0,3 (А), 0,6 (б) от его нормальной величины

и здорового ребенка того же возраста (В).

По вертикали — размер ячеек, угл. мин;

по горизонтали — время анализа, мс;

ГП — гомогенное поле

115

Таким образом, у детей с гипоплазией зрительного нерва имеются значительные изменения конфигура­ции и амплитудно-временных характеристик основ­ных компонентов электрокорковой реакции как на гомогенное световое поле, так и на шахматные изо­бражения. Они проявляются в нарушении компо­нентного состава, снижении амплитуды и увеличении латентности ЗВП, отсутствии реакции на малые раз­меры ячеек, а у некоторых детей — также на боль-шие стимулы и гомогенное световое поле. Выражен­ность этих изменений коррелирует с размером диска зрительного нерва.

Отсутствие у детей с гипоплазией зрительного нер­ва ЗВП на шахматные поля с малым размером ячеек свидетельствует о преимущественном недоразвитии и повреждении медленнопроводящей парвоцеллюляр-ной подсистемы зрения, связанной с восприятием деталей зрительного изображения. В то же время значительные изменения ЗВП на гомогенное световое поле и шахматные поля с большим размером ячеек, а также их отсутствие на все предъявленные изображе­ния указывают на выраженные изменения быстро-проводящей магноцеллюлярной подсистемы зрения, имеющей низкое пространственное разрешение и осуществляющей грубое целостное восприятие формы объекта.

Следовательно, корреляция нарушений ЗВП с кли­ническими данными (размером диска зрительного нерва) и поведенческими реакциями ребенка позволя­ет использовать этот метод для оценки морфофунк-ционального состояния зрительной системы детей с гипоплазией зрительного нерва и ранней диагностики этой тяжелой патологии. 116

Зрительные вызванные потенциалы j в ранней диагностике врожденной * глаукомы

Одной из частых причин слепоты и слабовидения является врожденная глаукома (Аветисов Э.С. и др., 1987; Хватова А.В. и др., 1982; Сидоров Э.Г., Мирза-янц М.Г., 1991; Мишустин А.В., 1994).

Успех лечения этого заболевания в значительной степени зависит от раннего его выявления. По дан­ным А.В. Хватовой и др. (1982), у 60% детей врож­денная глаукома проявляется в первые 6 месяцев жизни, а у 80 - 90% — на первом году жизни ре­бенка.

В связи с трудностью оценки функционального со­стояния зрительного анализатора у детей раннего возраста возникают значительные сложности при ди­агностике врожденной глаукомы, особенно в началь­ной стадии заболевания.

При врожденной глаукоме ЗВП зависят от стадии заболевания (Мишустин А.В., 1994; Фильчикова Л.И., 1999; Фильчикова Л.И., Мосин И.М., 2001). Наиболее грубые изменения ЗВП встречаются у детей с почти абсолютной глаукомой, которая характеризуется зна­чительным увеличением размеров глазного яблока, помутнением роговицы и атрофией зрительного нерва. У таких детей ЗВП не регистрируются как при стиму­ляции гомогенным световым полем, так и при исполь­зовании шахматных полей. Острота зрения резко сни­жена до полной слепоты или счета пальцев у лица.

Грубые изменения ЗВП характерны также и для младенцев с далеко зашедшей стадией врожденной

117

глаукомы. Однако в отличие от почти абсолютной глаукомы, ЗВП у них регистрируются не только на гомогенное световое поле, но и на шахматные изо­бражения с ячейками большого размера. При клини­ческом обследовании у детей с далеко зашедшей стадией врожденной глаукомы отмечается отек рого­вицы, трещины десцеметовой оболочки, а иногда — подвывих хрусталика. Диаметр глаукомотозной экс­кавации зрительного нерва достигает 0,5 - 0,8 разме­ра диска (РД). Острота зрения, установленная по по­роговому ЗВП, снижена до 0,015 (рис. 15). После хирургического лечения и нормализации внутриглаз­ного давления у детей с компенсированной далеко зашедшей глаукомой не отмечается положительной динамики ЗВП и остроты зрения.

