Лариса Самсоновна Фролькис

Экзамен в следующем году зимой (3 семестра). После каждого семестра зачет на практике.

Терапия - наука, изучающая болезни внутренних оргганов.

Этиология - раздел, изучающий причины заболевания.

Патогенез - механизм развития зболеваний.

Симптом - клиническое проявление заболевания

Синдром - комплекс симптомов, сочетание нескольких симптомов.

Диагноз - определение болезни. Может быть предварительный (устанавливают сразу при обследовании, в течение нескольких дней) и клинический (в течение 3-4 днней) и заключительный (после проведенного обсследования, лечения, при выписке)

Рецидив - обострение болезни (чаще всего хронического)

Ремиссия - улучшение в течении заболевания

Субъективные методы обследования больных

Субъективные методы основаны только на рассказе пациента. К таким методам относятся:

жалобы

анамнез (история развития) заболевания

анамнез жизни больного

Жалобы - то, с чем обращается пациент. Делятся на:

главные (основные) - с чем обратился человек

дополнительные - на что пациент не обращает внимание, а это может быть важно.

Жалобы распрашивают по определенной схеме:

1. общие - самочувствие, слабость, недомогание, работоспособность, аппетит, температура, стул и диурез.

2. По системам

органов дыхания (одышка, кашель, удушье, кровохарканье, боли в грудной клетке)

органов кровообращения (боли в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, отеки, гипертоничческий синдром (голвоная боль, голвоокружение, непряитынне ощущения в обалсти сердца)

органов пищеварения (боил в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, нарушения стула запоры или диарея)

система печень и желчевыводящие пути (боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, тошнота, рвота, нарушения стула)

органов мочевыделения (боли в поясничной области, отеки, нарушения мочевыделения - жжение, болезненное, учащенное мочеиспускание)

нервная система и органы чувств (головная боль, головокружение, нарушеение зрения, чувствительности)

Анамнез заболевания

Выясняет историю натоящего заболевания - с которым больнй пришел.

Задают вопросы:

С какого времени пациент считает себя больным

Каким было начало заболевания - острое (несколько часов, дней) и постепенное

Как заболевание протекало в динмаике

Какое проводилось обследование ранее

Если проводилось лечение, какие препараты, эффект

Если заболевание хроническое, спрашивают, что сейчас заставило обратиться за помощью, какой ранее был диагноз, чем лечился

Анамнез жизни

Распрашивают, чтобы выявить факторы риска и факторы, которые привели к развитию заболевания

Период детства - как родился (асфиксия, обвитие пуповиной), отставание в развитии - умственном и физическом)

Трудовой - где работает и кем - для выявления профессиональных вредностей

Бытовой - условия жизни, наличие животных (эпидермальный фактор важен при БА), питание (регулярность, вкусовые пристрастия), занятие физкультурой и спортом

Половой - с какого возраста менструации, их регулярность, болезненность, сколько было беременностей, из них - родов, сколько имеет живых детей, их состояние здоровья, состояние здоровья ммужы/жены, время наступления менопаузы у женщин

Наследственность - чем болели ранее или болеют сейчас ближайшие кровные родственники (родители, братья или сестры) - так как во многих случаях передается предрасположенность к заболеваниям

Перенесенные заболевания, начиная с детского возраста - чем и когда болел, операции, травмы, ранения, отравления

Аллергологическй анамнез - все ли лекарственные препараты переносит, если не переносит, в какой фыормме (крапивница, удушье) - это выносиится на первую страницу карты! Здесь же уточняют - переливалась ли ранее кровь и кровезаменители ,если переливалась, то были ли какие-либо реакции или нет.

Вредные привычки - курение (сколько сигарет в день, как долго), алкоголь, накротические вещества

Объективные методы обследования

К ним относят:

осмотр - визуальное определение изменений

пальпация - ощупывание - осязательный метод - изменение состояния кожных покровов, температуры, пальпирруют внутренние органы. Делятся на поврехностную и глубокую.

перкуссия - выстукивание - при поколачивании по поверхнсотни тела отражается звук от иссслудуемого органа и прослушивается. Если перкуссировать полые и воздушные органы звук будет громкий (тимпанический (барабанный) звук - у кишечника), паренхиматозных органов (печень и селезенка) и сердца - звук тупой и тихий.

аускультация - выслушивание звуков, которые образуются при работе органов - дыхание в легких, тоны сердца. перестальтика кишечника. Проводитсяс помощью уха или фонендоскопа.

Полсе субъективного и объективного обследования проводят дополнительные методы:

лабораторные методы (исследование всех секретов и экскретов организма)

рентгенологические методы - делятся на 2 группы - рентегнография (регистрация на чем-либо) - рентегновские снимки и рентгеноскопия - больного просвечивают рентгеновскими лучами. получается изображение на экране, его смотрят, описывают. но нигде не регистрируют. Бывают без применения контрастного вещества и с использованием контрастного вещества.

К рентгеноскопии относится флюоорография.

ультразвуковые методы - основаны на отражении ультразвуковых волн от органов. Определяют размеры органов, расположение, утолщение стенок, патологию развития.

эндоскопические методы - с помощью эндоскопов внутри осматривают слизистую оболочку в основном пищеваарительного тракта (желудок, кишечник, мочевой пузырь, бронхи) на предмет кровоизлияния, опухолей, полипов. Особые участки берут на биопию.

радиоизотопные - вводят радиоактивные изотопы в вену, они переносятся в органы, излучение от которых фиксируется - сцинтиграфия - можно определить форму органов, структуру, уплотенения.

функциональные методы - электрокардиография - регистрация электрическиех потенциалов. которые возникают при работе сердца. Относят исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Исследование состояние желудка - внутрижелудочная рН-метрия.

инструментальные методы - компьютерная томография - послойное изображение на определенную глубина, магнитно-резонансная томография - на предмет опухолей в ораганах.

пункционная биопсия - делают пункцию, берут часть ткани и исследуют клетки этого кусочка ткани.

Лечение бывает

комплексное - режим (строгий постельный, постельный, палатный, общий/амбулаторный), диета

медикаментозное - этиотропное (направлено на причиу), патогенетическое (на механимз), симптоматическое (противорвотные, жаропонижающие, болеутоялщюие)

санаторно-курортное

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основные жалобы:

одышка

удушье

кровохарканье

кашель

боли в грудной клетке

Одышка - нарушение глубины, частоты и ритма дыхания.

Больные говорят: не хватает воздуха, трудно дыщать, не могу вдохнуть/выдохнуть

Одышка может быть:

физиологическая - при физической нагрузке

патологическая - при заболеваниях

субъективная - пациент говорит, что ему трудно дышать, но ЧДД в норме, дыхание ритмичное (через одинаковые промежутки времени), умеренной глубины. Это часто бывает при истериях, невротических состоянях

объективная - пациент говорит, что ему трудно дышать, и мы обнаруживаем увеличение ЧДД, изменение ритма

с затрудненным вдохом (инспираторная)

с затрудненным выдохом (экспираторная)

смешанная

Одышка вызвана сужением дыхательных путей, что происходит из-за спазма, сколения мокроты, эмболия, опухолью, большими лимфатичексими узлами.

Удушье - сильная выраженная одышка.

Удушье в виде приступов называется астма.

Астма бывает бронхиальная (связана с патологией бронхов) и сердечная (связана с недостаточной работой сердца).

Кашель - рефлекторная защитная реакция организма, возникающая или при попадании однородного тела в дыхательные пути, или при скоплении мокроты (жидкого секрета) в бронхах.

Кашель - резкий выдох.

Мокрота - это всегда патология.

Кашель делится на:

сухой - без выделения мокроты

влажный - с выделением мокроты

Если выделяется мокрота, нужно уточнить у пациента количество мокроты, характер (жидкая, вязкая, стекловидная), в какое время суток больше отходит мокрота (утром - признак гнойных заболеваний, или в течение суток), цвет мокроты (белый, слизистый, желтый, зеленый, ржавый, коричневого, желтушного, в виде малинового желе при раке легкого),

Если мокрота красного цвета - выделение крови с мокротой - кровохарканье.

Это всегда серьезный признак.

Если крови небольшое колчесвто - она прожилками, может бтыь большое количесвто крови - мокрота вся окрашена кровью.

Боли в грудной клетке возникают в результате воспаления листков плевры. Париетальный и висцеральный листки плевры, в норме они гладкие. В результате заболевания на листках плевры откладывается белок-фибрин, листики становятся шероховатые. Так как на листках много чувствительных окончаний, при трении шероховатых листков друг о друга, возникают боли.

