МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Новгородский Государственный Университет им Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Великий Новгород

Институт медицинского образования

Кафедра общей и факультетской хирургии

«УТВЕРЖДАЮ»

заместитель директора института

медицинского образования

______________Сулиманов Р.А.

“______”_______________2011г.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

Специальность: 060101 – “Лечебное дело”.

Дисциплина: Общая хирургия с курсом анестезиологии.

Тема: Острая гнойная хирургическая инфекция. Причины. Общая реакция организма. Классификация. Этиология и патогенез острогнойных заболеваний мягких тканей и полостей. Острогнойные заболевания костей и суставов.

Время: 4 часа

СОГЛАСОВАНО: Начальник УМО ИМО НовГУ ___________И.В.БОГДАШОВА “___”_______________2011 г.	РАЗРАБОТАЛ: проф. кафедры общей и факультетской хирургии ______________В.П.Байдо ассистент кафедры общей и факультетской хирургии ________________О.А.Тихонова “___”______________2011 г.
	ПРИНЯТО на заседании кафедры общей и факультетской хирургии _____зав.каф.проф.В.П.БАЙДО “____”_____________2011 г.

Великий Новгород – 2011г.

1.ЦЕЛЬ РАБОТЫ: На основании знаний этиологии, патогенеза, классификации, клиники острой гнойной хирургической инфекции научить студента правильной постановке диагноза, выработать навыки дифференциальной диагностики, составления плана лечения путем курации тематических больных и\ или разбора архивных историй болезни.

2.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной, видеозаписи операций.

3.Теоретическое обоснование темы занятия:

Под инфекцией понимается процесс взаимодействия микроба с животным или растительным организмом, выражающийся в крайней своей форме в виде инфекционного заболевания (В.М.Аристовский).

Вопросы, связанные с пониманием развития инфекционного процесса, роли патогенных и непатогенных микробов в возникновении инфекционного заболевания, изучение факторов инвазии, токсемии и др. освещаются в курсе микробиологии.

В клинике общей хирургии даются наиболее часто наблюдаемые формы неспецифической и специфической инфекции у больных, которые проходят курс лечения в хирургических отделениях.

В зависимости от характера возбудителя болезни и реакции организма человека, хирургическая инфекция делиться на две группы: острую и хроническую.

1. Острая хирургическая инфекция делится на:

а) острую гнойную аэробную инфекцию;

б) острую анаэробную инфекцию (газовая флегмона и гангрена);

в) острую гнилостную инфекцию;

г) острую специфическую инфекцию (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция делиться на:

а) хроническую неспецифическую инфекцию, как исход острой неспецифической гнойной инфекции;

б) хроническую специфическую инфекцию (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

4. Вопросы для определения исходного уровня знаний:

Контрольные вопросы

1. Что называется фурункулом? Особенности лечения фурункулов.

2. Что называется карбункулом? Показания к хирургическому лечению карбункула.

3. Особенности оперативного вмешательства при карбун­куле.

4. Что называется гидраденитом? Лечение гидраденита.

5. Клинические признаки абсцесса мягких тканей.

6. Отличие абсцесса от флегмоны мягких тканей.

7. Клиническая картина при аэробной флегмоне.

8. Особенности клинической картины и лечения рожистого воспаления.

9. Особенности анатомического строения пальцев и кисти и их значение для диагностики и лечения панариция. Классификация панариция.

5. Справочный материал:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Фурункул (furunculus) – острое гнойное воспаление воло­сяного мешочка и сальной железы, часто распространяющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи.

Возбудитель заболевания — главным образом желтый и бе­лый стафилококк. Чаще всего фурункулы появляются в частях тела, обильно снабженных сальными железами или подвергаю­щихся механическому раздражению (область затылка, шея, спина, поясничная и ягодичная области).

Клинически фурункул проявляется возникновением болез­ненного воспалительного узла круглой формы, захватывающего область сальной железы и волосяного мешка кожи, окружен­ного плотным инфильтратом с гиперемией кожи. В центре ин­фильтрата располагается «стержень», представляющий собой участок некротизированной ткани небольших размеров.