до операции после операции:

1-я группа 2-я группа норма

Рис. 15. Средние значения остроты зрения младенцев

в возрасте 6-12 месяцев с далеко зашедшей (1-я группа)

и развитой (2-я группа) стадией врожденной глаукомы

до и после операции по сравнению с возрастной нормой.

По вертикали — острота зрения

У детей с развитой стадией врожденной глаукомы при клиническом осмотре выявляются увеличение 118

диаметра роговицы и ее отек; экскавация диска зри­тельного нерва достигает 0,2 - 0,5 РД. Острота зре­ния, определенная по пороговому ЗВП, соответствует в среднем 0,08. У этой категории детей ЗВП регист­рируются на гомогенное световое поле и шахматные изображения с большим и средним размером ячеек. Амплитуда ЗВП снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. После хирургического лечения и нормализации внутриглазного давления у детей с развитой стадией врожденной глаукомы увеличивает­ся амплитуда ЗВП и улучшается острота зрения, не достигая нормальных значений.

У младенцев с начальной стадией врожденной глаукомы клиническая симптоматика иногда отсут­ствует. Несмотря на отсутствие выраженных клини­ческих изменений, отмечаются достаточно грубые нарушения ЗВП, преимущественно выраженные на шахматные поля с большим размером ячеек. На шахматные поля с малым размером ячеек ЗВП практически не отличаются от нормы. После хирур­гического лечения и стабилизации внутриглазного давления амплитуда ЗВП достигает нормальных зна­чений.

Таким образом, в почти абсолютной и далеко за­шедшей стадии врожденной глаукомы грубо нару­шаются ЗВП как на шахматные поля с большим, так и малым размером ячеек, в то же время в начальной стадии заболевания преимущественно изменяются ЗВП на шахматные поля с большим размером ячеек. Эти результаты находятся в соответствии с данными гистологического исследования глаукомотозных глаз (Quigley N.A. et al., 1989), свидетельствующими о

119

том, что в ходе развития этого заболевания раньше поражаются толстые, а затем тонкие аксоны гангли-озных клеток сетчатки. Тонкие аксоны соответству­ют Х-ганглиозным клеткам, расположенным в ее центральной области. Эти клетки имеют малые ре­цептивные поля и оптимально реагируют на высокие пространственные частоты. Толстые аксоны соответ­ствуют Y-ганглиозным клеткам сетчатки, имеют большие рецептивные поля и оптимально реагируют на низкие пространственные и высокие временные частоты.

Грубые изменения ЗВП на шахматные поля с большим размером ячеек у детей с начальной стадией врожденной глаукомы свидетельствуют о возможно­сти использования этого метода для ранней диагно­стики повышенного внутриглазного давления у мла­денцев. У детей с компенсированной врожденной глаукомой ЗВП являются надежным индикатором со­стояния зрительного нерва. Отсутствие отрицательной динамики ЗВП указывает на стабилизацию внутри­глазного давления.

* * *

Первое полугодие жизни ребенка является чрезвы­чайно важным в развитии зрительной системы. В этот период жизни зрительная система наиболее уязвима к ограничению зрительного опыта и одновременно мак­симально восприимчива к различным корригирую­щим воздействиям. От того, насколько быстро и точ­но поставлен диагноз, зависят функциональные результаты реабилитации детей с нарушениями зре-120

ния. Объективный электрофизиологический метод ЗВП позволяет оценить остроту зрения ребенка и вме­сте с клиническими данными помогает диагностиро­вать заболевания органа зрения с первых дней жизни младенца.

Раннее выявление нарушений зрения способствует проведению своевременного адекватного лечения и психолого-педагогической коррекции, предотвращаю­щей вторичные отклонения в когнитивном развитии ребенка.