Боли непосредственно связаны с актом дыхания, усиливаюются при глубоком дыхании, при кашле, при наклоне туловища в здоровую сторону. Боли уменьшаются в положении лежа на больном боку.

Схема изучения болезней

определение

этиология

патогенез

классификация

клиническая картина заболевания (жалобы и данные объективного обследования)

план дополнительного обследования

лечение, уход, сестринский процесс

БРОНХИТЫ

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов

Бронхиты делятся на:

острый - причина инфекций нижних дыхательный путей

хронический

Острый бронхит

Этиоллогия

Инфекционные возбудители - бактерии (кокк, палочки), вирусы (гриппа, парагриппа, риновирусная),

Физические факторы - воздействие экстремальных значений температу (слишком горячего и холодного воздуха)

Химический фактор - токсические ввещества, химические вещества, воздушные полютанты (вещества, загрязняющие окружающую среду)

Аллергические факторы - пыльца растений, шерсть животных и слущенные частички кожи домашних (эпидермальные факторы), клещи

Предрасполагаюащие факторы

Переохлаждение

Вредные привычки (курение, упоотребление алкоголя)

Нарушение носового дыхания (полипы, искривленная носовая перегрродка) Очаговая инфекция в полости рта или носоглотки

Клиническая картина

Жалобы

Общие симптомы: чувство разбитости, слабость, вялость, першение в горле, повышение температуры до субфебирльных цифр (37-38), непродуктивный кашель (без мокроты, болезненныц, надсадныцй, приступообразный), через 2-3 дня присоединяется выделение мокроты, чаще слизистой.

При поражении мелких бронхов появляется одышка.

Бледность кожных покровов при повышенной температуре

Пальпация грудной клетки, перкуссия на дадут изменений. При аускультации определяются сухие хрипы.

Течение острого бронхита обычно благоприятное, длительность клиничсеких проявлений 7-14 дней. В последующем наступает выздоровление.

Осложнения острогог бронхита

переход в хроническую форму

бронхопневмония

Для уточнения диагноза назначают дополнительные обследования:

рентген грудной клтеки (для уточнения наличия пневмонии),

клинический анализ крови (при воспалительном процессе увеличивается количество лимфоцитов, так как они осуществляют фагоцитоз),

анализ мокроты (в мокроте будут олейкоциты)

Принципы лечения

В большинстве случаев лечение амбулаторное.

Режим - постельный, до нормализации температуры, улучшения состояния.

Диета - щелочная жидкость (для разжижения мокроты) - минеральная вода, молоко с небольшим количеством соды, легкое питание (отсутствие жирного, жареного; пюре, каши, овощи на пару)

Медикаментозное лечение

Отхаркивающие (муколитики) - разжижают мокроту - мукалтин, АЦЦ (ацетилцистеин), карбоцистеин, корень солодки, аброксон (аброгексал), бромгексин, лазалван

Противокашлевые (при сухом кашле, мучительном, надсадном) - угнетают кашлевой рефлекс - коделак, коттерпин, либексин, тусупрекс, глауцин

Противомикробные (при гнойной мокроте, высокой температуре тела) - антибиотики - макролиды - азитромицин (Эритромици, Хлоритромицин, Суммамед, Рулид), тетрациклины (Доксициклин), производные пенициллина (Амоксициллин)

Противовирусныые - арбидол, интерферон, ремантадин

Противовоспалителыне - парацетамол, ацетилсалициловая кислота

Иммуномодулятторы - бронхомунал

Если нет повышенной температры, можно ставить горчичники, банки, делать горячие ножные и ручные ванны, ингаляции щелочно-маслянные (сода с растительным маслом, эвкалиптом), физиотерапевтические процедуры, дыххательная гимнастика на стадии выздоровления, лечебная физкультура.

Профилактика

Закаливание организма

Занятие физкультурой

Отказ от вредных привычек

Предупреждение ОРВИ

Вакцинация против гриппа

Свеовременное лечение заболеваний носоглотки и верхних дыхательных путей (своевременная санация0

Проведение общеукрепляющей терапии

Полноценное питание

Хронический бронхит

Хронический бронхит - это хроническое прогерссирующее поражение бронхиального дерева.

При этом развивается воспалительный процесс, усиливается выделение мокроты, нарушается очистительная и защитная функция бронхов (ресничатый эпителий уменьшается, слизистая перестраивается).

Этиология

Аналогично острому бронхиту

Хронический бронхит делится на 2 формы:

обструктивный (закупорка)

необстурктивный

Основной клинический симптом - кашель по утром с выделением слизистой мокроты. Кашель усиливается в холодное, сырое время года. Кашель может быть в течение всего дня, и даже по ночам.

При обострениях увеличивается количество выделяемой мокроты, она может приобретать слизисто-гнойный характер.

Обструктивный синдром характеризуют

одышка при физической нагрузке, причем одышка с затрудненным выдохом

надсадный, малопродуктивный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой

сухие хрипы при аускультации, особенно на выдохе

Хронический бронхит - тяжелое заболевание, та как длительнее, тяжелей, часто с развитием осложнений.

Изменения в бронхах могут быть необратимого характера, что приводит к хронической обструктивной болезни легких.

Лечении при обострении хронического бронхита аналогично лечению острого.

ПНЕВМОНИИ

Пневмония - это острое инфекционное заболевания с поражением альвеол и накоплением в них экссудата.

Классификация пневмоний

внебольничные - приобретены вне больничного учреждения

госпитальные - внтурибольничные (нозокомиальные)

аспирационные - в следстви попадания в дыхательные пути инородных частиц

у больных с иммунодефицитными состояниями

По этиологии пневмонии различают

пневмококковоая

стрептококковая

стафилококковая

По локализации

долевая

сегментарная

очаговая (бронхопневмония)

односторонняя

двусторонняя

Этиология

При внебольничных пневмониях возбудителями могут быть:

бактерии - чаще пневмококки, может быть стафилококк, гемофильная палочка

вирусы - вирус гриппа, парагриппа

микоплазмы

хламидии

грибки

неизевстный возбудитель (до 30%)

При внутрибольничных инфекциях возбудителями бывают (чаще грамотрицатеьные):

кишечная палочка

синегнойная палочка

стафилококк

клебсиелла

виирусы

грибки

пневмоцисты

Предрасполагающие факторы

Для внебольничных

возраст - у детей и лиц пожилого возраста

курение

хронические заболевания легких, сердца, печени

иммунодефицитные состояния

контакт с грызунами, птицами

путешествия

переохлаждения

алкоголизм и наркомания

Для внутрибольничных (пневмонии, которые развиваются не ранее чем через 48 часов после попадания в стационар)

пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии

использование аппаратов ИВЛ

послеоперационный период

проведение диагностических манипуляций - бронхоскопии, например

Внебольничная пневмония

Протекает легче, более благоприятно, дает меньше осложнений.

Часто возникаю в период эпидемий (особенно гриппа)

Внутрибольничные пневмонии

Протекают тяелее, быстро дают осложнения. В результате этого большой процент смертности.

Патогенез

В результате попадания инфекционного возбудителя в верхние дахтельные пути, далее в бронхи и альвеолы. Развивается очаг воспаления - гиперемия в альвеолах. Выделяется экссудат - жидкость воспалительного характера.

Экссудат, заполняя альвеолы, бронхи, препятствует нормальной вентиляции, не допоступает кислород, развивается гипоксия органов и тканей.

Очаговая, или бронхопневмония

Может быть

мелко очаговая

крупно очаговая

Развивается на фоне ОРЗ, гриппа. Начинается постепенно.

Жалобы пациента

кашель со слизисто-гнойной мокротой

одышка

слабость, потливость (симптомы интоксикации)

снижение аппетита

повышение температуры до 38 градусов

боли в мышцах и суставах

При объективном исследовании может быть:

небольшое отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании

пальпация и перкуссия может ничего на даавать

при аускультации пораженного участка выслушиваются влажные хрипы

Долевая пневмония (крупозная пневмония)

Поражается целая доля легкого.

Клиническая картина

В - внезапное начало

О- озноб

Т - повышается температура тела

Б - боли в грудной клетке

О - одышка

К - кашель

Картину можно разделить на 3 стадии

1. Начало заболевания - внезапное, острое начало в течение нескольких часов (среди полного здоровья), озноб, повышение температуры тела до 39-40 градусов, головная боль, резкие боли в грудной клетке при дыхании (на стороне пораженияя больше), боли усиливабтся при кашле, глубоком вдохе.

Кашель сначала непродуктивный, сухой, без мокроты. Через несколько дней кашель с "ржавой мокротой".

