные ОЖКК вызывают жажду, язык у таких больных сухой, покрыт серым или серовато-коричневым налетом.

Осмотр живота, как правило, не дает каких-либо данных, характерных для кровотечения. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный. У не¬которых больных можно заметить пигментацию кожи в надчревной области вслед¬ствие длительного применения грелки при упорном болевом синдроме (часто при пенетрирующих язвах). При портальной гипертензии как причине кровотечения живот иногда распластан, расширены подкожные вены передней брюшной стенки. При пальпации живот у больных с ОЖКК, как правило, мягкий. При гастродуо-денальных язвах может быть умеренное напряжение мышц в надчревной области, здесь же определяется болезненность при пальпации либо только при перкуссии брюшной стенки (симптом Менделя). Допустимы лишь поверхностная пальпация и легкая перкуссия. Подавляющее большинство больных язвенной болезнью же¬лудка и двенадцатиперстной кишки отмечают уменьшение боли после начавшегося кровотечения (синдром Бергмана).

При аускультации важным симптомом является усиление кишечных шумов, что может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении (симптом Тейло¬ра). Усиленная перистальтика при этом возникает в ответ на попадающую в про¬свет кишечника свежую кровь.

В последнее время среди больных с ОЖКК увеличилось число лиц пожилого возраста. Кровотечения у больных старше 60 лет бывают обильными вследствие атеросклеротических изменений сосудов, что затрудняет остановку его с помощью гемостатической терапии. Причинами профузных кровотечений у пожилых людей

часто являются каллезные язвы малой кривизны желудка и кардии. У лиц старше 60 лет наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы, нарушения функ¬ции печени и почек, что снижает их толерантность к кровопотере и требует самых активных мер для остановки кровотечения и раннего оперативного лечения.

Необходимо помнить о возможности сочетания острого язвенного кровотече¬ния и перфорации язвы. Клиническая картина перфорации на фоне желудочно-кишечного кровотечения, как правило, атипична. Такие характерные симптомы перфорации, как “кинжальная” боль, “доскообразное” напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга, могут отсутствовать. Нарастание боли в животе, даже небольшое напряжение мышц, болезненность при поверхностной пальпации, отсутствие печеночной тупости при перкуссии являются ранними симптомами перфорации на фоне кровотечения. Обязательной является обзорная рентгенография брюшной полости (наличие свободного газа).

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с ОЖКК. При поступлении больного с ОЖКК в хирургический стационар прежде всего не¬обходимо определить объем кровопотери. Группу крови и резус-принадлежность определяют на пропускнике. Кроме того, сразу после поступления или же в 1-е сут¬ки выполняют: 1) клинический анализ крови с определением содержания тромбо¬цитов; 2) клинический анализ мочи; 3) коагулограмму; 4) биохлмические иссле¬дования сыворотки крови (содержание общего белка и его фракций, глюкозы, билирубина, амилазы и мочевины); 5) исследование содержания калия и натрия в крови, КОС; 6) ЭКГ.

Наиболее доступными лабораторными исследованиями, на основании которых устанавливают степень кровопотери (ДЦК), являются определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, удельного веса и вязкости крови боль¬ного. Желательно при этом по возможности учитывать сроки наступления, тече¬ния и завершения гидремической реакции (появляется через 1—1,5 ч от начала кровотечения; объем плазмы крови после прекращения кровотечения восстанав¬ливается к исходу 1—2-х суток). При повтором определении ДЦК, кроме того, следует учитывать объем уже проведенной инфузионно-трансфузионной терапии, начало и время окончания повторных кровотечений.

Определение степени кровопотери по относительной плотности крови (Г. А. Ба¬рашков, 1953; П. Казаль, 1962). Величину кровопотери рассчитывают косвенным методом с использованием показателей относительной плотности крови, гемогло¬бина и гематокрита (табл. 7).

Суть метода — сравнение относительной плотности плавающей капли крови и серии стандартных растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,030 до 1,060, которые готовят заранее из исходного раствора с относительной плотностью 1,1 (159 г химически чистой меди сульфата на 1 л дистиллированной воды). Для получения рабочих растворов с относительной плотностью 1,030, 1,031, 1,032 и т. д. доводят дистиллированной водой до 100 мл соответственно 29, 30, 31 мл и т. д. основного раствора. Каплю гепаринизированной крови осторожно опускают с высоты 2 см от поверхности раствора; если она всплывает, следую¬щую каплю опускают в соседний раствор с меньшей относительной плотностью (если тонет—с большей); если капля плавает в середине раствора в течение 4— 6 с, то ее относительная плотность соответствует относительной плотности дан¬ного раствора.

Определение ДЦК по гематокриту и вязкости крови. М. И. Боровский и В. С. Жукова (1968, 1969) доказали, что наиболее близко соответствуют истин¬ной кровопотере изменения показателей гематокрита и вязкости крови. Расчет производится по соответствующим формулам:

ДЦК y мужчин - 1000 Vо + 0,6 Htо - 6700;

ДЦК y женщин - 1000 Vо + 0,6 Htо - 6060,

где Vo — вязкость крови обследуемого; Htо — гематокрит обследуемого.

Существуют методы определения ОЦК (более точные) с помощью красителей конго красного, синего Эванса Т ==1824, декстрана, радиоактивных хрома и фос¬фора, меченого альбумина и др.

Эндоскопия в настоящее время является наиболее эффективным и достовер¬ным методом диагностики, позволяющим в 93—95 % случаев установить причину желудочно-кишечного кровотечения.

Перед исследованием больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора проме-дола, а также 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, а за 2—3 мин до его начала корень языка, зев и глотку орошают 1—2 % раствором дикаина (1— 1,5 мл). Пожилым и резко ослабленным больным вводят кордиамин, кофеин-бензоат натрия или другое стимулирующее вещество. Эндоскопическое исследова¬ние можно выполнить даже у крайне тяжелых больных при продолжающемся кровотечении, в состоянии коллапса. В таких случаях исследование производят в палате либо в операционной под прикрытием массивного переливания крови и других необходимых реанимационных мероприятий.

Положение больного на левом боку. В некоторых случаях, особенно когда исследование выполняют в палате тяжелобольному, эндоскоп вводят в положении больного на спине с чуть запрокинутой головой. После проведения дистального конца эндоскопа через первое физиологическое сужение пищевода (примерно на расстоянии 20 см от резцов) между зубами вставляют специальный пластмас¬совый расширитель, который предварительно надевают на гибкую часть эндо¬скопа. Затем инструмент продвигают дальше по пищеводу в желудок. Полость желудка должна быть расширена вводимым по соответствующему каналу эндо¬скопа воздухом. При этом стенки органа растягиваются, становятся доступными для осмотра. Детальное исследование начинают со стенок и просвета двенадца¬типерстной кишки. Затем, по мере медленного извлечения эндоскопа, тщательно изучают все отделы желудка и, наконец, стенки всех отделов пищевода. При не¬обходимости производят прицельную биопсию с помощью гибких биопсийных щипцов. Биопсию выполняют обычно в 3—4 участках.

Мы пользовались современными фиброэзофагогастроинтестиноскопами с тор¬цевой оптикой японской фирмы “Олимпус”. Необходимо подчеркнуть, что эндо¬скопическая диагностика на высоте кровотечения представляет значительные трудности, в сравнении с плановым исследованием, и требует определенных навыков.

Если осмотр стенок желудка и двенадцатиперстной кишки затруднен из-за наличия в их просвете крови или другого содержимого, то можно промыть же¬лудок холодной водой через биопсийный канал фивроскопа. Следует прицельно промыть и место кровотечения. Эта процедура в определенной степени является лечебной, учитывая гемостатическое действие местной гипотермии. Чаще наличие в желудке сравнительно небольшого количества крови со сгустками не мешает тщательному осмотру стенок его. Тем не менее в отдельных случаях приходится прекращать исследование, извлекать эндоскоп и промывать желудок, после чего вновь продолжать эндоскопию. Промывать желудок следует также в случаях профузного кровотечения, если обильная кровавая рвота часто повторяется и в желудке может содержаться большое количество крови.

В клинике ХНИИОНХ произведено более 3500 эндоскопий верхних отделов пищеварительного канала у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Каких-либо осложнений, усугубляющих состояние больного в результате эндо¬скопии, мы не наблюдали, хотя у 53,7 % из них кровопотеря составляла свы¬ше 1 л, а у 29 % была кровопотеря III степени.

Основная цель эндоскопии — выявить источник и определить, продолжается ли кровотечение и какова его интенсивность, чтобы решить вопрос о выборе ле¬чебной тактики.

Мы выделяем исследования экстренные, выполняемые в первые 6 ч после поступления в стационар (нередко таких больных из санпропускника доставляют непосредственно в эндоскопическое отделение), отсроченные—в первые 3 сут и плановые — через 3 сут.

В течение 1-х суток произведено 44 % эндоскопий, в последующие 2 сут— 25%, позже—31 %. Таким образом, неотложная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях в первые 3 сут нами выполнена у 69 % больных. В по¬следнее время экстренную и раннюю эндоскопию производят практически всем больным с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного канала.

Рентгенологическое исследование остается одним из ведущих методов диагно¬стики источников желудочно-кишечного кровотечения. Рекомендуется раннее ис¬следование спустя 2—3 сут после выведения больного из коллапса, прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей. Исследование необходимо проводить в присутствии хирурга, который следит за общим состоянием больного, показателями АД и пульса. Используют специальную и щадящую методики (М. М. Сальман, 1963; М. К. Щербатенко, 1967).

