- •Часть 1 Сердечно-сосудистые болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Рентген грудной клетки
- •Порок перегородки предсердия
- •22. Наиболее вероятный диагноз:
- •Сердечная катетеризация
- •Часть 2 Болезни лёгких Вопросы для подготовки к экзамену
- •Лёгочная эмболия
- •Часть 3 Болезни крови Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 4 Онкологические болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 5 Желудочно-кишечные болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 6 Болезни почек, флюидные и электролитные расстройства, гипертония Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 7 Аллергические и иммунологические болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 8 Инфекционные болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 9 Эндокринные болезни и нарушение обмена веществ Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 10 Ревматические болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 11 Неврологические болезни Вопросы для подготовки к экзамену
- •Часть 12 Болезни кожи Вопросы для подготовки к экзамену
Часть 3 Болезни крови Вопросы для подготовки к экзамену
1. 2 месяца назад 83-летней женщине было сделано замещение бедра левой ноги. Тогда у неё наблюдалась небольшая анемия –
10 г/децилитр, и в качестве первоначального лечения ей назначили железо-терапию. У неё небольшая гипертония. 40 лет тому назад по непонятным причинам она перенесла не связанную непосредственно с желудком операцию. Она отрицает наличие симптомов слабости или утомления, так же как и одышки при проявлении усилий. Однако её передвижение несколько ограничено из-за перенесённой операции на бедре. У неё хороший аппетит, но члены её семьи отмечают, что какое-то время она ела мало. Все другие симптомы ею отрицаются.
На врачебном осмотре худощавая женщина без признаков сильного недомогания. Присутствует бледность слизистых оболочек глаз и рта. Язык покрыт сосочками, кроме боковых краёв, которые гладкие. Проверка сердца выявляет правильный пульс – 96 ударов в минуту с систолическим грудинным шумом с левого края II степени. Живот мягкий без скоплений и hepatosplenomegaly. Посередине присутствует хорошо-зарубцевавшийся лапаротомный разрез. Результаты неврологического осмотра нормальные. Стул Hemoccult отрицателен.
Окончательный анализ крови показывает WBC – 5.8 K/mm3; тромбоциты – 190 K/mm3. Однако гемоглобин – 8 г/децилитр (гематокрит – 25%) с MCV – 11мм3. Reticulocytes были –
25000/мм3 (1.4%). Железо-терапия амбулаторно после операции на бедре дала следующую панель показаний: сывороточное железо – 80, transferring – 360, ferritin – 50 µg/dL. Что наиболее приемлемо для лечения этого пациента?
Увеличение дозировки железа и добавление витамина С к её диете.
Определить уровни витамина В12 и фолиевой кислоты и предпринять лечение обоими, ожидая результатов.
Назначить курс parenteral железо-терапии.
Отсосать жидкость из костного мозга с помощью аспиратора и инициировать erythropoietin терапию для myelodysplasias.
2. 61-летней женщине назначена срочная сердечная катетеризация. Пациентка испытала ишемическую сердечную боль в больнице и её лечили стандартным образом, включая IV heparin, но декомпенсация продолжилась. Она была переведена для проведения сердечной катетеризации, которая выявила болезнь трёх-сосудистой коронарной артерии. В течение 3 дней ей вводили полную дозу heparin внутривенно, так же как и нитрат, затем её взяли на OR для CABG. До операции у пациентки анализы крови ничем не примечательны. На четвёртый послеоперационный день у неё обнаружен венозный тромбоз правой нижней конечности и снова её лечили IV heparin с быстрым достижением терапевтического РТТ. На следующий день правая нога стала холодной, синюшной и болезненной. Согласно эффекту Допплера в правосторонней венозной системе, ближайшей к месту поражения, наблюдался обширный DVT и закупорка в правой подвздошной артерии. Анализы крови показывают: гемоглобин – 12 г/децилитр, WBC – 21 K, тромбоциты – 33 К. Мазок крови ничем не примечателен, за исключением пониженных тромбоцитов. Какой диагноз наиболее вероятен применительно ко всему происходящему?
Несоразмерная heparin дозировка с рецидивным тромбозом
Тромбозная thrombocytopenic пурпура (TTP)
Синдром thrombocytopeniа, heparin-вызванной (HIT)
Сердечная эмболия
Homocystinemia
3. 20-летнему американскому негру установлена sickle клеточная анемия. Он начал чувствовать боль в суставах и в нижней части спины, обычно характерную для этой болезни, за двое суток до установления диагноза. Для таких случаев у него дома есть Percocet, но они не принесли большого облегчения. Он, имея это заболевание, чувствует себя нормально, всё же 2-3 раза в году ему необходима госпитализация для снятия боли. Он работает на полную ставку розничным торговцем и обручён. Его СВС, сделанное в отделении больницы, показывает гемоглобин - 7.9 г/децилитр, а WBC – 24000/мм3 по сравнению с нормой, которая выглядит соответственно – 7.8 и 14000. Фотоплёнка грудной клетки запланирована в качестве первой процедуры на утро.
На утреннем обходе Вы находите его в состоянии лёгкого дыхательного недомогания. У него развилась лёгкая плевритная боль. Жизненно важные показатели: температура – 38.6ºС; кровяное давление –
110/70 мм Hg; пульс – 110 ударов в минуту и дыхание – 24 вздохов в минуту. У него слабая склеральная желтуха. Осмотр грудной клетки обнаруживает несколько хрипов с обоих оснований без признаков уплотнения.
Утренние лабораторные проверки показывают гемоглобин –
7.2 г/децилитр с reticulocyte в количестве 230000/мм3 и WBC –
33000/мм3 с левым сдвигом. Билирубин – 4 мг/децилитр, но остальные функции печени нормальные. Фотоплёнка грудной клетки показывает небольшие двусторонние просачивания в основаниях. Насыщаемость кислородом в комнатном воздухе – 90%. Наиболее подходящее и определяющее лечение этого пациента?
Переливание крови для её замещения.
Ультразвук и СТ-сканирование брюшной полости для исключения восходящего холангита.
Применение heparin при острой лёгочной эмболии.
Назначение антибиотиков с охватом специфических pneumococcus и salmonella.
Инициирование hydroxyurea – 1000 миллиграмм в день.
4. 19-летний парень получает травму средней тяжести, играя в футбол в пределах колледжа. В этот вечер он испытывает ухудшающуюся боль и припухлость левого бедра, гемоглобин – 9 г/децилитр, РТТ – 56 секунд. На MRI видна большая гематома. Какой наиболее вероятный диагноз?
Уремия
Гемофилия А
Аспирин-терапия
Фактор XII дефицит
Идиопатическая thrombocytopenic пурпура (ITP)
5. У 29-летней женщины новая пурпура и сыпной тиф обеих нижних конечностей. Также в последние два менструальных цикла у неё была menorrhagia. При осмотре дополнительно к имеющимся пурпуре и сыпному тифу, о которых шла речь выше, сыпной тиф замечен также на языке и на твёрдом нёбе. Анализ крови показывает: гемоглобин –
12 г/децилитр, WBC – 8000/cc, и тромбоциты – 9000/cc. Что из следующего частично будет её ожидаемым диагнозом или лечением?
Megakaryocytes костного мозга в общем понижены.
Наличие симптома ассоциации тромбоцитов иммуноглобулина G (IgG).
Обычно имеется увеличение селезёнки и другие cytopenias.
Жизнеспособность тромбоцитов увеличена.
Эффективная терапия – IVIg.
6. 64-летний мужчина, состоящий у Вас на учёте по поводу гипертонии и диабета, появляется на следующей рутинной проверке. У него нет жалоб, помимо случающейся время от времени одышке при приложении усилий. При осмотре Вы замечаете, что его конъюнктива и ногтевое ложе бледные. Его СВС показательно из-за гемоглобина – 9 г/децилитр с MCV – 74 fL, его периферийный мазок крови представлен на интернет-сайте. Химия, включая тесты функции печени и билирубин, в норме. Вместе с исследованием уровня железа, какой следующий наилучший шаг для оценки степени анемии этого пациента?