При объективном обследовании

При осмотре отмечается

гиперимия щек

цианоз губ

герептические высыпания на губах и носе (с той же стороны, где и воспаление легких)

потливость, слабость

пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания

при перкуссии - тупой звук над воспаленным участком

при аускультации - выслушиваются влажные хрипы и крепитация - скрип, возникающий при разлипании альвеол (как волосы трутся друг о друга).

2. Разгар заболевания - все симптомы ярко и четко выражены. Состояние больных тяжелое, дыхание учащенное. Со стороны сердца - тахикардия, гипотония.

головная боль, нарушения сна, бред и галлюцинации при высокой температуре и интоксикации.

3. Разрешение - когда рассасывается экссудат из альвеол - начинается с момента понижения температууры.

Критическое - в течение нескольких часов

Литическое - в течение нескольких дней

Уменьшается одышка, восстанавливается дыхание, появляется аппетит.

Осложнения

Легочные

• плевриты (переход воспаления на плевру, о чем гоовртя боли в грудной клетке)

• абсцесс легкого

• острая дыхательная недостаточность

• бронхо-обстурктивный синдром

Внелегочные

• инфекционно-токсический шок

• менингит

• миокардит

• нефрит

• психозы

Критерии степени тяжести пневмонии

Критерии - температура тела

Легкая - менее 38

Средняя - 38-39

Тяжелая - болье 39

Критерии - ЧДД

Легкая - до 25 в мин

Средняя - 25-30

Тяжелая - более 30

Критерии - ЧСС

Легкая - до 90 в мин

Средняя - 90-100

Тяжелая - более 100

Критерии - АД

Легкая - норма

Средняя - гипотония

Тяжелая - диастолическое ниже 60

Критерии - интоксикация

Легкая - отсутствует или не резко выражена

Средняя - умеренно выраженная

Тяжелая - резко выражена

Критерии - осложнения

Легкая - нет

Средняя - плеврит с небольшим количеством жидкости

Тяжелая - частые

Критерии - периферическая кровь (ОАК)

Легкая - умеренный лейкоцитоз

Средняя - выраженные лейкоцитоз

Тяжелая - лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), токсическая зернистость лейкоцитов

Дополнительные методы обследования

Лабораторные

ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Анализ мокроты - лейкоциты, эритроциты, возбудители

Бакпосев для определения возбудителя и его чувствительности к АБ

Рентген органов грудногй клетки

Лечение

Режим -постельный до нормализации температуры и улучшения состояния

Диета - щадящая с большим количеством витаминов, в первые дни -небольшими порциями жидкая и полужидкая пища. При повышенной температуре - жидкости до 2,5 л в день (соки, морсы, компоты, минеральная вода)

Медикаментозное лечение - этиотропное лечение - АБ широкого спектра действия, обычно макролиды - азитромицин, кларитромицин, полусинтетические пенициллины - Амоксициллин, Амоксиклав (Аугментин). В более тяжелых случаях - цефалоспорины, дыхательные фтор-хиналоны (Офлоксоцин), тетрациклины - (Доксициклин).

Дезинтоксикационная терапия - в/в капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида, 5% глюкозы.

Симптоматическое лечение - муколитики (муколтин, корень алтея, солодки), разжижающие мокроту (лазалван, АЦЦ)

Противовоспалительные и жаропонижающие - аспирин, парацетамол

Анальгетики при болях в грудной клетке

Кордиамин, сульфакамфокаин - при пониженном АД

Антиоксиданты, витамины - аскорбиновая кислота

Оксигенотерапия - при тяжелом течении

Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика - при температуре не выше 37 градусов.

Атипичная пневмония

Стафиллококковая пневмония - часто возникает на фоне вирусной инфекции, протекает достаточно тяжело, так как происходит быстрое нагноение легочной ткани и гнойное расплавление.

Клинические симптомы резко выражены

Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочка Фриндлендера)- возникает часто у больных алкоголизмом, сахарным диабетом, с церрозом печени, в послеоперационном периоде, при аспирации.

Характерно острое начало, высоккая лихорадка, кашель с вязкой кровянистой желеобразной мокротой, с запахом пригорелого мяса. Выраженная одышка.

Течение пневмонии тяжелое, затяжное, с осложнениями.

После выздоровления могут быть полости в легком.

Вирусная пневмония

Возникают в периоды эпидемии гриппа.

В клинической картине больше преобладают симптомы гриппа - сильные головные боли, слабость, боли в мышцах, суставах, глазах, светобоязнь. Кашель схой или с небольшим количеством мокроты. Одышка, слабость.

Объективные данные выражены слабо.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

БА - это хроническое рецедивирующее заболевание дыхательных путей, которое приводит к обструкции бронхов и появлению приступов удушья.

Заболеваемость составляет более 1% населения, цифры растут.

Возросла смертность от БА.

Этиология

Инфекционныые - бактерии, вирусы, грибки, гельминты, простейшие

Неинфекционные

Экзогенные - внешние - кроме инфекционных к ним относят также

• растительные, или пыльцевые аллергены,

• пылевые (домашняя, уличная, библиотечная),

• пищевые - чаще те, которые содержат белки - яйцо, молоко, шоколад, икра, а также цитрусовые

• эпидермальные - шерсть и слущенные клетки кожи животных (собак и кошек), пух птиц, клещи

• химические

• лекарственные - антибиотики, витамины

Эндогенные - внутренние. К ним относятся

• врожденные (генетически обусловленные) дефекты иммунной системы, эндокринной системы, нервной системы,

• дефекты бронхов или легких (врожденные и приобретенные)

• воспалительные заболевания - бронхиты, пневмония

• наследственная предрасопложенность

Патогенез

Антигены -вещества, которые вызывают аллергическую реакцию.

При попадании в орагнизм, к ним вырабатываются антитела. Образуется иммунный комплекс антиген-антитело.

Эти иммунные комплексы циркулирую в крови и оседают на "тучных" клетках. Это происходит в первую стадию - иммунологическую.

При оседании на "тучных клеток" они разрушаются, из них высвобождаются биологически активные вещества - в первую очередь, гистомин, серотонин. Это вторая стадия - патохимическая.

Третья стадия - патофизиологическая - связана с действием гистамина в организме. Он вызывает спазм гладкой мускулатуры, в том числе сужение бронхов, повышает выделение мокроты и повышает ее вязкость, вызывает отек слизистой оболочки бронхов. Действие гистамина связано с зудом, покраснением кожи, выделениями из носа, слезотечением.

Этот механимз, в основном, экзогенной инфекционной БА. При неинфекционной антитела не вырабатываются, а "тучные клетки" разрушаются другими механизмами.

Патогенез эндогенной БА не изучен до конца, но имеет значение действие вегетативной нервной системы, которая участвует в регуляции тонуса бронхов.

Классификация

По течению и степени тяжести

1. Легкое (интермитирующее - периодическое) - характерно развитие дневных приступов реже 1 раза в неделю, ночные приступы не чаще 2 раз в месяц, показатели внешнего дыхания более 80%.

2. Легкое - персистирующее - дневные приступы от 1 раза в неделю до 1 раза в день, ночные приступы 1-2 раза в месяц, показатели функции внешнего дыхания 60-80%.

3. Течение средней тяжести - ежедневные приступы днем, ночные приступы чаще 1 раза в неделю.

Показатели функции внешнего дыхания более 60%.

4. Тяжелое течение - еждневные тяжелые приступы, ночные приступы. Показатели ФВД менее 60%.

Выделяют группу факторов, которые запускают приступ у больных БА - триггеры.

• заболевания ОРВИ

• стрессы

• чрезмерная физическая нагрузка (астма физического усилия)

• факторы внешней среды - воздушные поллютанты - выбросы автомобилей и промышленных предприятий

• метеоролгические факторы - изменение атмосферного давления, повышенная влажность, завихрени и т.п

Частота приступов увеличивается в осенне-весенний период.

Клиническая картина

Разнообразна, от слабо выраженных проявлений до длительных мучительных приступов удушья.

Характерны дневные и ночные приступы, которые связаны с пониженной функцией парасимпатического отдела.

Типичный приступ удушья протекает следующим образом. Достаточно часто приступ начинается с предвестников:

• заложенность в носу

• затрудненное дыхание

• чихание

• зуд глаз, кожи

Затем появляется приступообразный сухой кашель.

Одышка характерна с затрудненным выдохом - эксператорная.

Дыхание становится шумным, на расстоянии слышны свистящие хрипы - дистанционные хрипы.

Больной занимает вынужденное положение сидя, упираясь руками о края кровати, включая дополнительную мускулатуру.

При осмотре грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха (расширенная).

Может наблюдаться набухание шейных вен. Крылья носа раздуваются при вдохе.