Начинать исследование рекомендуется с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении больного. Попытки про¬вести исследование в вертикальном положении часто вызывают обморочное со¬стояние. Жидкая бариевая взвесь дается небольшими глотками, пальпация живота должна быть очень осторожной. Достоверность рентгенологического исследования при желудочно-кишечных кровотечениях колеблется в пределах 60—75 %.

Спленопортография и спленоманометрия. Эти методы применяют при подозре¬нии на кровотечение из расширенных в результате портальной гипертензии вен пищевода и желудка. Исследование проводят по общепринятой методике. Оно может быть осуществлено даже с помощью обычного рентгеновского аппарата. После пункции селезенки, пользуясь аппаратом Вальдмана, выполняют маномет-рию (в норме давление составляет 10,7—18,7 кПа, или 80—140 мм рт. ст.). Затем, строго соблюдая правила асептики, вводят контрастное вещество в выполняют серию снимков. При наличии сериографа снимки выполняют с интервалом 1, 2, 3, 4, 5 с. При циррозе печени селезеночная вена резко расширена, изогнута, рас¬полагается более вертикально. Внутрипеченочные ветви воротной вены почти не контрастируются, видны коллатерали. При тромбозе контрастное вещество запол¬няет воротную или селезеночную вену только до места препятствия, хорошо контрастируются коллатерали.

Однако к этому виду исследования следует прибегать только в самых слож¬ных диагностических случаях. Предпочтение отдают субоперационной спленопортографии, которую выполняют для уточнения характера (уровня) блока. Сплено-манометрию также лучше проводить во время операции.

Селективная ангиография. При продолжающемся активном кровотечении иног¬да удается выявить экстравазаты. При замедленном темпе кровотечения, капил¬лярном и остановившемся кровотечении метод не эффективен.

Формулирование клинического диагноза и унификация записей в истории бо¬лезни при поступлении больного с ОЖКК. Обследование больного с клиникой ОЖКК, выявление источника кровотечения — трудная задача. В целях унифика¬ции проведения обследования больного в приемном покое нами разработан вклад¬ной лист к истории болезни. Пользуясь им, врач ставит указанные в листе вопро¬сы и подчеркивает заранее сформулированные ответы. Опыт работы показал, что вкладной лист дисциплинирует врача, улучшает процесс первичного обследования и сокращает время на оформление истории болезни. Такая форма ведения исто-рии болезни удобна для статистической обработки клинического материала.

Записи во вкладном листе к истории болезни больного с ОЖКК заканчиваются формулированием диагноза. Диагноз должен включать наименование основного заболевания (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозив¬ный геморрагический гастрит, рак желудка, портальный цирроз печени, синдром Маллори—Вейсса и т. п.), указание на характер кровотечения (острое пищеводно-желудочное, острое желудочное, острое дуоденальное и т. д.) и степень тяжести кровопотери.

Например:

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; острое кровоте¬чение из двенадцатиперстной кишки II степени.

2. Портальный цирроз печени; острое пищеводно-желудочное кровотечение (из варикозно расширенных вен) III степени.

3. Эрозивный геморрагический гастрит; острое желудочное кровотечение I степени.

Основное заболевание, кроме того, должно быть охарактеризовано в диагнозе в соответствии с общепринятой для каждой данной нозологической единицы клас¬сификацией. Если уточнить диагноз заболевания, послужившего причиной ОЖКК, при использовании всех доступных диагностических средств не удалось, пишут: “ОЖКК невыясненной этиологии”.

Консервативные методы лечения ОЖКК. В большинстве случаев характер ОЖКК позволяет вначале применить консервативную гемостатическую терапию.

Важное место в системе консервативных лечебных мероприятий занимает со¬здание полного физического и психического покоя, строгого постельного режима, особенно в разгар острого кровотечения и в первые дни после его остановки. Рекомендуется положить на живот пузырь со льдом. Больной должен быть обес¬печен судном, уткой.

Назначают комплексную общую и местную гемостатическую терапию. Одним из наиболее эффективных средств гемостатической терапии является переливание крови. Следует переливать свежецитратную или малых сроков хра¬нения (1—5 сут) консервированную кровь. Эффективны прямые гемотрансфузии. При умеренной кровопотере (до 20 % ОЦК) можно воздержаться от срочной гемотрансфузии. При кровопотере средней степени тяжести (20—30 % ОЦК) следует одномоментно перелить капельно до 500 мл крови, а при необходимости на следующий день переливание повторить. При тяжелой степени кровопотери (свыше 30 % ОЦК) гемотрансфузия может достигать 750 мл и больше. Если больной не подвергается операции, то в последующем гемотрансфузии, как пра¬вило, повторяют. Рекомендуется переливать кровь капельным методом, медлен¬но. Однако при тяжелом коллаптоидном состоянии гемотрансфузию производят капельно быстрым темпом или струйно. При этом применяют также полиглюкин, желатиноль, белковые препараты крови.

Если показания для оперативного вмешательства не обнаруживаются, то в отличие от многих других видов острой кровопотери при ОЖКК не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.

В комплексе общих гемостатических мероприятий применяют внутривенно ка¬пельные трансфузии 5 % раствора аминокапроновой кислоты (200 мл), 1 % рас¬твора кальция хлорида (100 мл), внутримышечное введение 1 % или 0,3 % рас¬твора викасола (соответственно 1—2 и 3—5 мл).

При массивных кровотечениях теряется большое количество белка, главным образом альбуминов. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Па¬дение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является прямым показанием к трансфузии этого препарата. Следует вводить внутривенно капельно 2—4 г фибриногена. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин, серотрансфузин.

Важное значение имеет местная гемостатическая терапия. Местным гемостатическим эффектом обладают 10 % раствор кальция хлорида, 5 % раствор амино¬капроновой кислоты, 0,2 % раствор тромбина, раствор гемофобина и некоторые другие. В последнее время применяют комбинацию 5 % раствора аминокапроно¬вой кислоты с тромбином и гемофобином. Смесь дают в охлажденном виде по 30 мл каждые 30 мин—1 ч рег оз в течение 2—3 сут. Целесообразно одновре¬менное назначение (по показаниям) антацидных препаратов.

При кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки рекомендуется при¬менять ингибиторы протеолитических ферментов (Г. И. Ивашкевич, Л. Р. Крыштальская, 1974, 1977) по следующей схеме: после промывания желудка холодной водой больной должен в течение 2 ч выпить небольшими глотками 200 мл изото¬нического раствора Рингера, к которому добавлено 25 000—50 000 ЕД трасилола, или 10000—20000 ЕД контрикала, или 200000—250000 ЕД гордокса. Таким же образом можно применять 5 % раствор аминокапроновой кислоты (200 мл). При этом на 24 ч больному назначают голод.

Одним из важных средств консервативной терапии является соблюдение пище¬вого режима. В настоящее время общепризнанной является диета Мейленграхта (пюреобразная охлажденная пища). К кормлению можно приступать уже на сле¬дующий день после остановки кровотечения. Энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 9630—10467 кДж (2300—2500 ккал).

Нецелесообразно парентеральное питание, так как оно может вызывать по¬вышение АД, увеличение гемодилюции и нарушение гемостаза. В связи с этим внутривенное введение жидкостей (изотонического раствора натрия хлорида, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и т. п.) не рекомендуется из-за возможности возобновления кровотечения.

Большое значение имеет правильный уход за больным. Необходимо осуще¬ствлять постоянный контроль за АД, пульсом, диурезом (при тяжелом состоянии измеряют почасовый диурез и ЦВД), следить за естественными отправлениями организма (всасывающаяся из кишечника разложившаяся кровь обладает токси¬ческим эффектом).

В последние годы применяют местный гемостаз через эндоскоп в виде оро¬шения места кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими препаратами, диатермокоагуляции, инъекции различных препаратов в подслизис-тый слой вблизи источника кровотечения (В. Т. Панченко и соавт., 1976; Э. В. Лу-цевич и соавт., 1977; Ю. М. Панцырев и соавт., 1977; В. Р. Анахасян и соавт., 1982; И. А. Беличенко и соавт., 1984, и др.).

У 650 больных с продолжающимся кровотечением мы также предприняли попытки местного воздействия на источник кровотечения во время эндоскопии. У 320 из них кровоточила язва двенадцатиперстной кишки, у 71 — язва желудка, у 75 был выявлен геморрагический гастрит, у 69 — синдром Маллори—Вейсса, у 24—варикозные вены пищевода и кардии желудка, у 30—рак желудка, у 15— кровотечение из культи желудка в ранние сроки после резекции. У 46 больных обнаружено несколько источников кровотечения.

Легкая кровопотеря наблюдалась у 182 (28 %) больных, средней степени тяжести—у 169 (26%), тяжелая—у 299 (46%). Следовательно, во многих случаях кровотечение представляло реальную угрозу жизни больного. Некоторым больным в связи с наличием в просвете желудка значительного количества крови производилось промывание его холодной водой (температуры 4—6 °С) до тех пор, пока становился возможным детальный осмотр стенок органа. После обнаружения источника кровотечения его прицельно орошали гемостатическими средствами. У 210 больных место кровотечения орошали охлажденным 5 % раствором амино-капроновой кислоты, у 23 — 2—4 % раствором натрия альгината, у 44 — 0,2 % раствором тромбина, у 25—3 % раствором перекиси водорода. Более эффектив¬ным, по нашим данным, является сочетание равных количеств растворов амино-капроновой кислоты, тромбина и гемофобина, которое применено у 47 больных. У 183 больных был применен гемостатический пленкообразующий аэрозоль оксицеллозоль. Орошение производилось через биопсийный канал фиброскопа. У 88 больных выполнена диатермокоагуляция кровоточащего участка, у 30— криоэлектрокоагуляция. Применение местного гемостаза оказалось успешным у 86 % больных и привело к окончательной остановке кровотечения. У 12 боль¬ных (у 8 — с язвой двенадцатиперстной кишки, у 1 — с синдромом Маллори—Вейсса, у 3 — с кровотечением из варикозных вен пищевода) был отмечен ре¬цидив кровотечения, потребовавший повторной лечебной эндоскопии.

