30

Реферативные материалы для электронной библиотеки (Кафедра хирургии №1)

2012 год

“Шок у хирургических больных. Причины, диагностика, лечебная тактика”.

Тут я вышел из оцепенения и взялся за её пульс. В холодной руке его не было. Только после нескольких секунд нашел я немного заметную редчайшую волну. Она прошла... потом была пауза, во время которой я успел глянуть на синеющие крылья носа и белые губы... Хотел уже сказать: конец... к счастью, удержался... Снова прошла ниточкой волна. Вот как потухает порванный человек, - подумалось мне, - тут уже ничего не сделаешь…”

М.А. Булгаков ”Записки юного врача”

Определения понятия «шок»

Шок (от анг. shock — удар, потрясения) — патологический процесс, который развивается в ответ на влияние чрезвычайных раздражителей, который сопровождается прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и других функций. Собственно, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

Шок - острое общее нарушение гемодинамики с тенденцией к самоухудшению, которое приводит к нарастающему дефициту кислорода в клетках и сначала обратные, а позднее необратимые повреждения клеток.

Причины шока

По патогенезу шок подразделяется на:

• гиповолемический;

• кардиогенный;

• травматический;

• септический;

• анафилактический;

• неврогенный;

• комбинированные (объединяют элементы разных шоков).

В практике хирурга чаще всего приходится сталкиваться с гиповолемическим и септическим шоком ;

Гиповолемический шок

Этот вид шока возникает вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови, которая предопределяет падение давления наполнения циркуляторной системы и снижения венозного возвращения крови в сердце. В результате развивается нарушения кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.

Причины

Объем циркулирующей крови может быстро уменьшиться по следующей причине:

• Кровопотеря. Внешняя или внутренняя кровопотеря (например, после повреждений, операций, при гастроинтестинальных кровотечениях, при нарушениях свертывания крови);

• плазмопотеря (например, при ожоге, перитоните, при повреждениях тканей, кишечной непроходимости);

• потеря жидкости организмом без соответствующего ее пополнения (например, при поносе, рвоте, кишечных свищях, обильном потовыделении, сахарном и несахарном диабете) приводит к растройству водно-электролитного обмена на пример гиповолемической гипернатриэмии.

Нарушения баланса жидкости и электролитов :

• При остром панкреатите: острая гиповолемия и гиповолемический шок. Дегидратация.

• При кишечной непроходимости: острая гиповолемия и дегидратация получаются в связи с потерей жидкости и депонированием их в просвет кишечника. Общий объем утраченной жидкости может быть очень большим. Потери носят изотонический характер, быстро приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, сначала на пример гиповолемического шока.

• При перитоните: выраженная изотоническая дегидратация, гиповолемический шок требует проведения срочных противошоковых мероприятий. Общая потеря жидкости из-за отсутствия заместительной терапии достигает 4-6 л и больше.

Септический шок – обусловленный сепсисом, снижение давления ( гипотензия : АД меньше 90 мм.рт.ст. ) при условиях адекватно пополненного ОЦК и невозможностью подъема АД выше 90 мм.рт.ст. путем применения симпатомиметиков.

Сравнительная характеристика нарушений гемодинамики при разных видах шока ( Прибавление №1 ) Диагностика

Шоковый синдром ставят при наличии у больного острого нарушения функции сердца и кровообращения, которое оказывается следующими признаками:

• холодная, влажная, бледно-цианотическая или мраморная кожа;

• резко замедленное кровообращение ногтевого ложа;

• беспокойство, затемнения сознания;

• диспное;

• олигурия;

• тахикардия;

• уменьшения амплитуды артериального давления и его снижения.

Клиническая классификация разделяет шок на четыре степени по уровням его тяжести.

Шок И степени.

Сознание сохранено, больной контактный, слегка заторможенный. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс ускорен.

Шок II степени.

Сознание сохраненное, больной заторможен. Систолическое АД 90-70 мм ртутного столба, пульс 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное.

Шок III степени.

Больной адинамичный, заторможенный, на боль не реагирует, относительно вопросов отвечает однозначно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВТ) равняется нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).

Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний.

Отличают три степени изотонического обезвоживания (В.Хартиг):

I степень (дефицит около двух литров): утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, склонность к ортостатическому коллапсу, АД в положении лежа нормальное;

II степень (дефицит около четырех литров): апатия, анорексия, рвота, падения АД даже в положении лежа;

III степень (дефицит 5-6 л):сознание спутанное, шок, АД систолическое в положении лежа ниже 90 мм. рт. ст.

Оценка тяжести кровопотери

Американская Коллегия хирургов в 1982 году установила 4 класса кровотечений, в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов

класс	Клинические симптомы	Объем кровопотери	В мл.
l	Тахикардия в покое и при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическое), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции	15%	750-1250
ll	Ортостатическая гипотензия ( более чем на 15 мм. рт. ст.), бледность	20-25%	1250-1750
lll	Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность, холодный пот, олигурия	30-40%	Более 1750
l	Нарушения сознания, коллапс, органная недостаточность	Более 40%	Более 2000

Клинические проявления гповолемии

Клинические проявления	Объем кровопотери (% от массы тела)
	5%	10%	15%
Слизистые оболочки	сухие	очень сухие	«запеченные»
сознание	норма	норма	спутанное
Ортостатическое изменение АД и ЧСС	незначительные	воздержанные	выраженные
АД в покое	нормальное	сниженное	низкое
ЧСС в покое	норма или несколько повышена	увеличенная	выраженная тахикардия
диурез	немного сниженный	сниженный	значительно сниженный

Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих салфеток, тампонов, шариков, пеленок, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и сравнивают с объемом крови, которая находится в банке электроотсоса. Погрешность метода составляет 10-15%.

Для ориентировочной оценки уровня тяжести кровопотери можно рассчитывать индекс Альговера- Брубера, так называемый шоковый индекс.(отношения частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению)

- 0,54-0

- 0.78 – 10-20% -0,5-1,0л

- 0,99 -21-30% - 1,0-1,5л.

- 1,11 – 31-40% - 1,5- 2,0л.

- 1,38 – 41-50% - больше 2,0л

- больше 1,5 – больше 50%

Частота пульса

ЧСС 90-100 уд/мин - 10-20%

ЧСС до 120 уд/мин - 21-30%

ЧСС до 140 уд/мин. 31-40%

ЧСС более 140 уд/мин -41% и больше

Систолическое артериальное давление крови

АД сист. больше 100 мм. рт. ст. - 10-20%

АД сист. меньше 10 мм. рт. ст. - 21-30%

АД сист. меньше 70 мм. рт. ст. – 31-40%

АД сист. меньше 50 мм. рт. ст. – больше 41%

Большую точность уровеня тяжести кровопотери отражает классификация по Кулакову В.И. и соавт. 1998 г.

Плотность крови	Гематокрит (г/л)	Объем кровопотери (мл)	Нв(г/л)
1057-1054	0,44-0,40	До 500	65-62
1053-1050	0,38-0,32	1000	61-50
1049-1044	0,30-0,22	1500	59-48
Меньше чем 1044	Меньше 0,22	Больше 1500	Меньше 43

Классификация кровопотери (Брюсов П.Г. 1998р)