Фурункул чаще протекает при субфебрильной температуре и слабо выраженных общих явлениях. По мере нарастания вос­палительного процесса (при неправильном лечении) увеличива­ется инфильтрация тканей вокруг зоны фурункула, нарастает отек их, развиваются явления некроза тканей в центре очага, что приводит к развитию общего воспаления, интоксикации ор­ганизма (повышение температуры, озноб и пр.). Особенно бы­стро явления общей интоксикации развиваются при локализа­ции фурункула на лице, где имеется большая сеть лимфатиче­ских и кровеносных сосудов. При этом возможно распростране­ние воспалительного процесса на венозные синусы и возникно­вение менингита. Вначале возникает тромбоз развитых ветвей передней лицевой вены. Вскоре инфекция через v.angularis пе­реходит на v.ophthalmica, которая несет кровь в sinus cavernosus. Развивается септический тромбоз этого синуса и процесс распространяется на мозговые оболочки.

Возможность развития описанных осложнений требует про­ведения лечения фурункулов лица только в условиях стацио­нара.

Лечение фурункулов проводится в зависимости от стадии развития воспалительного процесса. В начальной стадии, когда только начинается фаза инфильтрации, проводятся консерва­тивные мероприятия (использование сухого тепла, УВЧ-тера­пия). Это позволяет улучшить кровообращение в золе воспале­ния и создать мощный защитный вал вокруг очага инфекции. Значительно облегчает течение заболевания и предупреждает возможность развития осложнений назначение антибиотиков (пенициллин внутримышечно или в подкожную клетчатку в: окружности инфильтрата — новокаин-пенициллиновыи блок).

Оперативное лечение приходится применять при затянув­шемся инфильтративном процессе и осложнениях (лимфангит, лимфаденит, абсцесс или флегмона). Операция заключается в проведении разреза тканей через центр фурункула на глубину всего инфильтрата и создании условий для хорошего оттока экссудата из очага воспаления.

При локализации воспалительного процесса на лице в ком­плекс лечебных мероприятий обязательно включается антикоагулянтная терапия (антикоагулянты непрямого действия: дикумарин, неодикумарин, фенилин). Дозы препарата подбира­ются индивидуально с учетом исходного содержания протромбина и его изменения в процессе лечения.

Профилактика фурункулов заключается в соблюдении чисто­ты тела, частой смене белья, предупреждении трения одеждой, участков кожи, где возможно развитие фурункула.

Множественное, иногда рецидивирующее развитие фурунку­лов в различных частях тела носит название фурункулеза (furuncullosis). Фурункулез должен быть расценен как сигнал о неблагополучии защитных сил организма, что чаще возникает при сахарном диабете. Поэтому каждый больной с фурункуле­зом, должен быть обязательно обследован на предмет выявле­ния нарушений у него углеводного обмена и в случае выявле­ния гипергликемии — проведения ее коррекции.

При лечении фурункулеза главное внимание должно быть уделено улучшению общего состояния больного: необходимо нормализовать стул, организовать усиленное питание с обяза­тельным введением витаминов (свежие овощи, фрукты). Реко­мендуется давать больному пивные дрожжи (по одной столовой ложке 2 раза в день во время еды). Хороший эффект оказы­вают аутовакцинация, ультрафиолетовое облучение кожи. Если отдельные фурункулы достигают значительной величины и по­являются признаки абсцедирования их, необходимо прибегать к оперативному лечению.

Следует отметить, что отдельные фурункулы могут встре­чаться у здоровых людей в период полового созревания (время значительных гормональных преобразований). В этих случаях воспалительный процесс не столь выражен и проходит, как правило, самостоятельно.

Карбункул (саrbunculus) — гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, тесно прилегающих друг к другу.

Возбудитель заболевания — золотистый белый и желтый стафилококк. Преимущественные места локализации патологи­ческого процесса: затылочная область, задняя поверхность шеи, спина, ягодичная область.

При вовлечении в патологический процесс нескольких воло­сяных мешочков и сальных желез с поражением окружающей их клетчатки образуется один сплошной инфильтрат.