Применение местного гемостаза было наиболее эффективным при эрозивном поражении слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала. При¬цельное орошение кровоточащих эрозий приводит к остановке кровотечения в течение 3—5 мин.

У 91 (14%) больного (у 16—с кровотечением из варикозных вен пищевода, у 73 — с массивным кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки и у 2 — с кровотечением из культи резецированного желудка), несмотря на орошение кровоточащих участков, добиться полного гемостаза не удалось. Эти больные были срочно оперированы.

Эффективной является электрокоагуляция кровоточащих сосудов во время эндоскопии, особенно криоэлектрообработка их. Лишь у 3 (3,4 %) из 88 больных после электрокоагуляции наблюдался рецидив кровотечения. Ни один из 30 боль¬ных после криоэлектрокоагуляции через эндоскоп не оперирован в экстренном порядке, так как гемостаз оказался надежным.

Комплексная консервативная терапия эффективна в 90—92 % случаев. В 8— 10 % случаев кровотечение, несмотря на интенсивные консервативные мероприя¬тия, не останавливается и необходимо предпринимать неотложное оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение больных с ОЖКК невыясненной этиологии. Показания¬ми к экстренной операции на высоте кровотечения при неустановленной этиоло¬гии, так же, как и при диагностировании заболевания, ставшего причиной крово¬течения, являются: 1) неостанавливающееся профузное кровотечение; 2) рецидив профузного кровотечения после его остановки в стационаре.

Операция на высоте кровотечения является очень ответственным, как правило, сложным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга и анесте¬зиолога. Такая операция должна быть обеспечена необходимым запасом крови (не менее 1,5 л) и кровезаменителей.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию и тщательную ревизию органов брюшной полости, позволяющую в большинстве случаев выявить признаки како¬го-либо заболевания, вызвавшего ОЖКК.

Однако нередко источник кровотечения сразу обнаружить не удается. В таких случаях хирург должен выполнить гастротомию или дуоденотомию для осмотра слизистой оболочки, а в ряде случаев — и гастродуоденотомию. Необходимо по¬мнить о возможности нескольких локализаций язв, сочетания язвы с циррозом печени и др.

Осуществляя ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, следует помнить о возможности гемобилии или кровотечения из большого сосочка двенадцати¬перстной кишки вследствие патологии поджелудочной железы. При этом, а также в случае, если источник кровотечения в желудке (пищеводе) или двенадцатипер¬стной кишке не обнаружен, следует осмотреть через дуоденотомическое отверстие большой сосочек двенадцатиперстной кишки, а также выполнить ревизию печени и поджелудочной железы (при необходимости через сальниковую сумку).

При кровотечении, обусловленном патологией тощей, подвздошной и ободоч¬ной кишок, изливающаяся кровь обычно не попадает в двенадцатиперстную киш¬ку и желудок (рвота кровью до операции не наблюдается). Поэтому во время ревизии после исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (пищевода, печени и поджелудочной железы) тщательно осматривают кишечник от двенадцатиперстно-тощего изгиба до прямой кишки. При этом могут быть обнаружены опухоли, полипоидные разрастания, кровоточащий дивертикул под¬вздошной кишки и т. п.

Методы оперативного лечения при заболеваниях, наиболее часто являющихся причиной желудочно-кишечных кровотечений, представлены в соответствующих разделах главы.

Кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Механизм развития ОЖКК при язвенной болезни заключается, как правило, в повреждении кровеносного сосуда на дне или по краям язвы с кровотечением в просвет пищеверительного канала. Источником кровотечения чаще всего является аррозированный артериальный, реже—венозный сосуд или капилляры. Е. Ра1тег (1961) считает, что язвенные кровотечения возникают только из артериальных сосудов. В большинстве случаев при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке по¬вреждаются ветви желудочно-дуоденальной и панкреатодуоденальных артерий, при локализации язвы в желудке — ветви левой и правой желудочных артерий.

Вместе с тем могут наблюдаться венозные кровотечения, которые возникают чаще всего из краев язв при аррозии венозных ветвей.

Несомненную роль в возникновении язвенных кровотечений играют воспали¬тельный, деструктивный и рубцовый процессы в зоне язвы. Не случайно многие авторы отмечают, что развитию кровотечения предшествует обострение язвен¬ной болезни.

Затихание боли после начала кровотечения (симптом Бергмана) объясняется нейтрализующим действием изливающейся крови на кислую желудочную среду, а также ишемией слизистой оболочки вследствие кровопотери и спазма сосудов в стенке желудка, что ведет к снижению ее кислотообразующей функции. Повы¬шенная кислотность и наличие в двенадцатиперстной кишке ферментов, обладаю¬щих фибринолитическими свойствами, препятствуют тромбообразованию в зоне повреждения, способствуют растворению формирующегося тромба и вызывают рецидивы кровотечения (И. И. Кальченко и соавт., 1969; Г. А. Ивашкевич и Л. Р. Криштальская, 1970; А. И. Горбашко, 1974; В. В. Румянцев, В. М. Диденко, 1977, и др.). Рубцовый процесс в зоне язвы приводит к зиянию аррозированных сосудов, что мешает спадению их стенок и образованию тромба и способствует увеличению продолжительности и развитию рецидива кровотечения.

В большинстве случаев характер язвенного желудочно-кишечного кровотече¬ния позволяет начать лечение с упомянутых выше консервативных мероприятий. У 80—85 % больных при этом удается добиться стабильного гемостаза. Впослед¬ствии проводят дообследование больного с целью установления показаний и под¬готовки к оперативному лечению.

Однако у 15—20 % больных требуется выполнение оперативного вмешатель¬ства. В зависимости от сроков выполнения различают 3 вида оперативных вме¬шательств при ОЖКК: экстренные, отсроченные и ранние плановые.

Экстренные (реанимационные) операции (на высоте кровотечения) выполняют по жизненным показаниям, к которым относятся:

1) неостанавливающееся профузное кровотечение;

2) рецидив профузного кровотечения после его остановки в стационаре;

3) сочетание кровотечения и перфорации.

Неотложными отсроченными следует считать вмешательства, которые выпол¬няют после остановки массивного кровотечения, но не позже 2—3-х суток. Пока¬заниями к ним являются:

1) наличие хронической каллезной язвы больших раз¬меров с пенетрацией в соседние органы и ткани;

2) наличие хронической язвы, осложненной декомпенсированным или субкомпенсированным стенозом приврат¬ника;

3) малигнизация язвы или подозрение на малигнизацию;

4) массивная кровопотеря, нестабильный гемостаз при длительном язвенном анамнезе у лиц, пожилого возраста.

Гемостаз в этих случаях ненадежен, рецидивы кровотечений наступают в 30— 40 % случаев. Опыт работы специализированного отделения по лечению желудочно-кишечных кровотечений ХНИИОНХ показывает, что именно у лиц пожилого и старче¬ского возраста при многолетнем язвенном анамнезе обнаруживаются наиболее грубые морфологические изменения со стороны двенадцатиперстной кишки, же¬лудка, а также аррозированных сосудов (склеротическое поражение), что также увеличивает угрозу повторного кровотечения.

Наиболее опасными локализациями хронических каллезных язв являются зад¬няя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки и кардия. Они пенетрируют соответственно в печеночно-двенадцатиперстную связку, головку поджелудочной железы, желудочно-поджелудочную связку с аррозией основных ветвей желудочно-двенадцатиперстной и левой желудочной артерий. При аррозии этих сосудов могут наблюдаться повторные тяжелые кровотечения. Поэтому таких больных лучше оперировать в первые 2—3 суток с момента поступления, проведя короткое обследование и начальное восполнение кровопотери.

Наибольшую информацию для принятия решения о выполнении отсроченной операции и возможность прогностической опенки дает срочная эндоскопия, вы¬полненная сразу после поступления больного. Однако и без эндоскопии, а на основании анамнестических и клинических данных можно правильно оценить ситуацию и установить показания к операции.

Ранние плановые операции выполняют при наличии относительных показаний к хирургическому лечению язвенной болезни, при условии достижения стабиль¬ного гемостаза. В настоящее время эти показания расширены. К ним относятся:

1) наличие длительного язвенного анамнеза;

2) неэффективность предшествовав¬шего кровотечению курса консервативного лечения (даже одного);

3) повтор¬ное кровотечение;

4) наличие хронической каллезной язвы (подтвержденной эндоскопическим или рентгенологическим исследованием), хотя и впервые выяв¬ленной.

Этим больным могут быть проведены полное клиническое обследование и предоперационная подготовка с восполнением кровопотери. В дополнение к ис¬следованиям, выполненным при поступлении, изучают секреторную функцию же¬лудка, функцию внешнего дыхания, производят электрокардиографию и др.

Операцию выполняют, не выписывая больного из стационара, на 10—18-е сут¬ки после поступления (в зависимости от тяжести кровопотери).