При перкуссии легких будет коробочный звук.

При аускультации выслушиваются множество сухих свистящих и жужжащих хрипов.

Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Заканчивается после отхождения вязкой (слизистой) стекловидной мокротой.

Между приступами могут быть небольшие нарушения дыхания, одышка при физической нагрузке, вялость.

Может быть атопическая БА (неинфекционная). В анамнезе у таких больных есть, как правило, аллергические заболевания или наследственная предрасположенность к аллергии. Или связь обострения БА с периодами цветения весной, после контактов с пылью, употребления определенных продуктов, применения лекарственных препаратов.

При таком течение БА более благоприятное. Приступы не продолжительные. Прекращаются после окончания контакта с аллергеном.

Гиперактивность бронхов

Бронхоспазм

Отек слизстой оболочки бронхов

Гиперсекреция

Удушье

Дополнительные методы обследования

ОАК - повышаются эозинофилы

клинический анализ мокроты - эозинафилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

рентген при выраженном обострении

определение ФВД - наиболее информативный метод.

Одним из методов диагности и контроля является пикфлоуметрия. Это определение максимальной скорости выдоха.

При обструкции бронхов показатели будут меньше.

Лечение

Удаление факторов, провоцирующих бронхоспазм.

Медикаментозное лечение

Может быть напралено на:

купирование приступа - бета2агонисты короткого действия (ингаляторы) - Сальбутамол, Беротек, Атровент.

В более тяжелых случах - преднизолон (кортикостериоды) - в/в.

Эуфиллин в/в

предупреждение приступа

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Туберкулез - инфекционное заболевание, которое вызывается специфическими м/о - микобактреии туберкулеза.

От лат. "туберкулюм" - бугорок.

Образуются специфические грануллемы в различных орагнах и тканях. Картина -полиморфная.

Открыл возбудитель микообактерия - Р.Кох.

Разновидностей микобактерий много - человеческий, мышиный и т.п.

Микобактерии попадают в организм через верхние дыхательные пути, иногда алиментарно, иногда через слизистые оболочки и поврежденную кожу. В редком случае попадает через плаценту.

Микобактерия очень устойчива во внешней среде, может сохраняться в пыли (в том числе, библиотечной, уличной), воде, в темноте больше (под действием света контагиозность уменьшается), очень долго сохраняется в высушенной мокроте.

Во внешнюю среду микобактерии попадают от больных людей или животных.

Основной источник инфекции - больной человек.

Пути проникновения инфекции

аэрогенный (воздушно-пылевой) - когда больной человек инфицирует окружающие предметы, а здоровый вместе с пылью вдыхает эти бактерии.

аэрозольный (воздушно-капельный)

алиментарный - от больных животных

контактно-бытовой

Различают формы туберкулеза

открытая - в мокроте больного обнаруживают МБТ (МБТ +). Если больной не соблюдает гигиенических мероприятий, он является заразным для окружающих.

закрытая - МБТ в мокроте не обнаруживаются (МБТ -). Такие больные не опасны для окружающих.

Заболевание развивается при:

снижении сопротивляемости организма из-за перенесенных инфекций

из-за недостаточного питания (особенно, белков, витаминов),

при неудовлитворительных санитарных условиях

при длительном контакте с больным туберкулезом

Чаще развивается у лиц социально неблагополучных.

Факторы и группы риска инфицирования и заболевания туберкулезом

Факторы риска инфицирования:

продолжительный близкий контакт с больным,

повышенная восприимчивость к инфекции

Группы риска при данных факторах:

лица, проживающие в одной квартире (комнате) с больным

работники здравоохранения

заключенные, бывшие заключенные, работники пенитенциарных учреждений

лица, злоупотребляющие алкоголем и курением

лица из социально-уязвимых группа населения

Факторы риска развития заболевания:

наличие первичного инфицирования

снижение защитных сил организма (иммунодефицит)

Группы риска при данных факторах:

лица в первые 2 года после заражения

лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающие на туберкулез в прошлом

лица с ВИЧ_инфекцией

лица с подавленным в результате заболеваний иммунитетом (получавшие цитостатики, лучевую терапию, кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептичексой язвой 12-перстной кишки или язвы)

активные курильщики

лица с массой тела на 10% и более ниже нормы

лица, злоупотребляющие алкоголем и курением

лица, проживающие в одной квартире (комнате) с больным

заключенные, бывшие заключенные, работники пенитенциарных учреждений

лица из социально-уязвимых группа населения

Классификация туберкулеза

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

2. Туберкулез органов дыхания -

первичный туберкулезный комплекс,

очаговый туберкулез легких,

инфильтративный туберкулез легких,

кавернозный туберкулез,

цирротический (разрастание сооединительной ткани) туберкулез

3. Туберкулез других органов и систем

нервной системы

костей

мочеполовой системы

глаз

кожи

По долям в легких

По локализации поражения

Фазы

распада - происходит обсеменение

рубцевания - происходит уплотнение

Бацилло-выделение

МБТ +

МБТ -

Осложнения

Легочное кровотечение

Спонтанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости

Дыхательная недостаточность

Ателеектаз - спадение легкого

Изменения со стороны других органов и систем

Патогенез

МБТ попадает в организм. Независимо от пути попадания МБТ микобактерии попадают в лимфатическую систему и сразу размножаются. Это называется первичная генерализация туберкулезной инфекции.

В результате этого чаще всего, в ацинусе формируются специфические туберкулезные бугорки.

В дальнейшем этот туберкулезный бугорок может или рассасаться, или уплотниться, или стать обезыствленным.

Другой путь развития - бугорок может прогрессировать и приводить к развитию первичного туберкулеза.

В месте туберкулезного бугорка образуется туберкулезный очаг, который может подвергнуться распаду. Тогда образуется полость - каверна.

Из первичного туберкулезного очага микобактерии могут также распространяться по:

бронхам (бронхогенным путем)

с кровью (гематогенным путем)

лимфатическим сосудам (лимфогенным путем)

с мокротой (спутагенно)

При заживлении туберкулезного очага развивается рубец.

Могут развиваться вторичные формы туберкулезного процесса - при перенесенной инфекции. Вторичный туберкулез развивается на фоне старых очагов инфекции, вследствие их обострения.

Клиническая картина

Туберкулезная интоксикация - встречается, в основном, у детей. Ранние симптомы:

• повышение температуры тела

• раздражительность

• утомляемость

• слабость

• снижение аппетита

• потливость

Диагноз ставят на основе рентгена и кожных проб.

Очаговый туберкулез

Характеризуется образованием ограниченного очага воспалительного процесса. Очаг может быть небольшой, до 10 мм в диаметре.

Клинические симптомы

Связаны с интоксикацией - слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильных температур, ночная потливость.

Кашель со слизистой мокротой

Одышка незначительна

При объективном обследовании, при аускультации - незначительные влажные хрипы.

Диагноз ставят на основании рентгена, ОАК, анализов мокроты.

Течение такого вида туберкулеза благоприятное. Но он имеет волнообразное течение.

Может развиваться годами, и больной может не обращаться к врачу.

Если больной не выделяет микобактерии, он не опасен.

Инфильтративный туберкулез

Слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр, потливость, кашель, небольшая одышка.

На рентгене - соответствующие затеменения.

Осложнения при туберкулезе

Легочное кровотечение - может быть незначительное в виде кровохарканья. При значительном кровотечении кровь выделяется с кашлем (при желудочном кровотечении не откашливается!) в виде алых или темных сгустков.

Продолжительное кровотечение ведет к анемии и летальному исходу.

Методы диагностики

Рентгенологическое исследование

КТ, МРТ

Анализ мокроты - клинический и бактериологический (посев) и бактериоскопический (в окрашенном препарате)

Туберкулинодиагностика - на внутренней поверхности предплечья делали царапину, сейчас - внутрикожную пробу Манту (вводят 2 единицы туберкулина и определяют антитела - инфицированность МБТ).

Профилактика

Социальная - общегосударственные меры по предупреждению туберкулеза - улучшение качества жизни, разивтие сети ЛП и санаториев.

Санитарная - включает в себя проведение профосмотров, выявление декретированных лиц, у которых риск развития туберкулезом выше, проведение санпросветработы в очаге (отдельная посуда, белье, комната; соблюдение правил гигиены - сбор мокроты, ее дезинфекция перед утилизацией).

Специфическая - вакцинация (БЦЖ - бацилла Кальмета-Герена) на 3-5 день в роддоме, ревакцинация через 5-7 лет в зависимости от реакции Манту, химиопрофилактика (лечение противотуберкулезными препаратами) - для тех, кто излечился.