Клиническая картина при карбункуле значительно тяжелее, чем при фурункуле. Вначале на коже появляется большей или меньшей величины красноватая припухлость, которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно возникают силь­ные, боли, интенсивность которых по мере прогрессирования процесса усиливается. Температура повышается до 39°С и бо­лее. Припухлость постепенно увеличивается, имеет плотную консистенцию при пальпации. Через 2—3 дня от начала забо­левания на поверхности припухлости появляются множествен­ные очаги некрозов, соответственно местам расположения во­лосяных или сальных желез.

Если защитные силы организма достаточно активны и свое­временно начато консервативное лечение, очаги некрозов от­торгаются и воспалительный процесс стихает. В тех случаях, когда лечение начато с опозданием и защитные силы организ­ма снижены (карбункулы чаще возникают у пациентов, стра­дающих расстройством питания, истощенных, изнуренных, у лиц преклонного возраста), возможно развитие серьезных осложнений. Кроме развития лимфангита, лимфаденита, тром­бофлебита возможно возникновение метастатических гнойни­ков (сепсис). Очень опасны карбункулы, локализующиеся на лице, особенно на верхней губе, поскольку развивающийся при этом тромбофлебит лицевых вен может привести к смерти боль­ного.

Лечение карбункула представляет довольно сложную проб­лему. Выбор способа лечения определяется степенью выражен­ности общих проявлений воспалительного процесса, обуслов­ленной интоксикацией организма.

Консервативное лечение применяется в тех случаях, когда местно обнаруживается четко отграниченный воспалительный процесс и нет выраженных признаков развивающейся общей интоксикации. Общее состояние больного относительно благо­получно.

Консервативные мероприятия включают в себя применение новокаин-пенициллиновой блокады, антибактериальную тера­пию, антикоагулянтную терапию, покой. Для обеспечения эва­куации экссудата кожа в зоне расположения гнойных фоллику­лов разрушается с помощью кристаллов салициловой кислоты. Последние помещаются в центре инфильтрата и фиксируются с помощью повязки. Кожа вокруг кристаллов салициловой кисло­ты защищается пастой Лассара. Участок кожи, подвергающий­ся разрушению кристаллами салициловой кислоты, предвари­тельно орошается хлорэтилом. После того как кожа в центре воспалительного инфильтрата расплавляется, происходит рас­плавление инфильтрированных тканей самого инфильтрата, что способствует эвакуации токсических продуктов наружу и лик­видации явлений острого воспаления.

В тех случаях, когда карбункул протекает на фоне явлений резко выраженной общей интоксикации организма и имеется опасность ухудшения состояния больного, возникает необходи­мость в немедленном удалении по возможности всего гнойного очага хирургическим путем. Издавна при хирургическом методе лечения карбункула применяются крестообразные разрезы или Н-образные разрезы тканей в зоне расположения воспали­тельного инфильтрата. Однако, как показал опыт хирургиче­ского лечения карбункулов, лучшим способом оперативного вмешательства является полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса, основанием обращенного к дну карбункула. Операцию лучше осуществлять под общим обезболивани­ем (внутривенный наркоз). Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с поверхностными участками мышц. При этом остается неспадающийся кратерообразный дефект тканей, который тампонируют.

В последние годы при хирургическом лечении карбункулов стали использовать сфокусированный луч лазера, с помощью которого производят некрэктомию. Техника этого вмешатель­ства описана в специальных руководствах. После некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной пластики.

Хирургический метод лечения карбункула противопоказан при его расположении на лице!

При тяжело протекающем карбункуле для предупреждения осложнений (образования метастатических гнойников при септикопиемии) рекомендуют делать перевязку соответствующих вен, расположенных выше карбункула. Особенно это имеет значение при локализации процесса на лице.

Гидраденит (hidradenitis) — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Заболевание вызывается чаще всего золо­тистым стафилококком. Инфекция внедряется непосредственно в железы через выводящие протоки их или через периканаликулярные лимфатические пути. Наиболее частым местом лока­лизации патологического процесса является подмышечная ям­ка, реже — область; паховой складки или молочной железы.

Заболевание начинается с появления плотного, ограничен­ного инфильтрата, размеры которого постепенно нарастают. Вскоре инфильтрат начинает выступать над кожей, которая сначала немного краснеет, а позднее приобретает багрово-си­зый оттенок. После расплавления тканей инфильтрата в цент­ральной его части образуется абсцесс. Кожа над ним истонча­ется, разрывается, и содержимое полости абсцесса изливается наружу.

