ГОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России»

Факультет лечебный

Кафедра внутренних болезней

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ____________ Тов Н.Л.

«____» ___________ 2011 г.

Методические указания для студентов.

Практическое занятие.

Тема «дифференциальный диагноз при отеках. Остронефритический синдром».

Дисциплина: внутренние болезни

Индекс – ДС.Ф.01.01

Специальность - лечебное дело (060101)

Форма обучения очная

Разработчики: проф. Мовчан Е.А.

асс. Суворова Т.С.

Рассмотрена на заседании кафедры «30» мая 2011 г. № протокола 11.

1. Актуальность. Распространенность остронефритического синдрома (ОНС) сопоставима с заболеваемостью острым гломерулонефритом и обострениями хронического гломерулонефрита (первичного и вторичного, ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами). ОНС требует активной тактики в плане постановки нозологического диагноза, лечения, так как ближайший прогноз зависит от осложнений, а неблагоприятные отдаленные исходы определяются развитием терминальной почечной недостаточности. Таким образом, проблема дифференциального диагноза и оказания помощи при ОНС значима для профессиональной деятельности врача-выпускника.

2. Цели занятия.

1. получить представление об основных закономерностях развития болезненного процесса при сочетании отеков, артериальной гипертензии и мочевых изменений, о клинико-диагностических и фармакологических группах для формирования алгоритма диагностики и плана лечения при остронефритическом синдроме;

2.2. узнать симптоматику быстропрогрессирующего гломерулонефрита, стандарт фармакотерапии БПГН; дифференцированную терапию и осложнения при лечении гломерулонефритов с остронефритическим синдромом;

2.3. научиться формулировать диагноз гломерулонефритов с остронефритическим синдромом с учетом современной морфологической классификации; составлять план дифференциального диагноза при выявлении ОНС; составлять план обследования больного и интерпретировать данные морфологического исследования нефробиоптатов; оценивать стадию течения гломерулонефрита и проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию в условиях стационара;

2.4. овладеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при остронефритическом синдроме.

3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:

иметь представление о механизме действия, показаниях к назначению, противопоказаниях и побочных эффектах следующих препаратов:

антибиотики (амоксициллин клавуланат, кларитромицин)

антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, нифедипин-ретард)

средства, влияющие на РААС (каптоприл, квинаприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл, лозартан, телмисартан)

диуретики (фуросемид)

препараты гормонов надпочечников и их синтетические аналоги (метилпреднизолон, преднизолон)

противоопухолевые средства (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил)

знать этиопатогенез острого и хронического гломерулонефритов, основные симптомы, формирующие остронефритический синдром, принципы диагностики и лечения острого и хронического гломерулонефрита;

уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить обследование больного, интерпретировать лабораторные данные, поставить диагноз острого или хронического гломерулонефрита и назначить соответствующее лечение, в том числе назначить в стационаре следующие препараты:

МНН	Торговое название	Форма выпуска, доза
Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin, clavulanic acid)	Амоксиклав Аугментин	табл. 625 мг (500+125), 1000 (875+125)мг
Кларитромицин (clarithromycin)	Клацид,, Фромилид, Клацид СР	табл. 250 мг табл. 500 мг
Амлодипин (amlodipine)	Норваск, Нормодипин, Амлотоп, Амлодипин	табл. 5,10 мг
Верапамил (verapamil)	Верапамил	табл. 40, 80 мг
Нифедипин-ретард (nifedipin retard)	Нифедипин-ретард, Кордипин-ретард	табл. 20 мг
Каптоприл (captopril)	Каптоприл, Капотен	табл. 12,5, 25, 50, 100 мг
Квинаприл (quinapril)	Аккупро	табл. 5, 10, 20 мг
Периндоприл (perindopril)	Престариум	табл. 5, 10 мг
Фозиноприл (fosinopril)	Моноприл	табл. 20 мг
Эналаприл (enalapril	Ренитек, Энап, Эналаприл	табл. 5, 10,20 мг
Лозартан (lozartan)	Лозап, Козаар, Лориста	табл. 12,5, 50,100 мг
Телмисартан (telmisartan)	Микардис	табл. 40, 80 мг
Фуросемид (furosemide)	Лазикс Фуросемид	амп. 10 мг табл. 40 мг
Метилпреднизолон (methylprednisolone)	Солу - Медрол (Solu - Medrol), Метипред	фл. 125, 250 мг табл. 4 мг
Преднизолон (prednisolone)	Преднизолон	табл. 5 мг
Циклофосфамид (cyclophosphamid)	Циклофосфан Эндоксан	фл. 100 мг табл. 100 мг

владеть методами оказания неотложной помощи больному с осложнениями остронефритического синдрома (острая левожелудочковая недостаточность, почечная эклампсия, острая почечная недостаточность); выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:

амоксициллин клавуланат (Amoxiclav)

кларитромицин (Klacid)

амлодипин (Normodipin)

верапамил (Verapamil)

нифедипин-ретард (Cordipin-retard)

фозиноприл (Monopril)

эналаприл (Enap)

лозартан (Lozap)

фуросемид (Furosemide)

метилпреднизолон (Metypred)

преднизолон(Prednisolon)

циклофосфамид (Endoxan)

азатиоприн (Azathioprine)

4. Основные понятия и положения темы.

Синдром остронефритический (нефритический) – триада клинических признаков: отеки, изменения в моче (преобладает гематурия), артериальная гипертензия, чаще развивающаяся остро. По МКБ-10 входит в рубрику «гломерулярные болезни (клубочковые поражения)».

По течению ОНС может быть впервые развившимся, рецидивирующим; неосложненным и осложненным (эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, ОПН).

Этиология связана с острым гломерулонефритом, главным образом постстрептококковым, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, хроническим (мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным) и вторичным (чаще при СКВ, васкулитах).

ОНС всегда свидетельствует об активности гломерулонефрита (острого, дебюта или обострения хронического). В основе остронефритического синдрома лежит диффузное поражение почечного клубочка, сопровождающееся нарушением фильтрации, задержкой натрия, воды, гиперволемией.

Диагностический алгоритм при ОНС. При появлении мочи цвета «мясных помоев», головной боли, снижения диуреза необходимы:

- уточнение анамнеза;

- оценка отеков;

- измерение АД;

- общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, суточная протеинурия;

- общий анализ крови, протеинограмма, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, калий плазмы, СКФ;

- иммунограмма (АНА, АТ к ДНК, вирусам гепатита В, С, АНЦА, С3 (3 фракция комплемента), криоглобулины, антистрептолизин О)

- ЭКГ, глазное дно, УЗИ почек, нефробиопсия.

Дифференциальный диагноз при онс.

ПРИЗНАКИ	Острый ГН	Хронический ГН
Пол	Преобладают мужчины	Преобладают мужчины
Возраст	Преимущественно детский и юношеский	Молодой и средний
Пусковой фактор	Ангина, обострение хронического тонзиллита, стрептодермия, переохлаждение, ОРВЗ	Хронический тонзиллит и инфекции нижних дыхательных путей, вирусные гепатиты В и С, лекарства, беременность, алкоголизм, инсоляция
Время появления симптомов	Через 7-14 дней после воздействия причинного фактора	На фоне воздействия причинного фактора (интраинфекционно и т.п.)
Предшествующий анамнез	«Пустой» по почечным признакам и заболеваниям	Указания на почечную или системную патологию имеются, но могут отсутствовать
Гипертрофия левого желудочка	Нет	Может быть
Ангиопатия сетчатки	Нет или обратимая	Если выявляется, то стойкая
Относительная плотность мочи	Высокая	Может снижаться
Размеры почек	Нормальные или несколько увеличены	Нормальные или уменьшены
Содержание комплемента в плазме крови	Снижен СЗ	СЗ в норме, С4 снижен при криоглобулинемии
Другие иммунологические тесты	Повышение антистрептолизина О (АСО)	Повышение АНА, АТ к ДНК, вирусам гепатитов, АНЦА, РФ, криоглобулины

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – принципиально отличается от острого и хронического гломерулонефритов как по морфологии, так и по клинике. Основной отличительной особенностью быстропрогрессирующего нефрита является раннее и нарастающее развитие почечной недостаточности (удвоение исходного уровня креатинина в сроки от нескольких дней до 3 месяцев). Часто в основе быстропрогрессирующего нефрита лежит экстракапиллярная, а не интракапиллярная, пролиферация нефроцитов с формированием полулуний и отложением фибрина в мочевом пространстве, просветах капилляров. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит ассоциируется в настоящее время не только с классическим гломерулонефритом с полулуниями, но с волчаночным ГН, гломерулонефритами при васкулитах, в первую очередь AНЦA - ассоциированных (синдроме Вегенера и микроскопическом полиангиите), синдроме Гудпасчера. Наряду с олигурией, макрогематурией и АГ, при быстропрогрессирующем гломерулонефрите у 30% больных выявляется массивная протеинурия или нефротический синдром. Заподозрив связь ОНС с быстропрогрессирующим ГН, необходимо срочно направить больного в специализированное отделение для немедленного проведения агрессивной терапии (по международным стандартам это пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г ежедневно, в течение 3 дней), далее добавляются цитостатики (пульс-терапия циклофосфаном). При антительном механизме гломерулонефрита (синдром Гудпасчера) проводят плазмаферез. Протоколы лечения ОНС при остром и хроническом гломерулонефритах включают симптоматическую терапию (диуретики и гипотензивные препараты). Стандарт патогенетического лечения хронического мезангиопролиферативного и мезангиокапиллярного гломерулонефритов, ГН при СКВ, васкулитах предполагает использование глюкокортикостероидов и цитостатиков (препараты гормонов надпочечников и их синтетические аналоги, противоопухолевые средства).