По виду	Травматическая (раневая, операционная) Патологическая (заболевания, патологические процессы) Искусственная (ексфузия, лечебные кровопускания)
По скорости развития	Острая (больше 7% ОЦК/ч) Подострая (5-7% ОЦК/ч) Хроническая (менее 5% ОЦК/ч)
По объему	Маленькая (0,5-10% ОЦК) Средняя (11-20% ОЦК) Большая (21-40% ОЦК) Массивная (41-70% ОЦК) Смертельная (больше 70% ОЦК)
По степени гиповолемии и возможности развития шока	Легкая – дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО – менее 30% - шока нет, кожа холодная, бледная, сухая. Диурез больше 30 мл/ч. Нт-38-32%, Нв – 80-90 г/л, ШИ 0,8-1,2, уровень фибриногена, тромбоцитов, тромбоцитовое время, фибринолитическая активность в норме или несколько высше нормы. Дефицит ОЦК 15-20% (1000мл) Воздержанная –дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО – 30-45%, шок возникает при продолжительной гиповолемии. Возбуждения, беспокойство, холодный пот. Диурез меньше 25-30 мл/ч. Нт-30-22%, Нв – 70-80 г/л, ШИ 1,3-2,0, уровень фибриногена, тромбоцитов, тромбоцитовое время, фибринолитическая активность высше нормы. Дефицит ОЦК 25-30% (1500-2000мл) Тяжелая – дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок неминуемый Крайне тяжелая - дефицит ОЦК свыше 40%, дефицита ГО свыше 60%, шока, терминальное состояние. кожа бледная, липкий пот, анурия. Нт меньше 22%, Нв – ниже 70 г/л, ШИ больше 2,0, уровень фибриногена, тромбоцитов, тромбоцитовое время, фибринолтическая активность сниженные. Коагулопатия потребление изменяется фибринолизом. Дефицит ОЦК больше 35% (больше 2л).

Очень важным и чувствительным критерием гиповолемии есть показатель ЦВТ. При потере 100 гр. крови ЦВТ снижается на 0,7 см. вод. ст, то есть на каждый 1л крови ЦВТ снижается на 7 см. вод. ст..

Определения объема кровопотери на основе величины ЦВТ

ЦВТ см. вод. ст..	Дефицит ОЦК (%)
+4,0	Меньше 10%
+2,0	11-20%
0	21-25%
-2,0	26-30%
4,0	Больше 30%

Средний объем травматической и операционной кровопотери

Травматическая кровопотеря:

- гематома при переломе бедра - 1,5- 2л

- увеличения объема бедра до 1 см. - 1л

- увеличения объема бедра до 2 см. - 2л

- гематома при переломе голени 0,5-1,5 л

- увеличения объема плеча или голени к 2-х см.-1л

- открытое ранение черепа к 2-х л.

- закрытые ранения черепа – до 0,3 л

- перелом костей предплечья – 0,2-0,5л

- перелом позвоночника 0,5-1,5л

- перелом 1-го ребра -0,2-0,5л

- гемоторакс 1,5-2,0 л.

- травма живота-2л и больше

- скальпированная рана размером с ладонь – 0,5 л

- перелом костей таза – 2-3 л. и больше

- за брюшинная гематома – нижнее кровоизлияние(из пустоты маленького таза к L5)-250-500мл

- среднее кровоизлияние L5-L2 - 1-1,5 л.

- большое кровоизлияние L2-th12 - 2-3 л.

Операционная кровопотеря

- торакотомия – 0,7-1,0л

- ампутация голени - 0,7-1,0л

- остеосинтез больших костей 0,5-1,0л

- резекция желудка - 0,4-0,8 л

- гастрэктомия - 0,8-1,4 л

- резекция толстой кишки 0,8-1,5л

- кесарево сечение– 0,5-0,6 л

Септический шок

Клинические признаки фаз септического шока

Клинические признаки	Гипердинамическая фаза септического шока	Гиподинамическая фаза септического шока
Сознание	Неадекватность, эйфория, моторное возбуждение	Заторможенность, сопор, кома
кожа	Сухая, тепла, гиперимирована	Бледная, с мраморным оттенком, холодная. Акроцианоз
температура	Гипертермия с ознобом	Гипотермия
дыхания	Везикулярное или жесткое, тахипное до 30 за мин..	Диффузные влажные хрипы, тахипное больше 30 за мин..
АД	Норма, или несколько сниженный	Выраженная гипотензия
ЧСС	Тахикардия до 110 в мин	Больше 120 за мин..
Диурез	25 мл/ч	Меньше 10мл/ч
КЛБ	Компенсированный метаболический ацидоз	Декомпенсированный метаболический ацидоз

Стадии:

Ранний септический шок (гипердинамическая) стадия («теплый шок») – АО меньше 90 мм. рт. ст. ( на 40 мм. рт. ст. меньше обычного уровня ) на протяжении 1 часа вопреки проведенную терапию . Симптомы:

• Озноб и лихорадка.