Иногда образуется несколько инфильтратов, которые места­ми сливаются в крупные абсцессы. Обычно поражается одна подмышечная ямка, но иногда процесс бывает двусторонним.

Появляющиеся при воспалительном процессе боли ограничи­вают движение руки. Общие явления характеризуются субфебрильной температурой и иногда ознобом.

Лечение при гидрадените проводится соответственно фазе развития воспалительного процесса. В начальной инфильтративной фазе до появления признаков абсцедирования назнача­ется антибактериальная терапия, сухое тепло. Волосы в подмышечной ямке необходимо аккуратно обрить. Соответствующей руке придается фиксированное положение.

В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят опе­ративное лечение, которое состоит в рассечении кожи над по­лостью гнойника и ее дренирование. Разрезы кожи необходимо делать по ходу кожных складок.

Абсцесс подкожной клетчатки — ограниченное скопление гноя в подкожной клетчатке, имеющее вид полости. Он разви­вается в результате прогрессирования любого воспалительного процесса кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) или самой подкожной клетчатки при попадании в нее микробов вследст­вие ранения кожи, при лечебных манипуляциях (инъекциях), ушибах с образованием, гематом.

Клиническая картина абсцесса зависит от его расположе­ния по отношению к коже и размеров полости гнойника. Когда полость гнойника располагается близко к коже, налицо все клинические признаки острого воспаления — гиперемия кожи, отек ее, повышение температуры тканей, боль. Пальпация тка­ней в центре очага воспаления выявляет очень важный диагно­стический признак абсцесса— размягчение тканей инфильтра­та. При больших гнойных полостях выявляется симптом флюк­туации. Для получения этого симптома палец (пальцы) рук располагают по обе стороны от зоны размягчения тканей ин­фильтрата. Пальцами одной руки производят толчкообразное движение, которое через жидкость передается пальцам другой руки .

Если гнойник располагается глубоко, клиническая картина заболевания характеризуется главным образом болевым симп­томом, а при пальпации зоны развития воспаления удается обнаружить различной величины инфильтрацию тканей. Симп­том флюктуации отсутствует. Для обнаружения полости гной­ника при подозрении на абсцесс (сильные боли, высокая тем­пература тела) надо произвести пункцию в области расположения инфильтрата. Получение гноя при пункции указывает на наличие гнойной полости.

В настоящее время для обнаружения глубоко расположен­ных абсцессов мягких тканей в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет не только определить величину гнойной полости, но и устано­вить глубину ее расположения относительно поверхности кожи.

Лечение абсцесса оперативное. Под местным обезболивани­ем производится разрез тканей над полостью гнойника, и по­следняя подвергается тщательной санации. Для этого полость промывается раствором перекиси водорода, из нее удаляется жидкий гной и участки некротизированной ткани, внутренняя поверхность полости обрабатываются спиртом. После санации гнойная полость должна быть обязательно дренирована. С этой целью можно использовать марлевый тампон, обработанный ка­ким-либо антисептиком (гипертонический раствор хлористого натрия, мазь Вишневского и пр.), резиново-марлевый дренаж, т. е. применить открытый способ дренирования. Если полость абсцесса достаточно велика, целесообразнее ис­пользовать продолжительное дренирование ее с активным про­мыванием растворами антисептика .

Расположенный на ограниченном пространстве мягких тка­ней гнойный очаг может быть удален путем его иссечения (эксцизии) в пределах здоровых тканей, для чего используют луч лазера специальных лазерных хирургических установок «Скаль­пель-1», «Ромашка-1». Основным и самым ответственным эта­пом операции является удаление всех нежизнеспособных тка­ней в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Уве­ренность в полном удалении некротизированных тканей из зоны хирургического вмешательства дает основание к зашива­нию операционной раны с активным дренированием ее полости перфорированной трубкой или двухпросветным дренажем с использованием вакуум-аспирации ио Н. Н. Каншину.

Флегмона (phlegmone)—острое гнойное разлитое воспале­ние клетчатки (подкожной, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызывается гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является осложнением местных гнойных процессов.

