Глава 15

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. При осмот­ре обратить внимание на общее состояние больного: рост, вес, питание, цвет кожы, слизистых. Исследовать все системы строго последовательно, включая осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Обсудить дан­ные для обоснования клинического диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Подвергнуть анализу результаты исследования крови, белковых фракций, водно-электролитного ба­ланса, кислотно-щелочного равновесия. Научить сту­дентов пользоваться эзофагоскопом и указать на важ­ность эндоскопического исследования при заболевани­ях пищевода, возможность биопсии через эзофагоскоп. Отметить высокую диагностическую ценность рентге­нологического исследования, разобрать рентгеноскопи­ческие признаки различных форм рака пищевода. Об­судить результаты дополнительных методов исследова­ния и поставить клинический диагноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Научить студентов логично и последовательно на основании жа­лоб, анамнеза и данных объективного и дополнительно­го методов обследования ставить развернутый клини­ческий диагноз с указанием этиологии, патогенеза, кли­нической формы и стадии опухоли, патоанатомических изменений и осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводит­ся у курируемого больного с учетом специфики течения болезни, других заболеваний пишевода, рубцовых су­жений после ожога, специфических воспалительных процессов, дивертикулов и доброкачественных опухо­лей, а также заболеваний непищеводной локализации. При проведении дифференциального диагноза с забо­леваниями пищевода указать различные травматологи­ческие стриктуры пищевода и врожденные аномалии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Обратить внима­ние на предрасполагающие факторы в развитии рака пищевода. Учесть перенесенные заболевания, особенно предраковые.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. На основа нии клинической картины заболевания и особенно его течения описать макро- и микроскопические измене­ния в пищеводе и окружающих тканях у курируемого больного.

ЛЕЧЕНИЕ. Обосновать лечение у курируемого больного, подчеркнуть вредные последствия симптома­тического лечения без достаточного обследования.

Рассмотреть показания и противопоказания к хи­рургическому лечению, ознакомить с основными опера­тивными вмешательствами и доступами к пищеводу. Виды пластики пищевода. Возможные осложнения от операции. Обратить внимание на широкое применение лучевой терапии, ее ведущий характер при локализаци­ях в средней трети пищевода в поздних стадиях.

ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Оста новиться на прогнозе для жизни, временной нетрудо­способности и переводе на инвалидность больных ра­ком пищевода в зависимости от стадии процесса и про­водившегося лечения.

15.8. Информационные материалы

15.8.1. Рак пищевода

15.8.1.1. Факторы, способствующие развитию рака пищевода

а) воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (твердая пища, табак алкоголь, горячая пища и т. д.);

б) сидеропенический синдром;

в) кардиоспазм;

г) врожденный короткий пищевод;

д) дивертикул пищевода;

е) лейкоплакия;

ж) рубцы, стриктуры.

15.8.1.2. Патологоанатомические формы

а) скиррозный, инфильтрирующий, стенозирую- щий;

б) язвенный, «блюдцеобразный»;

в) узловой, «грибовидный», «папилломатозный».

15.8.1.3. Симптоматология

а) дисфагия;

б) отрыжка проглоченной пищей;

в) обильное слюноотделение;

г) кровотечение;

д) осиплость;

е) поперхивание при глотании.

15.8.1.4. Клиническая классификация TNM Т Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной

опухоли.

ТО Первичная опухоль не определяется. Tis Проинвазивная карцинома (Carcinoma in situ ) Т1 Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до

подслизистого слоя. Т2 Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до

мышечного слоя. ТЗ Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до ад-

вентиции. Т4 Опухоль распространяется на соседние струк-

туры.

N Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков метастатического поражения ре­гионарных лимфатических узлов.

N1 Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М Отдаленные метастазы

155

'\ Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов.

Нет признаков отдаленных метастазов. . 1 Имеются отдаленные метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода

Ml а Метастазы в чревных лимфатических узлах. Mlb Другие отдаленные метастазы.

? опухолей верхнегрудного отдела пищевода М1а Метастазы в шейных лимфатических узлах. Mlb Другие отдаленные метастазы.

Зля опухолей среднегрудного отдела пищевода М1 а Не определены.

МО

МО

МО

МО

МО

МО

МО

МО

Ml

Mia

Mlb

Mlb Нерегионарные лимфатические узлы и дру­гие отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям
стадия 0	Tis	N0
стадия I	Tl	N0
стадия ПА	Т2	N0
	ТЗ	N0
стадия ПВ	Tl	N1
	Т2	N1
стадия III	ТЗ	N1
	Т4	Любая N
стадия IV	Любая Т	Любая N
стадия IVa	Любая Т	Любая N
. стадия I Vb	Любая Т	Любая N

15.8.1.5. Диагностика

а) рентгенологическая;

б) эндоскопическая;

в) гистологическая и цитологическая.

15.8.1.6. Дифференциальная диагностика

а) ахалазия;

б) рубцовые сужения;

в) язвы;

г) эзофагит;

д) варикозное расширение вен;

е) склерозирующий медиастинит.

15.8.1.7. Лечение

1. Методы: хирургический, лучевой.

2. Хирургическое лечение: резекция с пластикой пищевода (с использованием желудка, толстой кишки, тонкой кишки). Операции Добромысло- ва-Торека, анастомоз Березкина-Цацаниди.

15.8.2. Ахалазия кардии

15.8.2.1. Стадии по Б. В. Петровскому

I ст. — макроскопических изменений нет;

II ст. — сужение кардии и расширение пищевода до 1см;

3. ст. — пищевод расширен до 5 см;

4. ст. — пищевод расширен более 5 см. Возможен S-образный

пищевод.

15.82.2. Клиника а) дисфагия; 6} регургитация; в) боли.

15.8.2.3. Диагностика

а) рентгенологическая;

б) эндоскопическая;

в) гистологическая.

15.8.2.3. Лечение

а) консервативное (при 1 стадии);

б) хирургическое.