Лечение туберкулеза

Этиотропная терапия

АБ -препараты выбора - Стрептомицин, Рифампицин, резервный - Канамицин

противотуберкулезные препараты - Изониазид, Фтивазид, Тубозид, Этамбутол - приеняют по специальным схемам.

Лечение длительное - от нескольких месяцев до полугода и года.

При этом соблюдается приемственность - стационар (противотуберкулезный диспансер) - санаторное лечение - амбулаторное лечение

Хирургическое лечение - в зависимости от развитвия осложнений, устойчивых форм, непереносимости.

Используют кроме специфического лечения:

витамины

противоспалительные препараты

гормоны

ЗАБОЛЕВАНИЯ ССС

Основные жалобы с заболеванием ССС:

боли в области сердца или за грудиной - локализация, хаактер боли (острые, тупые, нояющие, давящие, сжимающие, раздирающие), интенсивность боли (слабые, сильные), связь болей с физической нагрузкой, продолжительность, от чего боли проходят

одышка - постоянная или приступообразная, с чем связана, от чего проходит

сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца

отеки - скопление жидкости в тканях - сердченые характеризуются тем, что в начале заболевания появляются на ногах и к вечеру, к утру проходят. Затем - развивается асцит - скопление жидкости в брюшной полости.

синдром повышения АД - головные боли, неприятные ощущения в области сердца, головокружение, тошнота

Объектинвое обсследование: осмотр области сердца, пальпация, перкуссия, аускультация (при порока выслушиваются шумы)

Для диагностики применяют

лабораторные исследования

крови, мочи

инструментальные методы -

ЭКГ (электрокардиография) - регистрация электрических потенциалов

ЭХО-КГ - УЗИ сердца

Также измеряют АД, иссследуют пульс на периферических венах и артериях, исселдуюет сосуды - ангиография.

РЕВМАТИЗМ (острая ревматическая лихорадка - ОРЛ)

Ревматизм - это системное инфекционное-аллергическое заболевание соединительной ткани, которое развивается вследствие воздействия на организм бета-гемолитического стрептококка группы А (с локализацией инфекции в носоглотке).

При этом преимущественно поражаются суставы, сосуды, сердце и нервная система.

Ревматизм склонен к рецидивированию и прогрессированию с развитием порока сердца.

Это заболевание возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте (8-15 лет).

Патогенез

Стрептококк, который попадает в организм, является антигеном - чужеродным организмом. К нему вырабатываются антистрептококковые антитела. Иммуный комплекс АГ-АТ циркулирует в крови и оседает на соединительной ткани, токсины стрептококка близки к соединительной ткани и сердечной мышце.

Возникают поражения - гранулемы Ашофа-Талалаева.

Бета-гемолитический стрептококк группы А выявляяется следующим образом

1. заболевание развивается чрезе 2-3 недели после перенесенного заболевания со стрептококковой инефкцией (ангина).

2. в мазках из зева выделяется бета-гемолитический стрептококк

3. в крови повышается титр (количество) антистрептококковых антител

Бывают множественные случаи заболевания в закрытых коллективах.

Классификация ревматизма

Фазы течения

активная - все клинические проявления и лабораторные показатели изменены в той или иной степени (активность низкая, умеренная, высокая).

неактивная -

По характеру течения выделяют

острое - быстро начинается, бурно протекает

подострое - начинается не быстро

затяжное - длительное

непрерывно рецидивирующее - состояние постепенно ухудшается, симптомы нарастают, что приводит к развитию пороков сердца и сердечной недостаточности

Клиническое течение

1. Чаще всего поражаются суставы - ревматический полиартрит.

Поражаются в основном крупные суставы - подколенный, локтевой, лучезапястный, голеностопный, плечевой.

Характерна летучесть болей - с одного сустава на другой

Наблюдается симметричность поражения - правый и левый суставы

После проведенного лечения деформации (изменения формы) сустава не наблюдается

При ревматическом полиартрите возникают сильнейшие боли в суставах.

Суставы могут отекать, увеличиваться в размерах, быть горячими, гиперемированы.

Движения в суставах болезненные.

2. При поражении сердца возникает ревматический кардит (миокардит, ревмокардит)

Пациенты могту жаловаться на неприятные ощущения в области сердца, могут быть ноющие боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

При обследовании тоны сердца могут быть неритмичные - аритмия.

Могут выслушиваться шумы.

3. Поражение нервной системы (чаще у девочек) - малая хорея - непроизвольные сокращения мышц (гиперкинез) как мелких мышц лица, так и рук.

Дети становятся плаксивые, капризные, неуравновешенные.

4. Пораженние кожи - кольцевидная эритема - розовые круги на коже от нескльких мм до размера в детскую ладонь. Образования безболезненные, не возвышаются над кожей, быстро проходят.

5. Поражения кожи - ревматические подкожные узелки - уплотнения вокруг пораженных суставов, небольшие, безболезненные.

Диагностические критетрии Джонса

Основные - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки

Дополнительные

клинические - лихорадка, артралгии, предшествующие ревматические атаки или ревматический порок сердца

лабораторные - ускорение СОЭ, лейкоцитоз, удлинение интервала P-Q

Наблюдается нарушение состава белков в крови - диспротеинэмия, появляется С-реактивный белок, повышается содержание фибриногена, серомукоида - биохимические показатели.

рентген суставов

ЭХО-КГ

Кроме того, должны быть признаки предшествующей стрептококковой инфекции с локализацией в носоглотке (острая ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина). При бак.посеве со слизистой зева имеются культуры стрептококка группы А.

Лечение

Режим - при активном (остром) процессе постельный, больных госпитализируют в отделение ревматологии.

Спец. диеты нет, с ограничением соли.

Медикаментозное лечение

АБ-терапия - пенициллины (Пенициллин, Оксициллин, Ампициллин), полусинтетические пенициллины - длительно. Кроме пенициллинов применяют нестероидные противоспалительные препараты - Диклофенак, Индометацин, Мавалис, Нимесулид, Найз

В тяжелых случаях при высокой активности процесса применяют кортикостероидные препараты

Симптоматическое лечение

Анальгетики

Диуретики

Профилактика

Первичная - кто не болел ранее - занятие физкультурой, закаливание, соблюдение режима, своевременная санация кариеса и заболеваний носоглотки

Вторичная - кто переболел, чтобы не было повторных - Бициллин-3 или Бициллин-5, Экстенциллин - перапарты длительного действия - раз в месяц в течение нескольких лет или сезонно (весной и осенью).

ПОРОКИ СЕРДЦА

Основным осложнением ревматизма является порок сердца - клапанов.

Порок - нарушение строения сердца, изменения клапанного аппарата сердца.

Пороки могут быть

врожденные - формируются в период внутриутробного развития плода

приобретенные - в результате воспалительных заболеваний

Формы пороков

стеноз (сужение) отверстия между предсердие и желудочком, желудочком и аортой, желудочком и легочным стволом

недостаточность - клапаны полностью не закрывают отверстие (из-за того, что створки клапанов укорачиваются из-за инфекции)

Клапаны

митральный - между левым желудочком и левым предсердием

аортальный - между левым желудочком и аортой

трикуспидальный - между правым желудочком и правым предсердием

клапан легочного ствола - между правым желудочком и легочным стволом

Митральный стеноз

Это сужение между левым предсердием и левым желудочком (левого атриовентрикулярного отверстия). Возникает при сращении створок митрального клапана, их утолщений, уплотнений.

Этиология - ревматизм.

В норме площадь 4-6 см2, сузиться может до 1-1,5 см2.

При митральном стенозе повышается давление в малом круге кровообращения, застой крови. Сначала переполняется левое предсердие, в нем повышается давление, затем переполняются легочные вены, капилляры, легочный ствол.

Клинические проявления

Кашель, одышка, кровохарканье.

Дискомфорт и боли в области сердца, сердцебиение, особенно при физической нагрузке.

При объективном обследовании - синюшные кожные покровы. Кровь протекает медленнее и хуже насыщается кислородом. Может быть румянец на щеках. Такие больные выглядят моложе своих лет.

Границы сердца будут расширены вверх и вправо. При аускультации - шумы в области верхушки сердца во время диастолы.

Недостаточность митрального клапана

Возникает в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудчока не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие. Происходит обратный ток крови из желудочка в левое предсердие.

Левое предсердие переполняется, в нем повышается давление, также повышается давление в легочных венах и во всем малом круге.

Этиология - ревматизм

Клиническая картина

Симптомы связаны с застоем в малом круге кровообращения - одышка, кашель, удушье, сердцебиение, боли в области сердца.

Внешний вид может быть не изменен, в более поздних стадиях - синюшность из-за гипоксии.