Оперативное лечение не показано при остановившемся кровотечении I и II сте¬пени из впервые выявленных язв у лиц молодого и среднего возраста. Таких больных после остановки кровотечения и восполнения кровопотери необходимо направлять в терапевтические стационары гастроэнтерологического профиля для прохождения полного курса противоязвенной терапии. При впервые выявленной язве, осложненной кровотечением III степени, а также у лиц пожилого возраста необходим индивидуальный подход. При стабильном гемостазе допустима кон¬сервативная терапия с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим контролем.

Противопоказанием к оперативному лечению является крайне тяжелая сопут¬ствующая патология, декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем или тяжелые неврологические осложнения, особенно у лиц пожилого и старче¬ского возраста.

Оперативное лечение. Наиболее эффективной операцией при крово¬течении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки до недавнего времени считалась резекция желудка с язвой. Различные паллиативные вмешательства (обкалывание кровоточащих сосудов, перевязка сосудов на протяжении, электро¬коагуляция, наложение гастроэнтероанастомоза, резекция на выключение и др.) не служат надежной гарантией окончательного гемостаза и поэтому могут быть применены в особых случаях (крайне тяжелое состояние больного, невозмож¬ность выполнить радикальную операцию).

В последние годы все более широкое применение получают органосохраняющие операции и экономные резекции желудка в сочетании с ваготомией (А. А. Ша¬лимов, В. Ф. Саенко, 1981; В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1982, и др.).

В отличие от плановых операций операцию на высоте кровотечения начинают не с ваготомии, а с устранения источника кровотечения. Хирург обязан вначале произвести обработку и удаление язвы, устранить источник кровотечения, до¬биться полного и надежного гемостаза, а затем выполнить ваготомию. Несоблю¬дение этого правила может привести к массивной кровопотере в просвет пищева¬рительного канала на операционном столе.

Органосохраняющие методы оперативного лечения язвенной болезни двена¬дцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В зависимости от локали¬зации кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки следует различать не¬сколько основных видов органосохраняющих операций, основанных на радикаль¬ном удалении язвы (В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1982; Н. Н. Велигоцкий, 1984).

1. При локализации кровоточащей язвы на передней стенке луковицы две¬надцатиперстной кишки применяют методику овального или ромбовидного иссече¬ния язвы с детальной ревизией задней и боковых стенок двенадцати¬перстной кишки, а также ее нисходящей части. Убедившись в отсутствии других источников кровотечения и наличии аррозированного сосуда на дне удаленной язвы, выполняют пилоропластнку типа Джадда—Хорсли. При наличии выражен¬ного стенозирования следует применять пилоропластику по Финнею.

Если состояние больного позволяет, операцию дополняют селективной проксимальной ваготомией. При крайне тяжелом состоянии больного достаточ¬но выполнения стволовой или селективной ваготомии.

2. При локализации кровоточащей язвы на малой кривизне (верхней стенке) луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку или на задневерхней стенке с начальной пенетрацией в головку поджелудочной железы производят ограниченную мобилизацию луковицы две¬надцатиперстной кишки со стороны малой кривизны с перевязкой правой желу¬дочной артерии при выраженном перипроцессе (рис. 61). На держалке выводяг заднюю стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 62). Иссекают язву вместе с участком начальной пенетрации. При этом образуется дефект со стороны зад¬ней, верхней и передней стенок (рис. 63). Целость кишки восстанавливают по¬перечным двурядным швом, расширяющим ее просвет, начиная со стороны задней стенки, с переходом на верхнюю и переднюю стенки (рис. 64). Так фор¬мируется дугообразная пилородуоденопластика. Однако в большинстве случаев удается, сохраняя пилорический жом, ограничиться дуоденопластикой. Опера¬цию дополняют, в зависимости от состояния больного, СГ1В, селективной или (при пилоропластике) стволовой ваготомией.

3. При локализации кровоточащей язвы на большой кривизне (нижней стенке) лу¬ковицы двенадцатиперстной кишки, а также на задней стенке с начальной пенетрацией в головку поджелудочной железы по опи¬санному выше плану производят мобили¬зацию (с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии), иссечение язвы с пилородуоденопластикой со стороны задней стенки через большую кри¬визну на переднюю стенку (рис. 66). Так же, как и в предыдущей си¬туации, в большинстве случаев сохраняют пилорический жом и выполняют один из видов ваготомии.

4. При локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы, в том числе при стенозирующих язвах с массивным перипроцессом, производят мобилизацию пилоробульбарной зоны с обеих сторон по малой и большой кривизнам, как правило, с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Затем циркулярно иссекают луковицу двенадцатиперстной кишки. При этом верхняя граница разреза проходит, как правило, тотчас над втянутым в рубцово-язвенный про¬цесс пилорическим жомом, а нижняя—по нижнему краю пенетрирующей язвы, как и при методике Ниссена (рис. 67). Культю двенадцатиперстной кишки обра¬батывают “открытым” способом двурядными швами (первый ряд—узелками внутрь, второй—П-образными погружающими швами) с тугой тампонадой кра¬тера язвы.

Накладывают пилородуоденоанастомоз по Бильрот-1 (терминолатеральный) или пилороэнтероанастомоз по Бильрот-11. Операцию дополняют СПВ (рис. 68), селективной или стволовой ваготомией в зависимости от состояния больного (В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1979).

5. При низко расположенных постбульбарных язвах двенадцатиперстной киш¬ки, осложненных кровотечением, используют несколько вариантов обработки язвы.

Применяют уже описанную методику циркулярного иссечения луковицы две¬надцатиперстной кишки с отсечением ее по нижнему краю язвы (см. п. 4). Обра¬ботку культи двенадцатиперстной кишки производят “открытым” способом. Первый ряд швов накладывают на участок, прилежащий к кратеру язвы, и за¬канчивают на противоположной стороне. Обязательно перед этим осматривают нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки и определяют проекцию и расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, чтобы не захватить его в шов. Затем накладывают второй ряд швов—несколько П-образных швов от двенадцатиперстной кишки к верхнему краю кратера язвы и “капсуле” под¬желудочной железы. При этом туго тампонируют кратер язвы. С целью про¬филактики несостоятельности низкой культи двенадцатиперстной кишки через приводящую петлю к ней проводят тонкий трансназальный зонд. В особо трудных случаях следует использовать дуоденостомию по Welch. С этой целью лучше применить ниппельный полиэтиленовый дренаж, введенный в просвет двенадца-типерстной кишки не через швы, а через прокол в передней ее стенке с фикса¬цией кисетным швом и укутыванием его сальником. При вовлечении в зону язвы большого сосочка двенадцатиперстной кишки в клинике ХНИИОНХ производят перемещение его ниже кратера (путем холедоходуоденостомии, а при необходи¬мости и вирсунгодуоденостомии) с атипичной обработкой культи “открытым” способом с применением описанных выше методов декомпрессии двенадцати¬перстной кишки.

При низко расположенных стенозирующих и кровоточащих язвах двенадца¬типерстной кишки нами разработана оригинальная методика проживания такой язвы вместе с передней стенкой двенадца¬типерстной кишки с тампонадой кратера язвы, ваготомией и наложением гастроэнтероанастомоза (рац. предложение № 63 от 20.05.1983 г., авторы В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий). Эту методику мы с успехом ис¬пользовали у лиц пожилого возраста. Наконец, можно прошивать кровоточа¬щие сосуды на дне язвы.

6. При поверхностных язвах небольших размеров с мягкими краями, лока¬лизующихся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, допустимо после продольной пилородуоденостомии прошивать дно язвы 8-образными или П-образными швами до смыкания краев слизистой оболочки и достижения полного гемостаза (рис. 69). Выполняют пилоропластику по Гейнеке—Микуличу и се¬лективную проксимальную (селективную, стволовую) ваготомию.

Этой же методикой следует пользоваться при остановке кровотечения из острых стрессорных язв, когда состояние больного, как правило, не позволяет выполнить более радикальное и обширное вмешательство.

Прошивание аррозированных сосудов на дне хронических каллезных язв больших размеров можно использовать как временный способ гемостаза при продолжающемся во время операции кровотечении. Такое кровотечение часто бывает профузным (пульсирующей артериальной струёй), поэтому хирург дол¬жен пальцем (или тампоном) прижать сосуд в кратере язвы и прошить его указанными выше швами. Затем выполняют основной этап операции по одному из приведенных выше способов, чаще всего используя методику с циркулярным иссечением пилородуоденальной зоны и тампонадой кратера язвы культей две-надцатиперстной кишки.

Органосохраняющие методы оперативного лечения язвы желудка, осложнен¬ной кровотечением. Применение органосохраняющих методов хирургического ле¬чения кровоточащих язв желудка усложняется необходимостью в большинстве случаев выполнять экспресс-биопсию из-за возможной малигнизации язв, что за¬труднительно в ургентной ситуации, особенно в ночное время. Поэтому большин¬ство авторов в таких случаях рекомендуют выполнять классическую резекцию желудка.

Однако при наличии небольших язв в области малой кривизны, отсутствии признаков перерождения и при возможности выполнения во время операции экспресс-биопсии следует применять методики, основанные на органосохраняющем принципе (В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1983).

1. При кровоточащих язвах интрамедиарной зоны или нижней трети тела желудка по малой кривизне (одна из частых локализаций язв, сопровождаю¬щихся повышенной секрецией) производят мобилизацию малой кривизны с сохранением ветвей Латарже (начало СПВ), затем клиновидное (с помощью аппарата УКЛ-60) или овальное иссечение язвы с ревизией слизистой оболочки желудка со стороны просвета. Целость желудка восстанавливают двурядным поперечным швом, после чего заканчивают выполнение СПВ — рис. 70 (В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1981).