Сыворотка В12 и folate уровни
Обследование костного мозга
Колоноскопия
LDH и haptoglobin
Сканирование костей
(Изображение взято из Tkachuk DC, Hirschmann JV. Wintrobe Атлас Клинической Гематологии. Балтимор: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1-5, верхняя часть.)
7. 28-летняя белокожая женщина на 30-й неделе беременности ощущает стойкий дискомфорт и припухлость правой икры. Она – здоровая женщина без каких-либо прежних медицинских проблем. Перед беременностью применяла поддерживающие противозачаточные средства. В семейной истории нет тромбоэмболии (VTE). Эффект Допплера подтверждает DVT правой нижней конечности. Что, наиболее вероятно, у этой пациентки?
Антитромбин III дефицит
Протеин С дефицит
Фактор V (Leiden) дефицит
Гемофилия А
Cиндром Trousseau
8. 59-летний белокожий асимптоматичный мужчина с хронической почечной недостаточностью, гипертонией и диабетом на очередной проверке после сердечной катетеризации. У него нет жалоб и он хорошо себя чувствует. При врачебном осмотре наблюдается двусторонний не болезненный затылочный и подмышечный lymphadenopathy, и увеличение селезёнки. Остальное при проверке в норме. CBC выявляет: гемоглобин – 12.8 г/децилитр, тромбоциты – 190000 и WBC – 41000/uL. Его периферийный мазок крови представлен на интернет-сайте (маломощный - слева; высокой мощности – справа). Наиболее вероятный диагноз?
Хроническая myelogenous лейкемия
Хроническая лимфоцитная лейкемия
Острая myelogenous лейкемия
Myelodysplastic синдром
Лейкемическая реакция
(Изображение взято из Tkachuk DC, Hirschmann JV. Wintrobe Атлас Клинической Гематологии. Балтимор: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:5-5)
9. У 62-летнего мужчины около 3 лет высокий гематокрит. Его прошлая медицинская история и осмотр организма отрицательны, за исключением слабой, хорошо контролируемой, гипертонии. Последние полные анализы крови показывают: гемоглобин – 18 г/децилитр; гематокрит – 56%; WBC – 17500 мм3, тромбоциты – 800000 мм3. Какое из наиболее типичных и ожидаемых обнаружений появится при дальнейшем исследовании?
Кольцевидные sideroblasts при проверке костного мозга
Кислородное насыщение артериальной крови менее 88%
Цитогенетическое тестирование показывает наличие Филадельфия-хромосомы
Очень низкий, почти отсутствует, erythropoietin титр
В периферийном мазке крови много Pelger-Huёt клеток
Варианты ответов для вопросов 10-13 одни и те же. Вам необходимо подобрать один ответ для каждого вопроса из предложенных.
ВОПРОСЫ 10-13
Протеин С дефицит
Судорожная ночная hemoglobinuria (PNH)
Cиндром волчанки-ингибитора
Cиндром Trousseau
Каждому из маленьких рассказов соответствует один наиболее вероятный диагноз.
10. У 30-летней женщины с историей сыпи и артрита глубокий тромбоз вен; дополнительно к этому у неё были повторные выкидыши.
11. 45-летний мужчина, состоящий на учёте у терапевта в течение четырёх лет по поводу хронической анемии в связи с железодефицитом, с неясным источником кровопотери, страдает от тромбоза воротной вены.
12. У 60-летнего мужчины в прошлом месяце был глубокий тромбоз вен на левой ноге, что соответственно лечилось warfarin. У него симптомы нового тромба на правой ноге, так же как и на левом предплечье.
13. Кардиолог назначил 67-летней женщине с сужением митрального двустворчатого сердечного клапана лечение warfarin. На третий день у неё на бедре и груди появляются болезненные покраснения.