Сердце расширяется влево. При аускультации выслушивается шум в области верхушки сердца (из-за обратного тока крови) во время систолы.

Аортальный стеноз

Развивается при сужении отверстия между левым желудочком и аортой, сращиваются клапаны.

Со временем утолщается мышца левого желудочка. Он переполняется из-за сужения аортального клапана. Далее переполняется левое предсердие и малый круг кровообращения.

Этиология - ревматизм, атеросклероз, эндокардит.

В течение длительного времени больные могут не предъявлять жалоб - порок компенсированный.

Жалобы - одышка сначала при физической нагрузке, затем и в покое. Затем присоединяются боли в области сердца.

Из-за недополучения крови, страдают головные артерии - головные боли, головокружение, обмороки.

При объективном осбледовании - бледные кожные покровы. Границы сердца расширены влево и вниз.

При аускультации шум выслушивается во втором межреберье справа от грудины (где клапан аорты).

Меняется пульс и АД.

Пульс малый (так как меньше крови поступает в большой круг кровообращения), слабый, медленный. Систолическое давление понижается, диастолическое остается в норме.

Пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) в норме 40-50, при аортальном стенозе понижается.

Аортальная недостаточность

Порок, при котором полулунные створки полностью не закрывают аортальное отверстие. Во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Левый желудочек переполняется, гипертрофируется, что ведет к переполнению левого предсердия, повышению давления в малом круге кровообращения.

Клинические симптомы

Одышка, сердцебиение, боли в области сердца. Часто наблюдаются пульсирующие головные боли, шум в ушах, обмороки (из-за недостатка крови в большом круге кровообращения).

При осмотре бледность кожных покровов.

Характерны симптомы: пульсация сонных артерий ("пляска каротид" - сонных артерий), иногда может сопровождаться покачиванием головы синхронно с пульсом (симптом Мюссе). Может быть пульсация конечностей и всего туловища ("пульсирующий человек"). Может быть изменение ноктевого ложа - при надавливании на него, будут побледнение и покраснение синхронно с пульсом - капиллярный пульс.

Расширение границ сердца влево и вниз. При аускультации - шум во втором межреберье справа от грудины.

Пульс высокий, скорый, большой. Систолическое давление повышено, диастолическое снижается. Пульсовое давление повышается.

Стеноз трикуспидального отверстия

Сужения отверстия между правыми отделами сердца - предсердием и желудочком.

Застой крови в большом круге, так как кровь задерживается в правом предсердии, верхней и нижней полой вене.

Клиническая картина

Повышение давления в венах, жидкая часть пропотевает в окружающие ткани - отеки, в том числе на ногах.

Увеличение печени.

Набухание шейных вен.

В более поздних стадиях жидкость скапливается в полостях, прежде всего в брюшной полости - асцит.

Может быть акроцианоз.

Выслушивается шум у основания мечевидного отростка (где выходит трикуспидальный клапан).

Недостаточность трикуспидального клапана - аналогичсно стенозу.

Дополнительные методы обследования

ЭКГ

ЭХО-КГ - УЗИ сердца

Фонокардиография - регистрация шумов (редко)

Рентген сердца (редкко)

Лечение

Симптоматическое, так как строение излечить таблетками нельзя - расширяющие коронарные сосуды, улучшающие ритм сердца

Сердечные гликозиды

Разжижающие кровь - аспирин, курантил

Противоаритмические

Хирургическое - протезирование клапанов при недостаточности, рассечение при стенозе - комиссуротомия.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Это заболевание, которое проявляется стойким повышением АД.

Показатели нормального АД:

110-139 - систолическое

70-89 - диастолическое

По уровню АД выделяют

легкую гипертонию - систолическое АД в пределах 140-159, диастолическое - 90-99.

умеренная гипертензия - 160-179/100-109

тяжелаая гипертензия - систолическое выше 180, диастоличсекое - выше 110

Выделяют:

• ГБ

• вторичные (симптоматические) гипертензии - сопровождают заболевания почек, эндокринной системы как симптом.

Этиология

Повышение давления связано с активизацией симпатического отдела нервной системы (в результате стрессов, психических травм, психическое напряжение на работе, работа с изменением ритма сна, профессиональные факторы - шум, вибрации).

Выделяют следующие факторы риска

1. Неизменяемые (некоррегируемые) - на факторы нельзя воздействовать -

возраст

пол (у мужчин до 40 лет, у женщин после 50 во время менопаузы)

наследственность (отягощенный семейный анамнез).

2. Коррегируемые факторы -

избыточное потребление поваренной соли

злоупотребление алкоголем

курение

ожирение (избыточная масса тела), малоподвижный образ жиизни

избыточное потребление кофеина (кофе, чай)

стрессы

некоторые заболевания почек

Немедикаментозное лечение - воздействие на некоррегируемые факторы. Проводится в форме беседы и объяснения необходимости уменьшения факторов.

Патогенез

На уровень АД в организме влияют 3 основных фактора:

работа сердца

тонус сосудов

объем циркулирующей крови

Зависимость прямая.

При стрессе из надпочечников выбрасывается адреналин и норадренали. Под действием этих факторов происходит увеличение работы сердца (а также расширение коронарных сосудов) - тахикардия. Увеличивается систолическое давление, от которого зависит выброс крови и его количество.

Норадреналин воздействует на сосуды, они сужаются, из-за чего люди бледнеют. Тонус сосудов при этом повышается.

Сосуды сужаются везде, в том числе и в почках. В этом случае начинает вырабатываться ренин. Ангиотензиноген (неактивный белок печени) взаимодействует с ренином, что вызывает образование активного ангиотензина, который повышает сосудистый тонус (еще больше сужаются сосуды и повышается давление).

В надпочечниках вырабатывается альдостерон, который влияет на натриевый обмен (за каждой молекулой натрия задерживается несколько молекул воды). Из-за увеличения воды в крови, увеличивается ОЦК, что приводит к увеличению давления. Из-за отечности, в сосудах уменьшается просвет, что также ведет к увеличению АД.

Клинические симптомы

Клиническая картина зависит от поражения органов-мишеней. К органам-мишеням относятся: почки, глаза, сердце, головной мозг.

Симптомы, связанные с повышением АД: головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, неддомогание, дискомфорт.

Симптомы поражения органов-мишеней

сердца - боли в области сердца, неприятные ощущения, дискомфорт, одышка, инфаркт

почек - отеки

глаз - поражение сосудов сетчатки - тритинопатия, нарушение зрения, кровоизлияния сосудов сетчатки

головного мозга - поражение сосудов мозга, головные боли, инсульт

При объективном обследовании основным признаком является повышение АД, а также симптомы, связанные с поражением органов-мишеней (тоны, шумы, отеки и тп).

Осложнения

Гипертонический криз - внезапное повышение АД различной продолжительности.

Два вида ГК

Криз I типа (адреналовые, гиперкинетические) - наблюдаются на ранних стадиях ГБ, у более молодых пациентов. Криз кратковременный (от нескольких минут, до нескольких часов), повышается, преимущественно, систолическое давление. Часто возникают ночью, когда больной просыпается от головной боли, сердцебиения, внутренней дрожи, беспокойства, похолодания конечностей. Возбудимость повышена.

После окончания криза может быть обильное мочеиспускание.

Осложнения возникают редко.

Криз II типа (норадреналовые) - разиваются на более поздних стадиях ГБ, связаны с повышением тонуса сосудов. Характеризуются более длительным течением (от нескольких часов до суток). Повышается преимущественно диастолическое давление. Характеризуется головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, заторможенностью. Протекают гораздо тяжелее.

Осложнения - нарушение зрения, нарушения слуха, инфаркт миокарда, инсульты.

При объективном обследовании пульс определяется твердый, напряженный (сила, с которой нужно прижать сосуд, чтобы прекратилась пульсация, выше).

Дополнительные методы обследования

клинический и биохимический анализы крови

ЭКГ

ЭКО КГ

исследование сосудов глазного дна

Лечение

Немедикаментозное лечение

Воздействие на коррегируемые факторы риска - изменение образа жизни.

Медикаментозное лечение

бета-адреноблокаторы - Атеналол, Метапралол, Бисапролол, Анаприлин (старый) - на сердце

антогонисты кальция - Веропомил, Амлодипин, Нефедепин, Норваск -

диуретики - Фуросимид (Лазикс), Верошпирон, Диакарп, Индопамид (Орефон) - на объем циркулирующей крови

ингиботры АПФ - Эналаприл, Лизиноприл, Фозиноприл, Энап

блокаторы рецепторов ангиотензин-2 - Лозартан, Валсартан, Ирбисартан

Дополнительные лекарственные препараты

действует на ЦНС - Клофелин

Миотропные спазмолитики- Магнезия, Но-шпа

Седаттивные средства

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - это заболевание, которое характеризуется поражением артерий мышечно-эластического типа в результате нарушения жирового обмена.

