II. Опухоли почечной лоханки:

А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома.

Б. Злокачественные опухоли: папиллярный (аденокарцинома) рак, плоскоклеточный рак,

слизисто-железистый рак, саркома.

 Международная классификация злокачественных опухолей почки по TNM

Международная классификация злокачественных опухолей почки по TNM, предложенная

международным противораковым союзом, отражает более подробно распространенность процесса и

метастазирование:

Т первичная опухоль.

Т1 – опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении без увеличения размеров почки, изменения на

урограммах минимальные.

Т2 – опухоль более 2,5 см в наибольшем измерении, почка увеличена, но без нарушения ее

подвижности, при экскреторной урографии определяется выраженная деформация одной

или более чашечек или смещение мочеточника.

Т3 – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции

Героты, почка увеличена, подвижность ее ограниченна, но без полной фиксации; имеются

признаки распространение опухоли в почечную или нижнюю полую вены ниже и выше

диафрагмы.

Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты, почка увеличена и полностью

неподвижна

N регионарные лимфатические узлы.

N1 – имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2,0 см в наибольшем измерении.

N2 – имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размером до 5,0 см в

наибольшем измерении.

N3 - имеются метастазы в лимфатических узлах размером более 5,0 см в наибольшем измерении.

M отдаленные метастазы.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

 Симптоматика и клиническое течение.

Симптоматика опухолей почек условно делится на местную симптоматику, общую симптоматику и

симптомы метастазов.

 Местные симптомы опухолей почки:

 Гематурия при опухолях почки наиболее частый симптом. Как правило, она тотальная и

безболевая, или боль присоединяется позже в виде классической почечной колики, после

первоначального появления гематурии. При гематурии из почки характерной особенностью

является наличие червеобразных сгустков (слепка мочеточника), причем, как правило, они

появляются после коликообразного приступа. Причинами гематурии при опухолях почки

являются деструкция сосудов опухолевым процессом, прорастание в чашечно-лоханочную

систему и гемодинамические нарушения почки.

 Боль в области почки при опухолях может быть связана, как сказано выше, с прохождением

сгустков крови по мочеточнику, причем болевой синдром присоединяется после появления

гематурии в виде острого приступа. Причинами тупых ноющих болей при опухолях почки может

также быть перерастяжение фиброзной капсулы опухолью, её прорастание, также прорастание

сосудистой ножки почки и нервных окончаний паранефрия.

 Пальпируемая опухоль и варикоцеле Опухоль почки в зависимости от стадии

пальпируется в основном в мезогастрии и часто имитирует опухоль брюшной полости.

Варикоцеле, чаще правостороннее также являются одними из местных симптомов опухоли почки

(см. ниже, в разделе диагностика).

 Общие симптомы опухолей почки:

 Интоксикационное ухудшение общего состояния является также общими симптомами

опухоли почки. Обычно является признаком далеко зашедшего опухолевого процесса: отмечается

общая слабость, потеря аппетита, похудание.

 Гипертермия при опухолях почки чаще всего бывает субфебрильной, но и возможны

периодические подъёмы до 38–39˚С с сопровождением ознобов. Причинами гипертермии

являются выработка опухолевыми тканями эндогенных пирогенов.

 Нефрогенная артериальная гипертензия при опухолях почки проявляется у 5–10%

больных. Характеризуется выраженной стойкостью, с трудом поддается коррекции, капотеновая

(каптоприловая) проба положительная. При опухолях почки причинами паренхиматозного

артериального давления является ишемизация ткани почки, а вазоренальной гипертензии –

сдавление или прорастание почечной артерии.

2

3

 Печёночная дисфункция при раке почки проявляется в приблизительно у 50% больных и

без метастазов в печень. Она характеризуется гипоальбуминемией, гиперглобулинемией,

гипопротромбинемией, повышением уровня щелочной фосфатазы. Причинами печеночной

дисфункции считают реакцию ретикулоэндотелиальной системы на опухолевый процесс.

 Общие лабораторные изменения. К общим симптомам опухолей почки также относятся

анемия или эритроцитоз (эритремия), повышенное СОЭ и гиперкальциемия (разобраны ниже,

в разделе лабораторная диагностика).

 Симптомы метастазов опухоли почки:

 Симптомы метастазов в легкие проявляется в виде кровохарканья и периодического кашля.

 Симптомы метастазов в кости проявляются интенсивными, стойкими и трудно

купируемыми болями в костях, межреберную невралгию. При метастазировании в позвоночник

могут развиться неврологические проявления в виде корешковых болей, расстройств функции

тазовых органов, нижней параплегии.

 Диагностика.

 Жалобы. В начальные периоды болезни больные жалоб не предъявляют. Далее больные отмечают

боли различного характера, эпизоды макрогематурии. В поздние стадии болезни могут присоединиться

общие симптомы и симптомы метастазов опухоли различной выраженности.