Клиническая картина при гнойной флегмоне характеризует­ся появлением припухлости, отечности, покраснения и болезнен­ности тканей в зоне очага инфекции и возникновением призна­ков различной степени общей интоксикации организма (темпе­ратура, головная боль, иногда озноб, общее недомогание и т. д.).

В зависимости от клинического течения различают ограни­ченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не имеет тен­денции к большому распространению, вызывается чаще стафи­лококками, вторая распространяется на большом протяжении.

К особой группе относится гнилостная флегмона, вызывае­мая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и анаэроб­ной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и др.) флор. Для патологического процесса при гнилостной инфекции характерно преобладание процесса некроза над процессом вос­паления. При этом происходит активное расщепление органи­ческих, азотсодержащих (главным образом белковых) соеди­нений, сопровождающееся выделением зловонных продуктов.

Обычно гнилостная флегмона развивается при обширных, загрязненных ранах с большим количеством мертвых тка­ней, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложненной гнилостной флегмоны, имеют характерный серый вид с боль­шим количеством некроза, геморрагическим, грязным зловон­ным отделяемым. Вокруг раны гиперемия кожи и отек тканей. Отмечается резкое замедление репаративных процессов в ране.

Выделение токсинов приводит к развитию тяжело» общей реакции организма: появляются выраженные ознобы, резко по­вышается температура тела 'больного, обнаруживаются менингеальные симптомы, нарушается функция центральной нервной системы, органов пищеварения и выделения.

Клинически различают еще так называемую деревянистую флегмону (болезнь Реклю), которая по своему течению отно­сится к хроническим флегмонам. Ее вызывают маловирулент­ные гноеродные микробы, и она характеризуется значительным развитием плотной соединительной ткани, гноя бывает немного. С течением времени в центре ее происходит размягчение с об­разованием небольшого количества гноя, после чего процесс подвергается обратному развитию.

Лечение флегмоны главным образом оперативное. Лишь в начальных стадиях заболевания, при ограниченных флегмонах можно использовать тепло в виде сухих согревающих компрес­сов или УВЧ-терапию для локализации процесса. Однако при прогрессировании процесса необходимо производить раннее рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть достаточно широкими, захватывать всю пораженную область. После разреза рана тщательно санируется и дренируется.

При явлениях интоксикации обязательно применение анти­бактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Рожа (егуsiре1аs) — острое прогрессирующее воспаление кожи, вызываемое стрептококками. Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфа­тическими путями.

Входными воротами для инфекции являются маленькие тре­щинки или раны кожи, через которые возбудитель ее проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там, размножается и вызывает поражение кожи на значительном протяжении. Ча­ще всего поражается кожа лица и головы, реже — нижних ко­нечностей.

Начало заболевания характеризуется высокой температурой (40°—41°С), потрясающим ознобом, резким учащением пульса и общим плохим состоянием больного. После инкубационного периода, продолжающегося 1—3 сут, в зоне внедрения возбуди­теля появляется обширное плоское, четко ограниченное ярко-красное пятно, постепенно принимающее темно-красный отте­нок. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может раз­виться выраженный отек клетчатки. По краю болезненного оте­ка видна зигзагообразной формы четкая граница между пора­женной и здоровой кожей, что производит впечатление «языков пламени».

По характеру воспалительной реакции различают:

1) эритематозную рожу, для которой характерна только резко выраженная краснота кожи;

2) пустулезную или пузырчато-гнойничковую рожу, когда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, наполненные се­розной или гнойной жидкостью;

3) флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флегмона или некроз подлежащих тканей.

По характеру распространения воспалительного процесса рожа бывает ползучей, если она последовательно распространя­ется по поверхности кожи, или мигрирующей — при возникнове­нии участков поражения кожи, находящихся на расстоянии один от другого.

Лечение рожистого воспаления главным образом консерва­тивное. Оно основано на применении антибиотиков (пенициллин и стрептомицин), использовании местно ультрафиолетового облучения, создании покоя для .пораженного органа.

Местно накладываются асептические повязки с использова­нием стрептоцидовой мази или стрептомициновой эмульсии. Влажные повязки и ванны противопоказаны!