На внутренней поверхности артерий откладывваются атеро-склеротические бляшки. Это приводит к тому, что просвет сосуда сужается. При этом крови к работающим органам притекает меньше. С этим связана клиничесекая картина.

Выделяют атеросклероз

сосудов аорты и коронарных артерий - боли за грудиной, неприятные ощущения, одышка при физической нагрузке, повышение АД.

церебральных сосудов - глоовные боли, головокружения, нарушение памяти, шум или звон в ушах

почечных артерий - приводит к склерозированию почек, что приводитк к повышению АД, отекам, изменениям анализов почи. В результате развивается ОПН

сосудов нижних конечностей - боли в икроножных мышцах при ходьбе - "перемежающаяся хромота" (при нагрузке возрастает потребнсть мышц в кислороде, так как нет возмодности доставить необходимое количество крови, возникает ишемия. Человек останавливается, боли проходят. Когда начинает идти, боли возвращаются), слабыйй пульс, бледность, похолодание конечности, некоторое онемение. В запущенных случаях нарушение кровообращения может приводит к гангренам.

Периоды развития

начальный (доклинический)

клинических проявлений

Факторы риска развития атеросклероза и ИБС

Некоррегируемые - возраст, пол, наследственность

Коррегируемые - несбалансированное питание (употребление высококалорийной пищи. насыщенной животными жирами), избыточная масса тела, гиподинамния, курения, артериальная гипертензия

Частично коррегируемые - сахарный диабет и другие нарушения обменных процессов, эмоциональное перенапряжение, нарушение липидного состава крови (в крови повышаются липопротеины низкой плотности - ЛПНП).

Методы обследования

Исследование пораженных сосудов (мозга, сердца, почек, конечностей) - реовазография

ЭКГ

ЭЭГ - электроэнцеалография

Лечение

Немедикаментозное - устранение коррегируемых факторов - диета с ограничением животных жиров (свинина, молочные жиры - сыры, сметана, сливочное масло, консервы), физическая активность

Медикаментозное

Статиновые препараты - Симвастатин, Ловастатин, Розувастатин

Производные никотиновой кислоты, фибраты - Клофибрат

Холистирамин -связывает жиры в кишечнике

Симптоматическое - сосудорасширяющие, болеутоляющие

ИШЕМИЧЕСККАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, которое связано с уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду.

Основная причина - атеросклероз коронарных артерий.

В результате атеросклероза по коронарным артериям к миокарду притекает крови меньше, чем нужно сердца. Особенно проявляется при нагрузке - эмоциональной, физической. В этот момент необходимо больше крови, так как сердце работает больше, его нагрузка больше. Для большей нагрузки нужно большее количество птания, а оно не возможно из-за узких сосудов. Возникает ишемия.

В понятие ИБС входит:

• стенокардия

• инфаркт миокарда

• сердечная недостаточность

• аритмия

Этиология и патогенез

Аналогичны атеросклерозу

Клиническая картина

Зависит от степени ишемии и повреждения миокарда.

Ишемия миокарда может развиваться в результате

спазма сосудов

закупорки сосудов - обтурация

В результате закупорки может быть полное прекращение тока крови и частичное.

Стенокардия

Это синдром (состояние), которое провляется приступом острых внезапно появляющихся болей за грудиной или в области сердца.

По характеру боли могут быть

давящие

сжимающие

реже - жгучие

Боли связаны, в основном, с физической нагрузкой, в ветренную погоду (ходьба против ветра), реже - умственной работе и эмоционаьных перегрузках.

Боли достаточно кратковременны - от нескольких минут до 15-20 минт. Характерно - боли проходят ппосле прекращения физической нагрузки ("витринная"сболезнь - человек останавливается, чтоб рассмотреть витрину, тем самым кровоток восстанавливается, боли уходят).

Боли проходят после приема нитроглицерина.

При объективном обследовании - потливость, бледность, тошнота, рвота, диспепсические расстройства.

Приступу сопутствуют эмоциональные проявления

• тревога

• тоска

• страх смерти

Пульс и тоны сердца не меняют. АД может несколько повышаться.

Выделяют 2 основыне формы стенокардии

1. напряжения - при физической нагрузке. Деллится на

• стабильну форму - приступ возникает примерно через один промежуток времени, связан с одной и той же нагрузкой, протекают однообразно

• нестабильную форму - больные подлежат госпитализации (так как высок риск развития инфаркта миокарда)

впервые возникшая (до 1 мес)

прогрессирующая (приступы чаще, длятся дольше, симптомы более интенсивные)

2. покоя (спонтанная) - присутпы возникают чаще ночью во время сна, иногда в одно и тоже время. Характеризуется серией болевых приступов. Для купирования требуется больше нитроглицерина (плохо купируются нитроглицерином). Может сопровождаться тахикардией, одышкой, может повышаться АД. Это более тяжелая форма. Прогноз менее оптимистичный.

Больных со стабильной стенокардией напряжения делят на 4 функциональных класса (в зависимости от того, как они могут выполнять физическую нагрузку)

1. приступы стенокардии (боли) возникают при чрезмерной физической нагрузке

2. боли возникают при ходьбе на расстояние более 500 м и при подъеме более чем на 1 этаж. В холодную, ветряную погоду, при стрессах, в первые часы после пробуждения

3. боли возникают при ходьбе на расстояние 100-500 м и при подъемее на 1 этаж.

4. боли возникают при малейшей физической нагрузке или даже в покое.

Дополнительные методы обсследования

ЭКГ

мониторирование ЭКГ по Холтору - электроды прикрепляют к человеку, в течение суток записывается кардиограмма.

исследование коронарных артерий - коронарография. С помощью контрастного вещества делают рентгеновские снимки.

радиоизотопное исследование - сцинтиграфия - смотрят некротизированные участки - больше для дивагностики инфаркта.

Лечение (предупреждение приступов)

Нитраты пролонгированного действия - Изосорбид динитрат, мононитрат, Нитронг, Нитромак, Нитрет, Эринит, Нитросорбид - расширяют коронарные артерии.

Нитроглицерин есть в виде мази, пластыря, пластинки Тринитролонг для крепления к верхнему небу. Дозировать их сложно, поэтому применяют редко.

Бета-адреноблокаторы - Атеналол, Метапралол, Бисепролол - блокируют передачу импульсов, снижают работу сердца, таким образом снижается потребность сердца в кислороде.

Антагонисты кальция - Веропомил, Нефедипин, Дилтиазем - уменьшают сокращение сердца и расширяют коронарные сосуды

Вспомогательные группы

улучшают обменные процессы в миокарде - Милдронад, Предуктал.

Короксан - уменьшает боли

Для профилактики тромбообразования - Аспирин, Кардиомагнил, Тромбоас

Купирование приступов (неотложная помощь)

Нитроглицерин в таб - в течение нескольких минут наступает действие.

Нитроспрей, Изокетспрей -в виде спрея - под язык 1-2 дозы.

Аспирин для профиллактики тромбов.

Возможно - горчичник на область сердца.

В стационаре - папаверин, анальгин, димедрол.

Скорая помощь - если боль не купируется (так как подозрение на инфаркт миокарда).

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Это некроз сердченой мышцы

Основная причина - атеросклероз коронарных артерий. Может быть спазм (после сильного перегрева в холодную воду).

В течении инфаркта миокарда выделяют периоды

острейший - первые несколько часов после закупорки коронарного сосуда - стадия ишемии. Если начать лечение, возможно предотвратить развитие инфаркта.

острый - длится 3-5 дней, когда образуется очаг некроза.

подострый - длится несколько недель. В том месте, где был некроз, начинает образовываться рыхлая соединительная ткань.

рубцевания - длится несколько месяцев. Образуется рубец - рубцовая соединительная ткань.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ

Все жалобы можно подразделить на 3 синдрома

желудочной диспепсии - нарушение пищеварения в желудке - нарушение аппетита, жажда, сухость во рту, изжога (ощущение жжения за грудиной), отрыжка, тошнота и рвота

кишечной диспепсии - нарушение пищеварения в кишечнике - метеоризм (вздутие в животе), урчание, ощущение переливания жидкости, нарушение стула (запоры или поносы - диарея).

болевой - боли в животе, локализуются чаще в эпигастральной (подложечной) области при забоолевания желудка, в околопупочной области при забоелвании кишечника, в подздошных областях справа и слева при заболевании толстого кишечника, при заболеваниях прямой кишки - в нижней части дивота с иррадацией в поясницу.