При такой же локализации язвы больших размеров с наличием перипроцесса и деформации возможно циркулярное иссечение ее (рис. 71) типа резекции по Риделю в сочетании с СПВ или другим видом ваготомии (В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1981).

2. При кровоточащих язвах пилороантральной зоны, также характеризующих¬ся повышенной секрецией, с пенетрацией в зону “гусиной лапки” нерва Латарже (а также при глубокой пенетрации в малый сальник язв указанной в предыду¬щем пункте локализации), когда невозможно сохранить нерв Латарже, выпол¬няют мобилизацию малой кривизны с пересечением малого сальника, иссечение язвы, ревизию и восстановление просвета желудка. Операцию дополняют селек¬тивной или стволовой ваготомией и подслизистой пилоропластикой по Бурде-ну—Деверу—Шалимову (рис. 72).

3. При кровоточащих язвах средней и верхней трети тела желудка и субкардиальной зоны, сопровождающихся, как правило, пониженной кислотностью, выполняют клиновидное с помощью аппарата УКЛ-60 или секторальное ее иссе¬чение с сохранением вагусной иннервации антрального и кардиального отделов желудка (рис. 73), (В. Т. Зайцев, Н. Н. Велигоцкий, 1981).

4. При язвах антрального отдела желудка больших размеров, а также пилоробульбарных язвах больших размеров с массивным перипроцессом производят антрумэктомню по способу Бильрот-1 или Бильрот-П с селективной или стволо¬вой ваготомией.

5. При гигантских язвах желудка и подозрении на малигнизацию и во всех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию язвы желудка, следует выпол¬нять классическую резекцию 2/3 желудка или субтотальную дистальную или проксимальную резекцию желудка с сальниками.

Таким образом, при выборе метода оперативного лечения язв двенадцати¬перстной кишки и желудка, осложненных острым кровотечением, необходимо соблюдать индивидуальный подход, что является основой профилактики после¬операционных расстройств в отдаленный период.

Общепринятым требованием является щадящая методика вмешательства, тщательный гемостаз с целью наименьшей кровопотери во время операции, пол¬ное исключение натяжения стенок анастомоза, сохранение хорошего кровоснаб¬жения сшиваемых тканей.

Кровотечения при опухолях пищеварительной системы. Злокачественные ново-образования были источником кровотечения у 8,6 % наблюдаемых нами больных.

Наиболее часто это осложнение наблюдалось в III и IV стадиях заболева¬ния. Как правило, интенсивность кровотечения была нерезко выражена. Только в 1,5 % случаев профузное кровотечение сопровождалось кровавой рвотой и меленой. Однако общее состояние больных при поступлении часто было тяже¬лым, что, по-видимому, объясняется хронической анемией, обусловленной осо¬бенностью роста раковой опухоли. Среди наблюдаемых нами больных у 21 % была кровопотеря I степени, у 54 % — II степени и у 25 % — III степени.

Диагностика источника кровотечения у большинства больных со злокачест¬венными новообразованиями не вызывает больших затруднений. Характерный анамнез, наличие постоянной тупой боли, диспептических явлений, “беспричин¬ное” исхудание, ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, пальпи¬руемая опухоль дают основание поставить правильный диагноз.

Однако в некоторых случаях в силу особенностей течения раковой опухоли и ее локализации установление источника кровотечения связано с большими трудностями.

Кровотечения при раке желудка. Среди злокачественных ново¬образований наиболее частой причиной кровотечений является рак желудка. По нашим данным, он вызывал кровотечения у 89,8 % больных. Как правило, кровотечение было одним из поздних проявлений заболевания у больных, ранее на¬ходившихся на обследовании или оперированных. Однако у 30 % больных раком желудка кровотечение явилось причиной первой госпитализации. Применение раннего рентгенологического исследования и фиброгастроскопии позволяет по¬ставить правильный диагноз.

В затруднительных диагностических случаях при повторном кровотечении следует предположить язвенное кровотечение и предложить больному оператив¬ное вмешательство.

Двум наблюдаемым нами больным пожилого возраста с острым желудочным кровотечением мы поставили диагноз рака желудка и назначили консервативное лечение. Больные умерли. На аутопсии были обнаружены большие каллезные-язвы двенадцатиперстной кишки. Эти наблюдения убеждают в необходимости активной тактики при ОЖКК, несмотря на пожилой возраст и общее тяжелое состояние больных.

Лечебная тактика у больных с ОЖКК из опухоли желудка принципиально такая же, как и при язвенном кровотечении. Прежде всего необходимо попыта¬ться остановить кровотечение с помощью местных гемостатических средств и обязательно восполнить дефицит ОЦК.

Через 2—3 нед, после ликвидации грубых нарушений гемодинамики и воспол¬нения форменных элементов крови, можно подвергнуть больного оперативному лечению.

Если не удается остановить кровотечение консервативными мероприятиями, предпринимают хирургическое вмешательство. Объем его в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным. Оправданы как радикальная или паллиа¬тивная резекция желудка, так и перевязка желудочных сосудов.

Летальность у больных этой группы независимо от объема оперативного вмешательства остается высокой и составляет около 30 % (В. Д. Братусь, 1971; В. И. Стручков и соавт., 1977; А. И. Горбашко и соавт., 1982, и др.).

Кровотечения при других локализациях злокачествен¬ных опухолей. Острые кровотечения при раке пищевода, кишечнике, печени, поджелудочной железы встречаются редко и почти исключительно в запущен¬ных случаях заболевания.

Диагностика источника кровотечения при раке пищевода и толстой кишки с помощью контрастных рентгеновских исследований не представляет особых труд¬ностей. Затруднительна диагностика чрезвычайно редко встречающихся злока¬чественных опухолей тонкой кишки: рак двенадцатиперстной кишки как источ¬ник кровотечения может быть обнаружен при широкой дуоденотомии, тощей и подвздошной кишок — в результате ревизии брюшной полости.

Решение о выполнении радикальной или паллиативной операции принимают с учетом распространенности опухолевого процесса, возраста больного, тяжести его состояния и т. д.

Наблюдавшиеся нами несколько случаев ОЖКК возникли в IV стадии рака толстой кишки, поэтому больным была назначена консервативная гемостатичес-кая и симптоматическая терапия.

Кровотечения при доброкачественных опухолях пище¬варительной системы встречаются нечасто. Источниками таких, как правило, рецидивирующих кровотечений являются полипоз желудка и кишечни¬ка, фиброма, нейрофиброма, лейомиома, гемангиома и другие доброкачественные-новообразования (чаще других встречается кровоточащая лейомиома тонкой кишки). Диагностика большей частью сложна и завершается на операционном столе. Лечение оперативное. По возможности сначала применяют консерватив¬ные методы (Г. Л. Мирза-Авакян, М. А. Мкртичян, 1982; В. Т. Зайцев, Н. Н. Ве-лигоцкий, Л. С. Гончарова и др., 1986, и др.).

Кровотечения при эрозивных поражениях пищевода, желудка и двенадцати¬перстной кишки. Хотя клинические наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что язвенные кровотечения являются не только самыми частыми, но и наиболее опасными, это не значит, что больной, у которого снят диагноз язвенной болезни, требует меньшего внимания. Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1971) на основании анализа историй болезни умерших от желудочно-кишечных кровотечений за 10 лет в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского при¬шли к выводу, что кровотечения неязвенной этиологии протекают более тяжело и летальность при них в 2 раза выше, чем при язвенных кровотечениях. Дело в том, что кровотечения неязвенной этиологии нередко являются следствием общих тяжелых заболеваний организма (заболевания сердечно-сосудистой си¬стемы, лейкозы, ожоговая болезнь, сочетанные травмы, отравления и т. д.). Развитие этих кровотечений может быть связано с применением некоторых ви¬дов лекарственных веществ (кортикостероиды, салицилаты, антикоагулянты и т. п.).

Часто причиной кровотечения становятся эрозивные поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала. Goodman и Osborn (1973) все острые язвы делят на следующие группы:

1) ожоговые; 2) нейрогенные; 3) истинно стрессорные; 4) стероидные. К послед¬ней группе можно отнести и острые язвы, образовавшиеся вследствие ульцерогенного действия других лекарственных препаратов. Причиной возникновения острой язвы может быть инфекционный процесс (А. К. Агеев, 1984).

Отличить острую язву от эрозии на основании макроскопических данных очень трудно. Лишь микроскопическое исследование позволяет установить точ¬ный диагноз. При эрозии процесс не выходит за пределы слизистой оболочки, в то время как язва может захватывать подлежащие слои органа, часто вызы¬вая острое кровотечение и перфорацию.

Патогенез острых изъязвлений до настоящего времени окончательно не изу¬чен. Существующие теории (сосудистая, нейрогенная, гуморальная, пептическая и др.) не могут в полной мере объяснить механизм их образования.

Эрозии дистального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки <были единственной либо основной причиной кровотечения у 19,7 % больных.

Локализация кровоточащих эрозий может быть разной. Чаще других (в 26,5 % случаев) мы наблюдали диффузное поражение желудка. У 7,8 % боль¬ных эрозии локализовались в нижней трети пищевода, у 6,9 % — в пищеводно-кардиальной зоне, у 17,6 % — в кардии желудка, у 4,9 % — в теле желудка, у 21,6%—в выходном отделе желудка, у 7,8%—в пилоробульбарной зоне и двенадцатиперстной кишке, у 6,9 % — в теле, кардии желудка и двенадцати¬перстной кишке.