• Олигоурия.

• Тахикардия

• Артериальная гипотония.

• Увеличения пульсового давления ( через снижение ОПСС)

• Кожа конечностей теплая, сухая, розовая (хорошее кровообращение сохраняется к этому времени, пока нет гиповолемии).

• Нарушения психики (неадекватное поведение, возбуждения, спутанность сознания)

• Гипервентиляция и респираторный алкалоз

Поздняя (гиподинамическая) стадия («холодный шок») . Неправильное лечение и развитие инфекции тянут за собою переход септического шока в следующую стадию — «холодный» шок. Клиническая картина: гиповолемический шок вместе с признаками трудной инфекции . Рефрактэрный септический шок больше 1 часа вопреки проведенной соответствующей терапии. Летальность угрожающе высокая - 50-80%.

Минимальный контроль при шоке

При кратковременном и неосложненном ходе шока, например, при шоке, который сопровождается дефицитом объема крови, обычно достаточна маленькая программа измерений, которая может быть реализована в простейших условиях . Эта программа включает измерения артериального давления с помощью манжетки, ЦВД с помощью черезкожно введенного катетера в верхнюю полую вену, частоты дыхания, почасового диуреза и оценку кровотоку в коже (цвет, температура, наполнения капилляров).

Лечение

Основные методы:

• Важно как можно быстрее устранить причину шока, и даже обеспечить возможность контроля функции основных органов жизнеобеспечение:

• Останавливают внешнее кровотечение (давящая повязка, прижатие сосудов)

• При внутреннем кровотечении необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

• При наличии сепсиса назначают антибиотики, для ликвидации роста инфекции нужно хирургическое вмешательство.

• При ишемии миокарда показанные ингаляция кислорода и медикаментозное лечение

• Берут кровь для определения гематокрита, газов артериальной крови, содержания калия и лактата, группы крови, Rh-фактору и индивидуальной совместимости, возбудителя инфекции . Проводят лишь нужные исследования.

• Устанавливают катетер Фоле, для контроля диуреза.

• Устанавливают назогастральный зонд для диагностики (кровотечение из верхних отделов ЖКТ) или лечения (профилактика аспирации и острого расширения желудка).

• Проводят ЕКГ, рентгенографию грудной клетки, анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка.

Инфузионная терапия

1. Остановка кровотечения (временная и окончательная) и обезболивания

2. Малообъёмная инфузионная терапия. Метод экстренных инфузий маленьких объемов гипертонических растворов, который отображает собой болюсную инфузию в периферическую вену 4-6 мл/кг гипертонических - гиперонкотических растворов на протяжении 2-5 минут. Наиболее эффективным есть введение 7,5% натрия хлорида и препаратов ГЕК -6% рефортан,10% рефортан плюс, 6% стабизол - в равных соотношениях (1:1)

Следует отметить, что скорость инфузии зависит от степени тяжести шока

Шок 1ст – 50-60 мл/мин.

Шок 2ст. – 100мл/мин.

Шок 3ст.-200-300 мл/мин.

Шок 4 ст.-200-500 мл/мин.

Если давление не определяется, скорость инфузии должна быть 200-500 мл/мин., чтобы на 5-7 мин. АД определилось, а потом инфузия проводится с такой скоростью, чтобы АД было не ниже 80-90 мм. рт. ст.!

1.Независимо от степени тяжести шока необходимо катетеризировать центральную вену и инфузию проводить под контролем ЦВД! Для обеспечения высокой скорости инфузии необходимо катетеризировать несколько вен (или бедренную артерию), при этом обращать внимание на пропускную способность катетера!