 Анамнез. Как правило, больные отмечают эпизоды макрогематурии в анамнезе.

 Осмотр. Пальпация почки позволяет определить подвижность почки, при далеко зашедших стадиях

пальпируется увеличенная в размерах почку. Неровность поверхности почки, бугристое плотное

образование пальпируется при опухолях нижнего сегмента почки, опухоли верхнего сегмента обычно не

доступны пальпации. Может определяться деформация живота за счет увеличенной почки.

 Варикоцеле. Механизмом развития варикоцеле при опухолях почки заключается в застое в

нижней полой и левой почечной вене с развитием обратного заброса в яичковые вены. Причинами

появления варикоцеле при опухолях почки являются:

1. Сдавление или перегиб левой почечной вены или её прорастание опухолью;

2. Сдавление нижней полой вены или яичковой вены опухолью или

увеличенными лифоузлами;

3. Тромбоз нижней полой вены опухолевым тромбом.

Выявляемое варикоцеле, особенно справа и у больных среднего и пожилого возраста является

признаком опухолевого процесса почки с застоем в нижней полой и/или левой почечной вене.

 Макроскопические качественные изменения мочи заключаются в тотальной

макрогематурии с наличием червеобразных сгустков. Причем появление гематурии предшествует

боли в поясничной области.

 Лабораторная диагностика.

 Анемия объясняется токсическим действием опухоли на костный мозг и кровопотерей при

гематурии.

 Эритроцитоз при опухолях почки характеризуется высоким уровнем гемоглобина,

нормальными показателями белой крови и отсутствием спленомегалии. Механизм развития

эритремии связывают с повышенным образованием эритропоэтина и вследствие гипоксии

паренхимы почки.

 Гиперкальциемия без костных метастазов при опухолях почки характеризуется выраженной

тошнотой, головокружением, болями в суставах, вялостью, гиперкальциемией в анализе крови.

Причинами гиперкальциемии является выработка паратиреоидного гормоноподобного вещества

опухолевыми тканями.

 Повышенное СОЭ не снижающееся после антибактериальной противовоспалительной

терапии является признаком опухолевого процесса в организме, в частности опухоли почки.

 Печёночная дисфункция (см. выше, общие симптомы рака почки) при опухолях почки

проявляется

 гипоальбуминемией,

 гиперглобулинемией,

 гипопротромбинемией,

 повышением уровня щелочной фосфатазы.

 Протеинурия наблюдается при опухоли почки довольно часто. Она может быть как

истинная, так и ложная. Истинный компонент протеинурии связывается с развитием амилойдоза,

возникшего в ответ на тканевой антиген опухоли. Ложный компонент протеинурии связан с

микрогематурией или лейкоцитурией.

 Микрогематурия и макрогематурия при опухолях почки выявляется как визуально, так и

лабораторно.

 Ультразвуковая диагностика.

3

4

 Ультразвуковое исследование почек и забрюшинного пространства в последние годы

выдвинулась на ведущее и рутинное место в диагностике опухолей почки. При опухолях почки

при УЗ исследовании и допплерографически выявляются наличие опухолевого тромба в почечной

и нижней полой вене. Опухолевое образование выглядит как неравномерное скопление разной

интенсивности эхосигналов (гиперизоэхогенное) при отсутствии усиления позади образования.

Некротические ткани опухоли почки выявляются гипоэхогенными зонами без четкой капсулы.

Патогмоничным является выявление кальцификатов в толще подозреваемых на опухоль очагов

или в паренхиме почки. Выявляться также могут и увеличенные парааортальные и паракавальные

лимфатические узлы различных размеров, что свидетельствует о региональном метастазировании.

 Рентгенологическая диагностика.

 Обзорная урография позволяет установить увеличение размеров тени почки, может

определяться неровность контура и деформация почки.

 Экскреторная урография позволяет не только выявить признаки опухоли почки, но и

функциональное состояние верхних мочевых путей на противоположной стороне, что важно при

выборе метода оперативного лечения. Наиболее информативными считаются инфузионная

урография или нефротомографическая экскреторная урография. Рентгенологическими

признаками опухоли почки при экскреторной урографии являются:

1. деформация чашечно-лоханочной системы;

2. ампутация одной или нескольких чашечек;

3. отклонение в медиальную сторону верхней трети мочеточника;

4. раздвигание шеек шашечек.