Заслуживает внимания тот факт, что эрозивные геморрагические гастриты, дуоденит и эзофагит развивались чаще (у 68,6 % больных) на фоне более или менее длительного желудочного анамнеза.

Клиническая картина эрозивного кровотечения не имеет каких-либо харак¬терных особенностей и напоминает клинику ОЖКК другой этиологии. Это обсто¬ятельство является одной из главных причин весьма частых диагностических ошибок при использовании обычных методов исследования без срочной эндо¬скопии.

Рентгенологическая и лабораторная диагностика кровоточащих эрозий мало-эффективна. Однако с помощью рентгенологического исследования можно от¬вергнуть диагноз язвенной болезни, опухоли или варикозного расширения вен пищевода, которые являются частыми причинами кровотечения в пищевари¬тельный канал. Единственным достоверным методом диагностики эрозивного кровотечения является эндоскопическое исследование на высоте кровотечения или в ранние сроки после остановки кровотечения. Однако и в этом случае не¬исключена возможность диагностической ошибки (В. П. Хохоля, 1986).

У 176 больных эрозивные кровотечения сочетались с кровотечениями из дру¬гих источников. Кровоточащие эрозии желудка выявлены при кровотечении из. язвы двенадцатиперстной кишки у 110 больных, из язвы желудка—у 30 боль¬ных. Синдром Маллори—Вейсса обнаружен у 16 больных, варикозное расшире¬ние вен пищевода—также у 16, рак желудка—у 4. При этом в 92 (52,3%) случаях сочетанных кровотечений определена кровопотеря II (у 39 больных) и III (у 53 больных) степени.

Следовательно, сочетанные кровотечения являются не только более трудным” для диагностики обычными методами, но и более тяжелыми, требующими осо¬бой тактики лечения.

Актуальной проблемой остается выбор тактики лечения эрозивных кровоте¬чений. А. И. Горбашко (1982) рекомендует при этом учитывать не только этио¬логию, локализацию кровотечения, но и его интенсивность, величину кровопотери. Эрозивное кровотечение небольшой интенсивности с кровопотерей I степени - обычно удается остановить при помощи общепринятой гемостатической терапии, включающей переливание небольшого количества крови. Рекомендуется транс¬фузия лейкоцитарной массы, которая способствует остановке кровотечения в ускоряет заживление эрозий и острых язв. До недавнего времени широко ис-пользовали локальную внутрижелудочную гипотермию, гипотермию при помощи сифонной клизмы водой температуры 4—10 °С (В. В. Завьялов, 1973).

Мы с успехом осуществляем гемостаз через эндоскоп (орошение источника кровотечения холодной водой, прицельное орошение гемостатическими раство¬рами, пленкообразующими гемостатическими средствами, электрокоагуляция кровоточащих эрозий).

Оперативное вмешательство показано только при безуспешности консерватив¬ного лечения продолжающегося кровотечения. Критерием в данных случаях должно служить общее состояние больного, изменение ДЦК и результат по¬вторного (при возможности) эндоскопического исследования. Объем оперативных вмешательств у больных этой группы различен: тампонада кровоточащих участ¬ков марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида или раствором гемостатического средства; ушивание отдельных участков тонким кетгутом (Л. А. Збыковская, 1961, и др.); перевязка сосудов на протяжении; иссечение острых язв (Н. К. Матвеев и Н. О. Николаев, 1974); ваготомия и пилоропластика; резекция желудка и даже гастрэктомия (А. М. Мирзаев, 1961; Д. Г. Веллер и соавт., 1971; Э. Н. Ванцян и соавт., 1982; А. Оеэтопй и соавт., 1964, и др.). Однако имеются сообщения о рецидивах кровотечения-после ваготомии с пилоропластикой, резекции желудка, даже обширной.

Сказанное выше свидетельствует о необходимости крайне осторожного выбо¬ра показаний и метода оперативного вмешательства при эрозивных кровотечениях. На основании собственного опыта мы убедились, что при эрозивном гемор¬рагическом гастрите, установленном с помощью эндоскопического исследования, в большинстве случаев эффективна упорная местная и общая гемостатическая терапия. Лишь в отдельных случаях приходится прибегать к оперативному вме¬шательству.

Значительно чаще наблюдаются профузные, не поддающиеся консервативно¬му лечению кровотечения из одиночных или множественных острых язв, что вынуждает прибегать к операции на высоте кровотечения. Следует подчеркнуть, что эти операции являются наиболее сложными и трудно переносятся больны¬ми, так как выполняются, как правило, на фоне какого-либо основного заболе¬вания.

Обязательным условием таких операций мы считаем выполнение широкой гастротомии, а при необходимости—дуоденотомии или пилородуоденотомии с тщательным осмотром всей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст¬ной кишки. При этом следует всегда помнить о возможности наличия несколь¬ких источников кровотечения (нескольких острых язв или эрозий, сочетаний острых язв и эрозий).

Наиболее обоснованными считаем органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией при обязательном достижении полного гемостаза. В таких случаях мы чаще прибегаем к иссечению острой язвы или эрозии по Джадду, проши-ванию отдельных эрозий и двусторонней селективной ваготомии. Разрез после пилородуоденотомии используем для пилоропластики. При множественных пора¬жениях в зоне двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка вы¬полняем экономную резекцию (антрумэктомию) в сочетании с селективной ваго¬томией. При диффузных эрозивно-язвенных поражениях желудка иногда приходится прибегать к обширной резекции и даже гастрэктомии.

Источником часто рецидивирующих, а иногда и профузных эрозивных крово¬течений могут быть множественные телеангиэктазии тонкой кишки — болезнь Рандю—Ослера. При этом заболевании кровотечение обычно можно остановить консервативными методами, но иногда приходится прибегать к обширной резек¬ции тонкой кишки.

Синдром Маллори—Вейсса. Одной из малоизученных причин кровотечения в пищеварительный канал являются остро развивающиеся продольные разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя на границе перехода пищевода в же¬лудок.

Впервые в 1879 г. H.I. Quinke, а затем в 1929 г. К. Mallory и S. Weiss описали разрывы слизистой оболочки и глубжележащих слоев в области пищеводно-желудочного перехода, которые явились причиной кровотечения, привед¬шего к смерти больных. В дальнейшем эта патология получила название синд¬рома Маллори—Вейсса.

До недавнего времени синдром Маллори—Вейсса считался казуистикой. С на¬чалом использования фиброволоконных эндоскопов в периодической печати по¬явилось значительное количество сообщений о достоверности диагностических случаев синдрома Маллори—Вейсса.

Несмотря на все увеличивающееся число наблюдений, этиология, патогенез синдрома Маллори—Вейсса до настоящего времени не выяснены. При описании клинической картины заболевания обращают внимание на то, что появлению крови в рвотных массах предшествует обычно рвота желудочным содержимым, пищей.

Морфологически следует различать 3 степени разрыва:

I — разрыв слизистой оболочки;

II—разрыв слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной обо¬лочки с образованием видимых на глаз гематом в кардии желудка;

III—раз¬рыв всех слоев пищеводно-желудочного перехода с последующим развитием перитонита.

Обычно наблюдается одна, реже—несколько трещин длиной от 0,5—1 до 5 и даже 10 см, шириной—3—8 мм. По сводным данным И. М. Белоусовой (1973), синдром Маллори—Вейсса чаще наблюдается у мужчин.

Наиболее частым этиологическим фактором считают многократную форси¬рованную рвоту на фоне алкогольного опьянения, реже — поднятие тяжестей, высокую непроходимость кишечника, связанные с повышением внутрижелудочного давления.

Ряд авторов (В. И. Пчелкин, 1968; М. Д. Пациора, 1974, и др.) считают, что разрывы слизистой оболочки на границе перехода пищевода в желудок могут наблюдаться у практически здоровых людей. В противовес этому существует мнение, что в патогенезе синдрома Маллори—Вейсса большую роль играют та¬кие сопутствующие заболевания органов пищеварения, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, цирроз печени и др. (В. В. Се¬менов и соавт., 1971; М. М. Долгоруков и соавт., 1973).

По нашим данным, синдром Маллори—Вейсса является причиной острых гастродуоденальных кровотечений у 3,2 % больных (из 3500 случаев ОЖКК). Причем мужчины в возрасте 30—49 лет составили 82 % больных с указанной патологией, что можно объяснить злоупотреблением алкоголем. Некоторое увеличение частоты заболевания с возрастом у женщин объясняется сопутствую¬щей патологией со стороны органов пищеварения.

Следует отметить, что только у 16 (14,2 %) больных до эндоскопии был предположительно установлен диагноз синдрома Маллори—Вейсса. У всех этих больных отсутствовал желудочный анамнез, а у 10 из них на фоне алкоголь¬ного опьянения отмечалась рвота вначале съеденной пищей, а затем алой кро¬вью, что путем исключения других причин кровотечения позволило прийти к правильному заключению. У остальных больных при поступлении были жалобы, характерные для язвенной болезни или гастрита, а у 17 еще до поступления в клинику рентгенологически была выявлена язвенная болезнь двенадцатиперст¬ной кишки. Перечисленные выше причины могут служить поводом для диагно¬стических ошибок до эндоскопического исследования или оперативного вмеша¬тельства.