2.Катетеризировать мочевой пузырь

3.Установить назогастральный зонд

4. ОАК, группа крови, Rh-фактор, биохимия крови, ОАМ

Программа введения объемной инфузионной терапии

Кровопотеря(мл)	Кристалойды(мг/кг)	Объёмо-коректоры (10% рефортан плюс) Мл/кг	Препараты крови (мл/кг)
До 700	15-40	6-9	-
700-1500	25-50	7-10	-
1500-2000	25-50	15-20	Еритромаса 8-10
Больше 2000	25-50	20-25	Еритромаса 8-10, альбумин 8-10

Схема малооб’ємної инфузийної терапии (Черный В.И. и пел,2001)

Дефицит ОЦК	ГЕК	7,5% Nacl	Кристалойды
До 10%	10% рефортан плюс 500 мл	2 мл/кг	В 1,5-2 раза больше чем величина кровопотери
До 20%	10% рефортан 6-8 мл/кг или 4-6 мл/кг	2 мл/кг	6-8 мл/кг до 20 мл/кг
21-40%	6% стабизол 8-10 мл/кг	4 мл/кг	20 мл/кг
Больше 40%	6% стабизол 10-15 мл/кг	4 мл/кг	20-25 мл/кг

При гиповолемическом и септическом шоке необходимо как можно раньше начать возмещение ОЦК.

1. В периферические или центральные вены устанавливают два катетера большого диаметра (J 18G). При септическом шоке измерение ЦВД важнее, чем при гиповолемическом.

2. Вводят 1000 - 2000 мл раствора Рингера с лактатом на протяжении 10-15 мин. Потом переходят на 0.9% NaCl и продолжают инфузию к тому времени, пока что не достигнута удовлетворительная перфузия тканей (критерии - диурез больше 0.5—1,0 мл/кг/мин, средний АД выше 65-70 мм рт. ст., устранение метаболического ацидоза).

3. Если с помощью инфузионной терапии не удается стабилизировать состояние больного или улучшение носит временный характер, необходимо переливания крови . Лучше всего использовать цельную кровь, которая совпадает по группе и Rh фактору с кровью реципиента и проверенную на индивидуальную совместимость. Подбор такой крови обычно занимает 45 мин.

Принципиальная терапия при изотоническом обезвоживании по степени тяжести предусматривает восстановление объема внешне клеточной жидкости путем введения сбалансированных солевых растворов, которые содержат натрий и хлор см. ( прибавление № 5 ).

Схема замещения кровопотери по В.И. Брюсовым

Уровень кровозамещения	Кровопотеря(% ОЦК)	Общий объем трансфузии (в % к ОЦК)	Компоненты кровозамещения и их отношения в общем объеме
I	10	200-300	Кристалойды(монотерапия) или с коллоидами (0,7+0,3)
II	20	200	Кристалойды + коллоиды (0,5+0,5)
III	21-40	180	Ер.масса, альбумин, коллоиды, кристалойды(0,3+0,1+0,3+0,3)
IV	41-70	170	Ер.масса, плазма, коллоиды, кристалойды(0,4+0,1+0,25+0,25)
V	71-100	150	Ер.масса, плазма, коллоиды, кристалойды(0,5+0,1+0,2+0,2)

Терапия септического шока

Неотложные лечебные мероприятия:

1. Респираторная поддержка - если раО₂ ниже 60 мм. рт. ст., или отмечается цианоз, немедленно начните оксигенотерапию: подача газовой смеси с 50 % О2. раО₂ может быть не ниже 90%;

2. Гемодинамическая поддержка - нормализация ОЦК, потом вазопресорная терапия, показателями для которой есть:

a. Отсутствие гиповолемии ( ЦВД 12-15 мм. вод. ст.)

b. АД среднее 60 мм. рт. ст.

с. Олигоурия

С этой целью используются допамин (рутинное применение при трудном сепсисе – ренопротективний эффект -5мкг /кг/мин). В случаях рефрактерной гипотензии назначается адреналин, ефедрин. Глюкокортикойды могут быть эффективными при рефрактерном септическом шоке. При этом назначается гидрокортизон в дозе 100 мг 3 разы в день на протяжении 5-10 дней.

3. Антибактериальная терапия

Без выявления, удаления или дренирования очага инфекции - лечения сепсиса малоперспективное!

Интенсивная терапия септического шока.