 Почечная ангиография и венокаваграфия является ведущим методом диагностики

опухоли почки. Исследование начинают с брюшной аортографии, далее исследование

продолжается выполнением селективной почечной артериографии и по показаниям селективной

почечную венографии и венокаваграфии. Ангиографическими признаками опухоли почки

являются:

1. скопление контрастной жидкости в зоне опухоли в виде «озёр» и «лужиц»;

2. патологическое кровоснабжение подозрительных очагов;

3. аневризмоподобные расширения на концах сосудов;

4. вновь образованные артериовенозные анастомозы;

5. «несокращающиеся» патологические сосуды при выполнении

фармакоангиографии;

6. дефект опухолевого тромба при венокаваграфии и почечной венографии

 Компьютерная томография. При подозрении на опухоль почки КТ исследование

обязательно выполняют до контрастирования, во всех фазах контрастирования и после

контрастного усиления. Признаками солидной опухоли почки являются: деформация контура

почки, кальцификаты в объемном образовании, усиление контрастирования в ранней

артериальной фазе (гиперваскулярные опухоли), гиперденсивные (повышенной плотности) по

отношению к остальной паренхиме почки образования, наличие псевдокапсулы у объёмного

образования, опухолевые тромбы в нижней полой вене (обнаруживаются только в кортико-

медуллярной фазе), увеличенные парааортальные лимфоузлы более 1 сантиметра.

Признаками папиллярного образования лоханки являются мягкотканые образования в

контрастированной лоханке и чашечке со связью со стенкой полостной системы, «бляшки» на

стенке лоханки, дольчатая деформация лоханки и чашечки, гидронефроз и гидрокаликоз (при

обструктивных опухолях), сгустки крови в чашечно-лоханочной системе почки с бόльшей

гиперденсивностью, чем папиллярное образование.

 Магнитно-резонансная томография с применением парамагнитных контрастных препаратов

является наиболее информативным методом исследования опухолей почек, в том числе маленьких и

папиллярных. Обычно применяется при неясности диагноза после УЗИ и экскреторной урографии и

когда противопоказаны рентгенлучевые методы исследования, в том числе и КТ. При МРТ магнитно-

резонансными признаками опухоли почки являются:

1. Образования деформирующее или не деформирующее структуры почки с

различными характеристиками сигнала, отличными от соседних структур;

2. Отличная от соседних структур динамика накопления парамагнитных

контрастных препаратов в опухолевых тканях.

3. Гипоинтенсивные образования папиллярных форма опухолей лоханки с

четкой связью со стенкой лоханки.

 Эндоскопическая диагностика.

 Цистоскопия (фиброцистосокпия) позволяет в затруднительных случаях диагностики,

когда исчерпаны все виды инструментального и аппаратного обследования, определить сторону,

откуда поступает кровь, что позволяет сконцентрировать диагностическое внимание на эту

сторону.

4

5

При опухолях почки цистоскопия входит в обязательный стандарт обследования. Цистоскопия

должна выполняться с целью исключения имплантационного метастазирования с током мочи в

мочевой пузырь.

 Радиоизотопная диагностика.

 Динамическая сцинтиграфия позволяет зафиксировать разной степени дефекты

повышенного и пониженного накопления РФП изображения почки.

 Лечение.

 Оперативное лечение.

 Показаниями к оперативному лечению – нефрэктомии, резекции почки являются:

1. опухоли в I и II стадиях болезни, когда есть шанс радикально убрать опухоль;

2. опухоли в I и II стадиях болезни с наличием отдаленных метастазов как удаление

первичного очага;

 Противопоказаниями к оперативному лечению являются:

1. выраженная кахексия и отеки;

2. массивные метастазы;

3. значительные нарушения функции противоположной почки;

4. тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое

оперативное вмешательство.

 Консервативное лечение.

 Химиотерапия. При опухолях почки применяется только внутривенная химиотерапия

только в тех случаях, когда невозможно оперативное лечение.

 Иммунотерапия применяется только в случаях невозможности проведения оперативного

лечения.

Опухоли мочевого пузыря

 Распространённость.

По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3% от всех злокачественных образований и 70% от

злокачественных образований мочевого тракта.

 Этиология.

Этиология рака мочевого пузыря не определена. Однако известны канцерогенное влияние некоторых

веществ и факторов на возникновение болезни:

 анилиновые красители (краски),

 производные ароматических аминов,

 курение,

 хронические воспалительные болезни в мочевом пузыре,

 шистосомоз,

 бильгарциоз.

 Патогенез.

90–95% опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Последовательность

распространения (прорастания) в таких случаях такова: слизистый слой – подслизистый слой – внутренний

мышечный слой – наружный мышечный слой – адвентиция мочевого пузыря – паравезикальная клетчатка – соседние

органы и структуры. Опухоли определенной локализации могут прорастать мочеточники с нарушением уродинамики

верхних мочевых путей. Метастазирование происходит в региональные лимфоузлы и в отдаленные органы.

Региональными лимфоузлами мочевого пузыря являются лимфатические узлы малого таза. Отдаленные метастазы

возникают в первую очередь в печень, легкие и т.д. В литературе и редко, в клиничекой практике встречаются случаи

вторичного, метастатического поражения мочевого пузыря.

 Классификация.

 Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря

Достаточное распространение имеет международная гистологическая классификация рака мочевого

пузыря: