Заява про видачу ліцензії

Заявник ____________________________________________________________________________

^{(найменування, місцезнаходження юридичної особи)1}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності,}

_________________________________________________________________________________________

^{серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)}

номер телефону ____________________________________________________________________

організаційно-правова форма _________________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи __________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи _________________________________________________

Банківські рахунки:

поточний рахунок N __________________ у __________________________

валютний рахунок N __________________ у __________________________

Прошу видати ліцензію на експорт, імпорт обладнання та дисків для лазерних систем зчитування, _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (потрібне підкреслити)

Місце провадження діяльності:

_________________________________________________________________________________________

^{(адреса місця провадження діяльності, складські приміщення)}

_________________________________________________________________________________________

^{(адреса місця провадження діяльності, приміщення, в яких буде здійснюватися оптова та/чи роздрібна торгівля дисками для лазерних систем зчитування (щодо ліцензії на імпорт дисків)}

З порядком отримання ліцензії ознайомлений. З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.

Додатки на _____________________ сторінках згідно з переліком, що додається.

^{(кількість)}

Підпис заявника _________________________

^{(прізвище, ініціали)}

"___" ___________ 200_ р.

М. П.

Дата і номер реєстрації заяви ___ __________ 200_ р. N _________

__________________________ __________ __________________

^{(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали)}

Заступник начальника управління нетарифного регулювання та контрактного обліку Ю.Зацепін

Додаток 2 до пункту 2.3 Порядку оформлення та видачі ліцензій на вид господарської діяльності - експорт, імпорт обладнання та дисків для лазерних систем зчитування

ДЕПАРТАМЕНТ ПОЛІТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ ТОРГІВЛІ ТА ПОБУТОВИХ ПОСЛУГ МІНІСТЕРСТВА ЕКОНОМІКИ ТА З ПИТАНЬ ЄВРОПЕЙСЬКОЇ ІНТЕГРАЦІЇ УКРАЇНИ

Опис n ___ документів, що додаються до заяви про одержання ліцензії

на провадження _____________________________________________________________________

^{(вид діяльності)}

_________________________________________________________________________________________

^{(назва суб'єкта господарювання)}

Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 200_ р. N __________

N з/п

Найменування документа

Кількість аркушів у документі

Відмітки про наявність документів (наявні, відсутні)

Примітки

Прийняв _____________________________ документів

^{(цифрами і літерами)}

_____________________________ ____________________

^{(підпис відповідальної особи) (прізвище, ініціали)}

Дата ___ ____________ 200_ р.

Копію опису отримав

_____________________________ ____________________

^{(підпис представника суб'єкта господарювання) (прізвище, ініціали)}

Дата ___ ____________ 200_ р.

Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують унесення заявником плати за видачу ліцензії	_________________________ (підпис відповідальної особи)	____________________ (прізвище, ініціали)
Дата ___ ____________ 200_ р

Заступник начальника управління нетарифного регулювання та контрактного обліку Ю.Зацепін

Додаток 3 до пункту 2.3 Порядку оформлення та видачі ліцензій на вид господарської діяльності - експорт, імпорт обладнання та дисків для лазерних систем зчитування	Примітки
	Прізвище заявника (або уповноваженої ними особи), якого ознайомлено з ліцензійними умовами провадження господарської діяльності, і розсписка про отримання ліцензії (номер і дата документа, що підверджує повноваження особи)
	Відомості про прийняття рішення щодо видачі (відмови у видачі) ліцензії, її копії, дубліката, переоформлення, анулювання, визнання недійсною (номер, дата документа)		анулювання, визнання недійсною
			пере оформ лення
			від мова
ЖУРНАЛ обліку заяв та виданих ліцензій суб'єктам господарювання на провадження ________________________________________________________________ (вид діяльності, на який видається ліцензія)
			видача (із зазначенням виду діяльності)	дублі ката
				копії
				ліце нзії
	Термін дії ліцензії
	Облікова серія і номер бланка ліцензії
	Дата видачі ліцензії
	Відомості про заявника	організа ційно-пра вова форма
		Ідентифіка ційний код – для юридичної особи; ідентифіка ційний код для фізичної осоди – платника податків та інших обов'язко вих платежів організа ційно-правова форма
		номер, дата свідоцтва про державну реєстрацію (або довідки про внесення до ЄДРПО України), орган, що здійснив державну реєстрацію
		місцезнаходження, телефон
		найменування юридичної особи або прізвище та ініціали фізичної особи – суб'єкта підприємницької діяльності (із зазначенням найменування відокрем лених підрозділів, філій)
	Дата надходження заяви про видачу ліцензії, її копії, дубліката, переофор млення (реєстра ційний номер справи суб'єкта господарю вання)
	№ з/п

Додаток 4 до пункту 2.3 Порядку оформлення та видачі ліцензій на вид господарської діяльності - експорт, імпорт обладнання та дисків для лазерних систем зчитування