Лекция № 5 . ПНЕВМОНИЯ.

Определение. Пневмония — острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани.

Распространенность пневмонии составляет 3—15 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет — 20—25/1000. В стационарном лечении нуждается 20—25% больных пневмонией. Смертельные исходы при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигают 20—50%.

Классификация

1. Этиология (пневмококковая, стафилоккоковая, вирусная ит.д.)

2. Варианты пневмоний

А. Внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки)

Б. Госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные развиваются через 48-72 часа после госпитализации)

В. Аспирационные

Г. Иммунодефицитные ( у больных с иммунодефицитом, ВИЧ инфекцией)

3. Локализация и протяженность пневмонии

А. Односторонние :

• Очаговая (бронхопневмония) воспалительный процесс захватывает участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ним бронхи

• Долевая или крупозная быстрое вовлечение в процесс целой доли и прилежащего участка плевры

• Интерстициальная – преимущественное поражение соединительнотканной ( межуточной ) ткани легких

Б.Двусторонние

4. Степени тяжести

• Легкие и абортивные,

• средней тяжести,

• тяжелые

• крайне тяжелые

5. Осложнения

А. Легочные: плеврит, абсцесс, гангрена легких , острая дыхательная недостаточность.

Б. Внелёгочные: острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВС синдром.

6. По течению острые и затяжные (4-х недельное и более течение).

Этиология

Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма.

Основными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококк (30%- 60%), микоплазма (15-20%), гемофильная палочка (чаще у курильщиков 5-18%), легионелла, маракселла и стафилококк, главным образом при тяжелом течении заболевания. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний.

Основными возбудителями внутрибольничных пневмоний являются стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиела.

Основными возбудителями пневмоний у лиц с иммунодефицитом являются цитомегаловирус, микобактерия туберкулеза (особенно у ВИЧ-инфицированных)

Аспирационная пневмония возникает у лиц с нарушением сознания (алкоголизм, наркомания, инсульт, бессознательное состояние) при аспирации рвотных масс и содержащейся в них микрофлоры, нарушение кашлевого рефлексии и мукоцилиарного клиренса.

Способствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки, ОРВИ, курение, промышленное загрязнение воздуха, послеоперационный период, сердечная недостаточность, старость, стрессы.

Патогенез

Выделяют 4 патогенетических механизма развития пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение из соседних очагов инфекции (абсцесс печени).

Причины развития пневмонии могут быть: снижение эффективности защитных механизмов: (очищение и согревание воздуха в ВДП, разветвление бронхов, кашель, колебательные движения ресничек и т.д) так и массивные дозы микроорганизмов.

По клинико-морфологическим признакам выделяют крупозную (долевую), очаговую (дольковую или бронхопневмонию).

В течении крупозной пневмонии выделяют стадии:

1. Стадия прилива - характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров, с нарастанием воспалительного отека в альвеолах. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов. Длительность от 12 часов до 3-х суток;

2. Стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза (пропотевания) эритроцитов и выпота белков плазмы (фибриногена), в альвеолы и мелкие бронхи, пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета, с характерной зернистостью на разрезе. От 1 до 3-х суток

3. Стадия серого опеченения. Происходит заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов, вследствие чего, легкие на разрезе имеют серовато-желтый цвет, сохраняется зернистость. Под микроскопом видны нейтрофилы с фагоцитированными пневмококками. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.

4. Стадия разрешения. Характеризуется постепенным растворением фибрина, происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами. Которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зернистость постепенно исчезает. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, вирулентности микроба, проводимой терапии и других причин.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Внебольничная правосторонняя долевая пневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II степени.