Лечение больных с рожистым воспалением лучше проводить в условиях инфекционной больницы. В случае возникновения рожистой инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать больного, в отделении соблюдать строгий санитарно-гигиенический режим для персонала. Повязки, снятые с больного, нужно сжигать.

При флегмонозной и гангренозной формах рожи показано рассечение тканей в сочетании с химио- или пенициллинотера­пией.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета. Достаточно небольшой травмы в той области, где локализовал­ся ранее процесс, для того, чтобы развился рецидив заболева­ния (в лимфоузлах кожи сохраняются стрептококки). Частые рецидивы рожистого воспаления вызывают облитерацию лим­фатических сосудов, создавая условия для их хронического по­ражения, что приводит к лимфодерме— слоновости.

Эризипелоид (егуsiреlоidеs) — инфекционное заболевание кожи пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной рожи (В. егуsiре1аtis suis). Оно развивается обычно у рабочих мясной и рыбной промышленности, рыболовов, охотников.

Клиническая картина эризипелоида характеризуется появле­нием на месте очага, обычно на тыльной поверхности пальцев или кисти, темно-красной, 'болезненной припухлости кожи, со­провождающейся сильным зудом. В отличие от рожи эризипелоид протекает без повышения температуры и общих явлений и заканчивается почти всегда благополучно в течение 10— 12 дней. Бывают рецидивы, а иногда встречаются хронические формы.

Лечение местное, консервативное: покой, иммобилизация ки­сти, повязки с вазелиновой мазью. Применяется антибактери­альная терапия — пенициллин по 1—2,5 млн ЕД в сутки.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Панариций (раnагitium)—собирательное понятие, включа­ющее различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца. В зависимости от вовлечения в воспалительный про­цесс той или иной ткани пальца различают: кожный, подкож­ный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тя­желые формы) панариций. В особую группу гнойного воспале­ния пальца выделяют воспаление околоногтевого валика — паронихия, нередко осложняющееся развитием подногтевой формы панариция.

Одновременное поражение воспалительным процессом всех тканей пальца носит название пандактилита.

Воспалительный процесс на пальце чаще всего локализуется по ладонной поверхности, имеющей ряд анатомических особен­ностей строения, которые заключаются в следующем:

1) на ладонной поверхности кожа всегда натянута соедини­тельнотканными тяжами, идущими как параллельно, так и пер­пендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает зияние раны кожи даже при самых небольших повреждениях («вход­ные ворота для инфекции всегда открыты»);

2) соединительнотканный слой клетчатки тонкий и мало предохраняет от повреждения глубжерасположенные, мало­устойчивые к инфекции ткани — сухожильное влагалище, кость, сустав; к тому же особенность строения клетчатки пальца, разделенной соединительнотканными волокнами на мелкие до­ли , благоприятствует распространению инфекции в глубину пальца и быстрому омертвению пораженных участков пальца;

3) наличие синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и их анатомические особенности способству­ют распространению инфекции на кисть и предплечье.

Наиболее частым возбудителем панариция является золоти­стый стафилококк, реже — гнилостный стрептококк.

При кожном панариции (раnагitium cutaneum) гнойный вос­палительный процесс локализуется в коже пальца между сосочковым слоем и эпидермисом. Он может разви­ваться как на ладонной, так и тыльной поверхности пальца.

Клиническая картина при кожном панариции характеризу­ется появлением на ограниченном участке фаланги пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых через 1— 2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце обычно не­значительны.

Лечение образовавшегося гнойного пузыря проводится пу­тем иссечения ножницами отслоившегося эпидермиса. Необхо­димо стремиться к тому, чтобы при иссечении эпидермиса не оставалось даже самой узкой каемки его по краям, иначе вос­палительный процесс будет прогрессировать. Оперативное вме­шательство не требует никакой анестезии, поскольку чувстви­тельные окончания кожных нервов в эпидермис не проникают.

Обнаженная поверхность обрабатывается раствором метиленовой синьки или бриллиантовой зелени. Выздоровление насту­пает через 1—2 дня.