При эндоскопии было установлено, что возникновению разрывов в пищевод-но-кардиальной зоне у 42 больных сопутствовала язвенная болезнь двенадцати¬перстной кишки, у 20—хронический гастрит (с эрозивными поражениями сли¬зистой оболочки у 13 больных). У 11 больных одновременно выявлена язвен¬ная болезнь желудка, у 1—пептическая язва гастроэнтероанастомоза и у 10— варикозное расширение пищевода. Только у 16 больных с синдромом Маллори— Вейсса отсутствовала сопутствующая патология верхних отделов пищевари¬тельного канала. Таким образом, у всех 113 больных, в том числе и при на¬личии сопутствующей патологии, трещины в пищеводно-кардиальной зоне были либо единственной, либо основной причиной кровотечения.

Изучение анамнеза показало, что первым клиническим проявлением синдрома Маллори—Вейсса у 46 (40,7 %) больных была рвота пищевыми массами, а за¬тем алой или темной кровью. У 55 (48,7 %) больных заболевание проявилось внезапной рвотой алой кровью, у 12 (10,6 %) больных первыми признаками были общая слабость и стул черного цвета. Необходимо обратить внимание на то, что появлению кровавой рвоты у 68 (60,2 %) больных предшествовала быстро-проходящая резкая или тупая боль в надчревной области. Можно предположить, что их появление связано с возникновением разрывов слизистой оболочки в пищеводно-кардиальной зоне.

Кровопотеря I степени отмечена у 56 (49,6%) больных, II степени—у 46 (40,7%), III степени—у 11 (9,7%). Тяжесть состояния больного с синдромом Маллори—Вейсса зависит от глу¬бины разрывов. Так, у всех больных с кровопотерей I степени отмечались по¬верхностные разрывы слизистой оболочки, кровотечение не было интенсивным. У 52 больных с кровопотерей II и III степени наблюдался разрыв не только сли¬зистой оболочки, но и подслизистого слоя. У 5 больных мы наблюдали глубокие разрывы слизистой оболочки, подслизистого и частично мышечного слоев, сопро¬вождающиеся профузным кровотечением. Эти больные подвергнуты экстренной операции.

Кровотечение из разрывов в пищеводно-кардиальной зоне нелегко остановить консервативным путем, если они возникают на фоне сопутствующей патологии, например при варикозном расширении вен пищевода и кардии, при гипертони¬ческой болезни.

В клинике ХНИИОНХ придерживаются консервативной тактики лечения кро¬вотечений из разрывов в пищеводно-кардиальной зоне. Обычно в результате применения внутривенных вливаний 1 % раствора кальция хлорида, 5 % раство¬ра аминокапроновой кислоты, викасола, переливания консервированной крови, назначения гемостатических препаратов внутрь при соответствующей диете уда¬ется добиться гемостаза. Одновременно применяют лечение, направленное на снижение активности желудочного сока (щелочное питье, антацидные препара¬ты), предупреждение или снижение желудочно-пищеводного рефлюкса (реглан, церукал).

Эзофагогастродуоденоскопию при этом используют не только как метод диаг¬ностики, но и для воздействия на кровоточащие разрывы.

С целью гемостаза через эндоскоп, как и при эрозивных поражениях слизис¬той оболочки, мы применяли гемостатические растворы и пленкообразующие средства, а у 12 больных—электро- и криоэлектрокоагуляцию. Прицельный ге-мостаз был применен у 69 больных с синдромом Маллори—Вейсса. Он оказался успешным у 64 (92,8 %) больных. Кровотечение было остановлено уже в про¬цессе лечебной эндоскопии.

Только 5 больных ввиду неэффективности консервативной терапии были опе¬рированы по экстренным показаниям на высоте кровотечения.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит не только от локализа¬ции, величины и глубины разрывов, но и от характера сопутствующей патоло¬гии со стороны органов пищеварения.

При сочетании разрывов в пищеводно-кардиальной зоне с варикозно рас¬ширенными венами пищевода и желудка производили прошивание вен по Петро¬ву и ушивание разрывов (у 2 больных). При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с синдромом Маллори—Вейсса выполняли резекцию % желудка по Гоф¬мейстеру—Финстереру и ушивание разрыва. У 3 больных с глубоким разрывом стенки кардии ушивание трещины сочеталось с селективной ваготомией.

В послеоперационный период от острой сердечно-сосудистой и острой печеночной недостаточности умерли 2 больных. В группе больных, леченных консер¬вативно, летальных исходов не было.

Во время операции разрыв рекомендуется ушивать обвивным кетгутовым швом с захватыванием мышечного слоя. Иногда ушивание осложняется прорезанием швов вследствие отека краев разрыва. В таких случаях возможно нало¬жение П-образных швов.

Для обнаружения разрывов производят достаточно широкую гастротомию. Иногда прибегают к тампонированию желудка стерильной марлей на 2—3 мин. После извлечения марли та часть ее, которая предлежала к участку кровотече¬ния, оказывается пропитанной кровью. С целью остановки кровотечения некото¬рые хирурги (В. И. Пчелкин, 1968; В. А. Азаров, 1976, и др.) прошивание разрыва дополняют перевязкой левой желудочной артерии только при продол¬жающемся кровотечении.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является одним из ведущих симптомов портальной гипертензии.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка проявляется при порталь¬ной гипертензии вследствие несоответствия высокого венозного (портального) давления сопротивляемости венозной стенки пищеводно-желудочного венозного сплетения. Этому также благоприятствует рыхлость соединительной ткани подслизистого слоя, где располагаются вены.

При наличии препятствия в одном из участков портальной системы (подпеченочный, внутрипеченочный или надпеченочный блок) огромное количество кро¬ви, проходящее в норме через воротную вену, дренируется через портокавальиьге анастомозы.

Из естественных портокавальных анастомозов желудочно-пищеводпые имеют наибольшее значение в сбросе портальной крови через венечную вену желудка в систему верхней полой вены через вены пищевода в непарную, полунепарную и щитовидную вены.

Если анастомозы между пищеводом и желудком не выражены, возможно изолированное расширение вен желудка с формированием портокавальных ана¬стомозов через надпочечниковую, диафрагмальиые вены или вены забрюшинной клетчатки. Варикозному расширению чаще подвергаются вены нижнего отдела пищевода и кардии (по малой кривизне).

Обычно в просвет пищевода в месте перехода его в желудок выступает 3— 5 стволов дилатированных вен. Они хорошо видны и в кардии.

При осмотре во время гастротомии слизистая оболочка кардии и пищевода имеет сине-багровый цвет, легко ранима. Гистологическое исследование вен сви¬детельствует о полной идентичности происходящих в них изменений с теми, ко¬торые обнаруживаются в варикозных венах нижних конечностей. В некоторых участках вены уплотнены, в других, наоборот, истончены. Иногда полностью отсутствуют мышечные и эластические волокна. Вены с таким каркасом не могут “противостоять” высокому, часто меняющемуся внутрисосудистому давлению и резко расширяются (М. Д. Пациора и соавт., 1971).

По данным Л. А. Эндера (1968), М. Д. Пациоры (1971), при давлении в портальной системе выше 2646—2940 Па (270—300 мм вод. ст.) обнаруживаются расширенные вены пищевода и желудка. П. А. Иванов (1967), М. Д. Пациора (1974), А. Н. В1акетоге, .1. Ьогй (1945) и другие считают возможной причиной разрыва вен пищевода и желудка резко меняющееся давление в портальной системе, которое приводит не только к варикозному расширению вен, но и к трофическим изменениям как в стенке сосудов, так и в прилегающей слизистой оболочке.

Известно, что в норме давление в портальной системе в зависимости от раз¬личных факторов может колебаться в довольно широких пределах—78,4— 2156 Па, или 80—220 мм вод. ст. (П. А. Иванов, 1967). При портальной гипер-тензии эти колебания еще более заметны—от 2646 до 5880 Па, или 270— 600 мм вод. ст. (М. Д. Пациора и соавт., 1971).

П. И. Иванов (1967) предлагает различать основное давление, вызванное блокадой портального кровотока, и добавочное, зависящее от других факторов: задержки дыхания при поднятии тяжести, переполнения желудка, нарушения перистальтики и т. д. По его мнению, разрыв вены происходит в результате рез¬кого колебания портального давления. В справедливости изложенного мы убе¬дились, изучая анамнез больных. Как правило, все больные связывают начало кровотечения с приемом алкоголя, большого количества пищи либо с физическим усилием, сопровождающимися задержкой дыхания.

Однако одного высокого давления для возникновения кровотечения недоста¬точно. В патогенезе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии определенное значение имеют и другие факторы, в част¬ности ферментативное воздействие желудочного сока на слизистую оболочку и вены, трофические изменения вследствие нарушения иннервации и др.

На возможность образования эрозий пищевода над расширенными венами вследствие рефлюкс-эзофагита указывают многие исследователи (М. Д. Пациора и соавт., 1971, 1984; Ст1е, 1950; Ь1п1еп, 1951, и др.). Развитию рефлюкс-эзо¬фагита у больных с портальной гипертензией способствует расширение пищевод¬ного отверстия диафрагмы. При таких анатомических предпосылках природа рефлюкса легко объясняется разницей между внутрибрюшным и внутригрудным давлением. Кислое желудочное содержимое, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывает воспалительные и некротические изменения. В этих усло¬виях прием грубой пищи может оказаться причиной повреждения венозной стен¬ки и кровотечения (Г. Г. Караванов, М. П. Павловский, 1966).

Значительная роль в патогенезе кровотечений при портальной гипертензии принадлежит нарушениям свертывающей системы крови (Ю. М. Дедерер, Я. М. Суховеев, 1963; О. В. Крутковская, 1964; М. Д. Пациора, А. К. Ерами-шанцев, 1967). Они выражаются в тромбоцитопении, гипопротеинемии (Г. Г. Ка¬раванов, М. П. Павловский, 1966), повышении фибринолитической активности крови (Г. Г. Караванов, М. А. Уманский, 1966), снижении содержания фибри¬ногена (М. Д. Пациора, А. К. Ерамишанцев, 1967). Характер и глубина этих нарушений зависят от уровня блока портального кровотока, глубины поражения печени и селезенки. Поэтому при установлении диагноза надо попытаться сра¬зу же оценить вид портального блока.

Причиной кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка может быть цирроз печени. Клиническая картина его зависит от степени выра¬женности портальной гипертензии и нарушения функции гепатоцитов.

В возникновении цирроза печени играют роль два основных фактора — ин¬фекционный (вирусный) и алиментарный (злоупотребление алкоголем). Вирус¬ный гепатит был причиной цирроза печени у 4 % больных, злоупотребление алко¬голем—у 61 %. У 35 % больных причина заболевания не выяснена.

У большинства больных (у 62 %) кровотечение выявилось внезапно возник¬шей рвотой. Дегтеобразный стул был у 8 % больных. Сочетание кровавой рвоты и мелены наблюдалось у 30 % больных. Отмечались общемозговые явления — головокружение, общая слабость, шум в ушах. У 8 больных жалоб не было. Коллапс отмечен у 21 % больных, асцит—у 42% больных. Появление асцита следует рассматривать как декомпенсацию процесса.

АД выше 13,3 кПа (100 мм рт. ст.) было у 19 % больных, 13,3—10,7 кПа (100—80 мм рт. ст.) — у 56 %, 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) и ниже у 25 % больных; кровопотеря I степени наблюдалась у 13 % больных; II степени—у 31%, III степени — у 56 %.

При дифференциальной диагностике кровотечений из вен пищевода могут наблюдаться два варианта:

1) типичный случай: ясный анамнез (вирусный гепатит в прошлом, утомляе¬мость, злоупотребление алкоголем), полная симптоматология (желтушность кожи, пальпируемая плотная печень, спленомегалия, видимые подкожные вены живота, кожные “звездочки”, отсутствие волосистости на животе, недостаточное пита¬ние), характерные лабораторные данные (лейкопения, тромбоцитопения, сниже¬ние альбумино-глобулинового коэффициента, уровня протромбина и фибрино¬гена);

2) случай неполной симптоматологии: кровотечение возникает у внешне здо¬рового человека, нечетко пальпируется печень, не пальпируется селезенка. В этих случаях в целях диагностики необходимо перкуторно определить границы селе¬зенки и печени, провести пробы на диспротеинемию, выполнить полный клини¬ческий анализ крови с обязательным определением билирубина. Тщательный анализ полученных данных дает возможность поставить или хотя бы предполо¬жить диагноз. Впоследствии производят фиброэзофагогастроскопию или рент-генографию, которыми завершают обследование больного.

Большие трудности возникают при кровотечении из язвы желудка у боль¬ных циррозом печени. Согласно данным М. А. Топчибашева (1961) и Т. Schiff (1966), у 10—15 % больных цирроз печени сочетается с пептической язвой, которая может осложняться кровотечением.

Все хирурги начинают лечение при кровотечении из язвы желудка у больных циррозом печени с консервативных мероприятий, включая использование зонда-обтуратора. Бесполезность такой манипуляции очевидна, так как кровотечение продолжается и благоприятный момент для операции пропускается. В результа¬те развивающейся гипоксии резко усугубляются нарушения функции печени, что приводит к печеночной коме.

Существует и другая опасность. Хирург, решившийся на операцию, обнару¬жив характерную для цирроза печени патологию, выполняет вмешательство, рас¬считанное на разобщение пищеводно-желудочных венозных связей. Естественно, что в этих условиях кровотечение, возникшее из язвы двенадцатиперстной киш¬ки, остановить невозможно, что приводит к пагубным последствиям.

Из 317 больных циррозом печени, находившихся под нашим наблюдением, язвенная болезнь как сопутствующее заболевание выявлена у 14. Четверо из них поступили в клинику с профузным желудочным кровотечением. Двое боль¬ных получали консервативное лечение. Состояние больных при поступлении было крайне тяжелым. Выраженные асцит и желтуха, пожилой возраст не позволили выполнить им операцию. Оба больных умерли. Двое больных были оперированы. У них обнаружена язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией у одного в поджелудочную железу с эрозией желудочно-двенадцатиперстной артерии, у дру¬гого — в печеночно-двенадцатиперстную связку с эрозией правой поджелудочной артерии. Обоим больным выполнена антрумэктомия с ваготомией и восстанов¬лением непрерывности пищеварительного канала по способу Бильрот—II. Один больной выписан на 19-е сутки после операции, у другого на 2-е сутки развилась тромбоэмболия легочной артерии и он умер.

Следует отметить, что в обоих случаях была намечена операция типа Таннера с целью разобщения вен пищевода и желудка. Однако только после гастротомии удалось установить, что кровотечение из вен пищевода отсутствует, и при дальнейшей ревизии обнаружен источник кровотечения. Объем операции был изменен. Поэтому надо принять за правило во время оперативного вмешатель¬ства у больных с ОЖКК тщательно проверять источник кровотечения.

Разработка схемы лечебной тактики при кровотечении из вен пищевода и желудка при портальной гипертензии является трудной задачей. Врачебные дей¬ствия у больных этой группы должны быть решительными.

У больных циррозом печени, несмотря на кажущуюся небольшой кровопотерю, необходимо полное возмещение кровопотери. Это объясняется, во-первых, предшествующей гипоксией печени вследствие основного заболевания и гипово-лемией, во-вторых,— опасностью развития печеночной недостаточности вслед¬ствие усугубляющейся гипоксии в результате кровотечения. Переливают только свежую кровь. Клинический опыт свидетельствует о том, что повторные крово¬течения без соответствующего восполнения кровью у больных циррозом печени неминуемо заканчиваются развитием печеночной комы.

Восполнение ОЦК должно быть начато немедленно. Лучшим путем введения является подключичная вена. Вливание начинают с раствора Рингера (500 мл) и реополиглюкина (400 мл) с последующим подключением 5 % раствора глюко¬зы (200 мл) с питуитрином (20 ЕД).

Во всех случаях больному назначают строгий постельный режим. Запреща¬ется прием пищи (в отличие от кровотечений язвенной этиологии). Применяют местную гемостатическую терапию: норадреналина гидротартрат (1 мл препара¬та растворяют в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 30 мл, 5 % раствор аминокапроновой кислоты по 30 мл внутрь через 30 мин 4—6 раз. Многие хирурги рекомендуют применение обтураторов для временной остановки кровотечения.

Мы с осторожностью применяем зонд Блекмора, так как, во-первых, его плохо переносят больные из-за тягостного, болезненного ощущения в надчрев¬ной области, затруднения дыхания, рвотного рефлекса; во-вторых, он вызывает временный гемостаз (только во время нахождения в пищеводе). Однако зонд-обтуратор показан всем больным, которым нельзя выполнить оперативное вме¬шательство (с асцитом, желтухой, гепатоцеребральной и печеночно-почечной не¬достаточностью) .

Если у больного циррозом печени в клинике повторилось кровотечение, его необходимо срочно оперировать.

Цирроз печени сопровождается высокой летальностью. Одна из основных ее причин — кровотечение из вен пищевода. Наблюдения показывают, что у 90 % больных, перенесших кровотечение, оно повторяется, если не были приняты меры для снижения портальной гипертензии, 70—80 % из них умирают при повторном кровотечении.

Долгое время среди хирургов шла дискуссия о выборе метода лечения этих больных, о преимуществах и недостатках консервативного и хирургического лечения. Высокая летальность непосредственно после операции настораживала врачей.

Однако результаты наблюдений М. Д. Пациоры (1974) показали, что есть только один эффективный метод борьбы с кровотечением — оперативный.

Самой простой, обеспечивающей гемостаз, является операция Таннера—Пет¬рова в модификации М. Д. Пациоры. Техника операции состоит в следующем.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Ассистент оттягивает желудок вниз до предела. Наложив 4 шва-держалки, переднюю стенку желудка рассека¬ют от малой кривизны до дна желудка с таким расчетом, чтобы отчетливо был виден весь кардиальный отдел желудка и пищевода. После перевязки крово¬точащих сосудов стенки желудка эвакуируют сгустки крови и слизи из полости желудка. При этом удобно пользоваться двумя тампонами, один из которых сразу же вставляют в кардиальный отдел пищевода. После удаления содержи¬мого из желудка вставляют второй тампон в антральный отдел.

Извлекая первый тампон из пищевода, устанавливают источник кровотече¬ния, расположенный в пищеводе. Все вены кардиального отдела желудка про¬шивают вокруг пищевода 8-образными кетгутовыми швами в шахматном поряд¬ке. Обычно накладывают 8—10 лигатур. Затем в таком же порядке прошивают вены пищевода, накладывая 4—5 швов. После окончания лигирования сосудов эту поверхность орошают раствором адреналина гидрохлорида (1 мл препарата растворяют в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида). Лигатуры сле¬дует накладывать не слишком глубоко, так как расширенные вены располагают¬ся в подслизистом слое пищевода и желудка.

После достижения гемостаза к кардии снова подводят тампон. Извлекают тампон из антрального отдела желудка. Использование этого тампона помогает выявить кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Убедившись в отсут¬ствии кровотечения, извлекают тампон из кардиального отдела и переднюю стен¬ку желудка ушивают двурядным швом. Брюшную полость ушивают наглухо.