Гломерулонефрит

- диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек.

Заболевание впервые описано в 1827 году английским терапевтом Р. Брайхтом как болезнь выраженных отеков.

Занимает 3 место среди всех заболеваний мочевыделительной системы (пиелонефрит, МКБ, гломерулонефрит ).

Распространенность заболевания : 13 : 10 тыс населения.

Выделяют острый и хронический гломерулонефрит.

Первичный гломерулонефрит – иммунное поражение с первичным поражением клубочков почек.

Вторичный гломерулонефрит - поражение почек возникает при системных заболеваниях (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартрит ).

Острый гломерулонефрит

- острое постстрептококковое иммуно-комплексное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков с постепенным вовлечением в воспаление всего нефрона.

Встречается в 10 раз реже хронического гломерулонефрита, может развиваться в любом возрасте, чаще у мужчин.

Этиология. В – гемолитический стрептококк группы А.

У 80 % больных высеивается возбудитель, у 20 % - определяются антистрептококковые антитела. В 100 % повышен антистрептолизин –О.

Прослеживается четкая связь с заболеванием ангиной, пиодермиями, скарлатиной,

Провоцирующими факторами являются переохлаждение организма

Вакцинация.

Перенесенные операции, травмы

Алкоголизация

Физические нагрузки.

Патогенез : токсины стрептококка (антигены ) повреждают базальную мембрану капилляров клубочков – образуются аутоантигены, на которые вырабатываются аутоантитела – образование иммунных комплексов Аг-Ат + комплемент – иммунные комплексы оседают на базальной мембране клубочков – воспалительная реакция – выход лизосомальных ферментов – повреждение клубочков.

Патогенетические факторы :

1. токсины стрептококка

2. иммунные комплексы

3. лизосомальные ферменты.

Клиническая картина : Заболевание развивается остро через 2-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции с развитием триады симптомов :

1. артериальная гипертония

2. отеки

3. мочевой синдром.

Температура тела нормальная, но быстро появляется слабость, ё разбитость, недомогание, жажда, уменьшается количество мочи

Появляются отеки на лице

Снижение диуреза до 500 мл

Моча цвета «мясных помоев»

Головные боли

Тупые боли в пояснице с обеих сторон.

Основные клинические синдромы острого гломерулонефрита :

1. болевой синдром – тупые боли в пояснице с обеих сторон,

2. гипертонический – АД до 180/120 мм рт ст, тахикардия, м.б. признаки острой левожелудочковой недостаточности (приступы сердечной астмы ).

3. церебральный – постоянные ноющие головные боли, преимущественно в затылочной области, отек головного мозга, снижение зрения, тошнота, рвота, нарушение сна, беспокойство. Крайним проявлением церебрального синдрома при остром гломерулонефрите является развитие острой нефротической энцефалопатии (эклампсии ).

4. нефротический синдром –

- отеки - отеки бледные, отеки распространены на лице, веках, трудно открыть глаза, отеки конечностей, полостные отеки. Почечные отеки начинаются с лица, больше выражены по утрам, кожа над отеками не изменена, теплая, , отеки мягкие.

- протеинурия более 3 г/сутки

-гипопртеинемия менее 60 г/л

- гипоальбуминемия

- дислипопротеинемия

- высокий уровень холестерина

5. мочевой синдром – олигоурия, моча цвета «мясных помоев», протеинурия, цилиндроурия., макро- и микрогематурия, лейкоцитурия – мочевой синдром сохранияется более 2 месяцев.

Клинические варианты острого гломерулонефрита :

1. Моносимптомный вариант с изолированным мочевым синдромом (86 %) – незначительные жалобы, отсутствие отеков и артериальной гипертензии, выражен мочевой синдром.

2. нефротический вариант (8 % ) – выражены отеки, олигурия, артериальная гипертензия до 180/100 мм рт ст .

3. развернутый вариант (6 % ) – артериальная гипертензия выше 180/100 мм рт ст, умеренно выраженные отеки, мочевой синдром.

Дополнительная диагностика :

ОАК : гипохромная анемия

СОЭ 35-40 мм/час

Б/х крови : снижение общего белка,

снижение альбуминов

повышение глобулинов

повышение СРБ

повышение холестерина

повышение мочевины

повышение креатинина.

Анализ мочи : диурез снижен

цвет «мясных помоев»

Удельный вес сохраняется нормальным

Протеинурия

Гематурия

Эритроциты

Цилиндры

Лейкоциты

Проба Зимницкого : отсутствие изогипостенурии

Уменьшение суточного диуреза до 500 мл

Проба Нечипоренко (мл ) : преобладание эритроцитов над лейкоцитами.

Проба Аддиса-Каковского (сут ) : преобладание эритроцитов над лейкоцитами.

Проба Реберга : снижение клубочковой фильтрации

Концентрационная функция сохранена

Незначительное повышение креатинина.

УЗИ почек : увеличение размеров почек

Пункционная биопсия почек.

Осложнения :

1. Острая нефротическая энцефалопатия

2. отек легких

3. острая почечная недостаточность

4. кровоизлияние в головной мозг

5. острые нарушения зрения.

6. тромбозы, тромбоэмболии.

Дифференциальный диагноз :

- хронический гломерулонефрит

- острый пиелонефрит

- вторичного гломерулонефрита.

Лечение :

Госпитализация 100 %

Постельный режим на период отеков и гипертензии, затем полупостельный режим.

Ограничение соли до 2 г/сутки

Ограничение белка

Ограничение жидкости – диурез предыдущего дня + 400 мл.

Этиопатогенетическая терапия :

Антибактериальная терапия – Амоксициллин, Ампициллин, Цефотаксим

Глюкокортикоидная терапия : первые 3 дня – пульс-терапия Метилпреднизолон 1000мг/сутки на 200,0 физ р-ра в/в, далее переходят на пероральный прием Преднизолона в начальной дозе 60мг/сутки в течение 3 недель с постепенным снижение дозировки в течение 4-8 недель.

Цитостатики применяют только при неэффективности глюкокортикоидов (Азотиоприн, Циклофосфамид ) в течение 6-8 недель,

Прямые антикоагулянты : Гепарин 5 тыс ЕД * 4 раза в день

или Фрагмин 100 мг * 2 раза в день.

Антиаггреганты : Ацетилсалициловая кислота 125 мг/сутки или Курантил 150 -300 мг/сутки или

Стимуляция почечного кровотока : Трентал 5, 0 в/в капельно.или Эуфиллин 2,4 % - 10, 0

.При длительно затянувшейся протеинурии добавляют НПВС (Индометацин или Вольтарен 25 мг * 2 раза в сутки.

Симптоматическая терапия :

Гипотензивные препараты антагонисты кальциевых рецепторов (Верапамил, Норваск ), ингибиторы АПФ, ингибиторы АТ рецепторов, В-блокаторы.

При отечном синдроме: Фуросемид 1 % - 2,0-4,0 в/м, Гипотиазид 25 мг/сутки.

При упорной гематурии : Аминокапроновая кислота 5 % - 100, 0 в/в капельно или внутрь.

Дицинон 12,5 % - 2,0 или Этамзилат 12,5 % - 2,0 в/в , в/м .

При отеке легких – см. отек легких при высоком АД.

Прогноз : выздоровление

Переход в хроническую форму.

Профилактика : санация очагов инфекции

Только целесообразная вакцинация

Диспансерное наблюдение

Рациональное трудоустройство.