При подкожном панариции (раnагitium subcutaneum ) гной­ный воспалительный процесс локализуется в подкожной клет­чатке. Это наиболее частая форма панариция. Поражение подкожной клетчатки может быть в любом месте пальца, в том числе и на тыльной стороне его, однако чаще всего патологический процесс развивается на ногтевой фалан­ге пальца с ладонной стороны.

Клиническая картина при подкожном панариции характери­зуется появлением небольшой припухлости тканей пальца в месте развития воспалительного процесса и небольшой гипере­мии кожи. Боли сначала небольшие, однако постепенно они становятся настолько сильными, что больной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью строения подкожной клетчатки (наличие ограниченных клетчаточных пространств). Развивающееся в них вследствие отека высокое давление при­водит к расстройству кровообращения тканей и раннему обра­зованию некроза их. Запоздалое рассечение тканей нередко приводит к переходу воспалительного процесса на глубжележащие ткани и возникновению других, более тяжелых форм па­нариция — сухожильного и костного.

Центр воспалительного очага при подкожном панариции оп­ределяют по месту наибольшей болезненности. Для этого вы­полняют пальпацию тканей пальца с помощью пуговчатого зонда: место наибольшей болезненности соответствует очагу воспаления.

Лечение при подкожном панариции до появления нестерпи­мых болей («бессонной ночи»), твердой напряженной припух­лости тканей пальца, высокой температуры может быть кон­сервативным. Последнее состоит из тепловых процедур (компресс с мазью Вишневского), пенициллин-новокаиновой блокады зоны воспаления. При отсутствии эффекта от лечения необходима операция, которую производят под местным обез­боливанием по методу Оберста — Лукашевича с ис­пользованием обескровливающего жгута. Применяют 1—2% ра­створы новокаина в количестве 5—10 мл.

Ткани при подкожном панариции ладонной поверхности рас­секают продольными разрезами на границе ладонной и боковой поверхностей соответствующей фаланги пальца. Удаляется гной, по возможности иссекаются некротизированные ткани и рана дренируется резиновой полоской На палец накла­дывается повязка с мазью Вишневского.

Причиной паронихии (раnагitium parunguale, paronychia) чаще всего бывают повреждения околоногтевого валика (тре­щины, заусенцы, повреждения ножницами при маникюре) с по­следующим занесением в рану инфекции. Гнойный процесс ло­кализуется в околоногтевом валике. Вначале появляется при­пухлость, покраснение кожи. Вскоре над валиком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидермиса. Боли, как пра­вило, несильные. Нередко околоногтевая форма панариция мо­жет осложниться образованием подногтевого панариция (раnагitium subunguale), когда гной скапливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.

Лечение паронихии в фазе инфильтрации консервативное (новокаин-пенициллиновая блокада, горячая ванночка, мазевой компресс). При образовании абсцесса вскрывается гнойник, для чего приподнимается кожный валик у основания ногтя . Если гной проникает под ноготь у его края — необходимо удалить и отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он полностью или в большей своей части оказывается отслоенным. Операция проводится под местным обезболиванием.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (раnагitium tendineum) —гнойное воспаление сухожильного влагали­ща пальца. Чаще всего сухожильный панариций возникает в ре­зультате перехода воспалительного процесса на сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей (как осложнение подкожного панариция).

Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро — иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе по­ложение. При пальпации пуговчатым зондом отмечается выра­женная болезненность по ходу всего сухожилия. У больного отмечается общая реакция: появляется озноб, повышается тем­пература. При поражении сухожильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс может распространиться на лучевую и локтевую синовиальную сумку, а также на предплечье.

При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием.

При неосложненных формах сухожильного панариций опе­рация заключается во вскрытии сухожильного влагалища с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором антисеп­тика и активном дренировании полости влагалища длительным промыванием антибиотиками. Если происходит гной­ное расплавление сухожилия, показано широкое раскрытие су­хожильного влагалища по всему протяжению медиолатеральным доступом, удаление пораженной ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1-го и 5-го пальцев по­мимо разрезов на ладонной поверхности кисти, не выжидая об­разования гнойной инфекции в пространстве Пирогова.

В послеоперационном периоде необходимо проводить актив­ную антибактериальную терапию.

Суставной панариций (раnагitium articulate) — гнойное вос­паление межфалангового сустава пальца, инфекция в который может проникнуть как непосредственно при травме, так и пе­рейти с соседних воспаленных тканей. Воспалительный процесс может носить серозный и гнойный характер. Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при серозном воспалении и своевременном оперативном лечении.

Заболевание начинается с появления небольших болей и припухлости тканей в области пораженного сустава. Через 2— 3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, который более выражен на тыльной стороне пальца. Движения в суставе пальца становятся резко болезненными, а чаще они Просто невозможны. Палец принимает полусогнутое положение.

Необходимо всегда помнить о возможности перехода воспа­лительного процесса на суставные поверхности образующих су­став фаланг пальца, поэтому обязательно выполнение рентге­нографического исследования.

Лечение суставного панариция всегда оперативное. Выпол­нять его лучше под общим обезболиванием. По тыльно-латеральным краям сустава делают два параллельных разреза мяг­ких тканей и вскрывают суставную сумку. Полость сустава санируют антисептиками. Если суставные концы фаланг не из­менены, полость сустава дренируется резиновым выпускником, на рану накладывается масляно-бальзамическая повязка и па­лец фиксируется гипсовой лонгетой в физиологическом поло­жении.

При деструктивных изменениях суставных концов фаланг необходимо производить резекцию последних. В послеопераци­онном периоде применяют антибиотикотерапию.

Костный панариций (раnагitium osseum, osteomyelitis, osteoarthritis) — гнойное воспаление костей пальца. В подавляющем большинстве случаев костный панариций является осложнени­ем других форм панариция. Чаще всего он возникает в резуль­тате неправильного лечения подкожного или сухожильного и суставного панариция.

Для костного панариция в начальной стадии развития вос­палительного процесса характерно появление разлитой болез­ненности по всей окружности пораженной кости и колбообразное припухание соответствующей фаланги пальца. Боль носит пульсирующий характер. В дальнейшем (через 10—12 дней) об­разуются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грану­ляциями. При образовании свищей отмечается уменьшение бо­лей в пальце. До образования свищей отмечаются общие явле­ния воспаления: повышение температуры, ознобы. С появлени­ем свищей они заметно стихают.

При проведении через свищевой ход зонда удается опреде­лить шероховатую поверхность кости. На рентгенограммах видны признаки поражения костной ткани: от остеопороза до полной деструкции.

Патологический процесс при костной форме панариция ча­ще всего локализуется в области ногтевой фаланги пальца.

Лечение костного панариция зависит от степени выраженно­сти патологических изменений в костной ткани. Однако во всех случаях показано экстренное оперативное лечение, если имеют­ся признаки абсцесса мягких тканей. Активный дренаж с ис­пользованием антибиотиков, иммобилизации и физиотерапевти­ческих процедур позволяет в большинстве случаев при отсутст­вии очага деструкции в кости рассчитывать на успех лечения.

Если имеются очаги деструкции в кости и особенно при на­личии секвестрации показана секвестрэктомия с тщательным . При тотальном поражении фаланги необходимо удалять всю фалангу, а если процесс локализуется в средней или основной фалангах — ставить вопрос об ампутации пальца. Ампутация ногтевой фаланги пальца с успехом может быть осуществлена с помощью разреза типа «рыбьей пасти».

При пандактилите (pandactylitis) гнойный процесс захваты­вает все ткани пальца. Чаще всего пандактилит является следствием запущенных ослож­нений и неправильно леченных панарициев.

Клиническая. картина пандактилита характеризуется резким нарушением формы пальца. Ко­жа его становится синюшной. На ней видны один или несколько свищей, из которых выделяется гной. Часто при расплавлении кожи пальца обнажаются некротизированные сухожилия. Движения в суставах пальца отсутствуют, а пассивные движения безболезненны, так как поражены его нервные окончания. На рентгенограммах пальца видна деструкция костной ткани.

Лечение при пандактилите только оперативное. Показано удаление всех нежизнеспособных тканей пальца, чаще приходит­ся делать ампутацию соответствующего пальца. С ампутацией не следует спешить при локализации патологического процесса ,в большом и указательном пальцах, надо стремиться макси­мально экономно удалять некротизированные ткани их.