Выясняют характер, локализацию, иррадиацию болей, а также связь боли с приемом пищи, температура, от чего проходят боли.

При заболевания желудка бывают:

ранние боли - возникают через 20-30 мин после еды.

поздние боли - возникают через 1-1,5-2 ч после еды - характерны больше для заболеваний 12-перстной кишки

Боли бывают ночные и голодные (как правило, сочетаются с ночными). Такие боли проходят с приемом пищи.

Возможна сезонность болей - обострения в осенне-весенний период. Связаны с хроническими заболеваниями желудка и 12-перстной кишки.

При заболевании кишечника боли могут быть свзянны с дефекацией, которые уменьшаются после дефекации и отхождения газов.

Объективное обследование

1. осмотр - не очень информативный

2. пальпация - может быть

поверхностная пальпация живота, с помощью которой определяют болезненность, напряжение мышц в передней брюшной стенке, пальпируют грыжи и опухоли, поверхностно расположенные

глубокая пальпация живота - пальпируют консистенцию органов, болезненность, края органов

ГАСТРИТЫ

Гастриты - воспалительные заболевания слизистой оболочки желудка.

Бывают

острые - возникает быстро, в течение 4-6 ч, из-за приема недоброкачественной ищи (реже аллергические состояния). Протекает с болями в эпигастрии, диспепсическими расстройствами - тошнота, рвота, повышение температуры, симптомы интоксикации, недомогание.

хронические - проявляется наррушением функций желудка - моторной, секреторной, нарушением регенерации (восстановления) слизистой, или с постепенным развитием атрофии желез желудка.

Основная классификация хронических гастритов по патогенезу

гастрит типа А - аутоиммунный гастрит- обычно встречается у родственников, прогрессирует атрофия слизистой, секреция пониженная (гипоцидный). Преимущественно поражается тело и дно желудка (фундальный отдел), в большинстве случаев развивается В12-дефицитная анемия (он не всасвывается)

гастрит типа В - связан с обсеменинием слизистой оболочки желудка бактериями Хеликобактер-пилори. Развитию способствует употребление грубой, острой, соленой пищи, недостаток белков и витаминов в пище, злоупотребление алкоголем, крепким кофе или чаем, курением. Может быть после перенесенного острого гастрита.

Возникает чаще всего в антральном (кардиальном) отделе желудка. Хеликобактерии выделяют большое количество ферментов, которые повреждают слизистую оболочку желудка. Гастрит протекает с повышенной секреторной функцией - гиперацидный.

гастрит типа АВ -смешанный

гастрит типа С - рефлюкс-гастрит - (течение жидкостей в обратном направлении) - заброс желчи в желудок, желчь является мощным стимулятором выработки гастрина, желчные кислоты являются детергентами (обезжиривателями), все это способствует тому, что слизистая желудка повреждается, развивается воспаление.

Могут быть другие варианты гастрита.

В зависимости от серкеторной функции

• гипоцидный - недостаток соляной кислоты

• гиперацидный - с повышением выработки соляной кислоты

• нормоцитный

по локализации

• распространенный

• ограниченный

Фазы течения хронического гастрита

обострения

ремиссии

Причины гастрита

лекарственные факторы

алкоголь

другие

Клиническая картина

Выделяют 3 основных синдрома:

1. болевой

2. синдром желудочной диспепсии

3. астенический - изменение общего состояния

Гастрит с повышенной секрецией

1. Локализация боли - в эпигастрии

Часто боли могут быть поздними - через 1-1,5 ч. Могут быть голодные.

Возникновение болей связано с раздражением пилородуоденальной зоны кислым желудочным содержимым. В резльтате этого возникает спазм гладкой мускулатуры.

Болевой синдром купируется спазмолитиками или антацидными преператами (Маалокс, Альмагель, Фосфолюгель - нейтрализуют действие соляной кислоты).

2. Проявляется отрыжкой кислым, стойкой мучительной изжогой, дискомфорт из-за болей.

Со стороны кишечника склонность к запорам.

3. Снижение работоспособности, раздражжительность, ухудшение настроения.

Гастрит с пониженной секрецией

1. Боли появляются сразу после еды. Возникают боли из-за растяжения слизистой оболочки желудка (уже измененной).

Чувствительность к острой, грубой, пряной пище.

Боли разлитого характера.

2. Ощущения тяжести в животе, дискомфорта, тошнота после приема пищи, иногда рвота.

Отрыжка горьким или съеденной пищей.

Со стороны кишечника склонность к диареи. Больные плохо переносят свежее молоко (отмечается вздутие, нарушение стула).

Могут развиваться анемии (В12-дефицитная), гиповитаминоз С.

3. Снижение работоспособности, раздражительность, ухудшение настроения, слабость.

При объективной обследовании:

Осматривают язык - обложен беловатым или грязным налетом.

При пальпации определяется болезненность в эпигастрии.

Дополнительные методы обследования

Анализы крови и мочи - не очень информативны, не специфичны

Зондирование жуледка - фракционное исследованиежелудочного содержимого практически не применяется. Современным методом является внутрижелудочная рН-метрия - исследование кислотности с помощью компьютерных систем.

Рентгенологическое исследование - с контрастным веществом - водная взвесь сульфата бария.

Эндоскопическое иссследование - фиброгастродуаденоскопия (ФГДС) или (ЭГДС) эзогастродуоденоскопия. Исследуют слизистую пищевода, желука, 12-перстной кишки. При необходимости проводят биопсию - исследование подозрительных кусочков ткани.

Лечение

Режим - в зависимости от состояния

Гиперацидный гастрит

Диета - стол № 1 - пища механически и химически щадящая - протертая - супы, каши, не острая, не пряная, не слишком горячая.

5-6 раз в сутки малыми порциями.

Исключают при гиперацидном гастрите газированные напитки, кофе, крепкий чай, пиво, бульоны, отвары - все, что стимулирует секрецию.

Медикаментозные препараты

Антацидные преператы - Маалокс, Альмагель, Ренни, Дивескол, Гастал

Средства антисекреторного действия - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - Ранитидин, Циметидин, Фамотидин,

Блокаторы протонной помпы - Омез, О-мепрозол

Препараты висмута - обволакивающие - Де-нол

Антибиотики - Тетрациклины или Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин)

Гипоцидный гастрит

Диета №2 - пища механически щадящая

Средства заместителньой терапии - Ацединпепсин, Пепсидил, желудочный сок

Ферменты - Фестал, Мезим, Дигестал

Холинолитики - Платифилин, экстракт красавки, фитотерапия

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Это хроническое заболевание, которое характеризуется образованием дефекта на слизистой оболочке в стадии обострения.

По локализации

язва желудка по его отделам

язва 12-перстной кишки

По стадиям

обострения

рубцевания

ремиссии

По числу язвенных поражений

одиночные

множественные

Этиология

• Прежде всего, Хеликобактер-пилори - инфекция с развитием местного воспаления, повышением продукции соляной кислоты, гастрина.

• Возникает также из-за нерегулярного и неправильного примеа пищи, курения, алкоголя.

• Употребление лекартсвенных препаратов- нестероидных противовоспалительных средств - Нурофен, Аспирин, Диклофенак, Кеторол и глюкокортикостероидов.

• Стрессы, что нарушает регуляцию секреции.

• Нарушается равновесие между факторами агрессии и факторами защиты.

Факторы агрессии:

пепсин

соляная кислота

желчные кислоты

Защитные факторы:

слизистый барьер

состояние микроциркуляции в слизистой (при употреблении алкоголя сосуды сужаются)

состояние регенерации - как слизисая способна восстанавливаться после действия вредных факторов.

Клиническая картина

Включает 3 основных синдрома

1. болевой

2. диспепсический

3. астенический

Язва желудка

1. Боли локализуются в эпигастрии, возникают сразу после приема пищи (ранние). Плохо купируются антацидами.

2. Из диспепсических расстройств - на высоте болей появляется тошнота и рвота, приносящая облегчение. Может быть изжога и отрыжка кислым. Склонность к запорам.

3. Слабость, недомогание ,снижение работоспособности

При объективном обследовании язык обложен беловатым налетом.

При пальпации - боли в эпигастрии.

Язва 12-перстной кишки

1. Типичны поздние боли, голодные боли, ночные боли. Боли купируются приемом пищи или антацидными препаратами.

2. Отрыжка, больше горькая. Рвота встречается реже.

При объективном обсследовании - боль в эпигастрии чуть правее от средней линии живота.

Больные указывают точно, где у них болит. То есть боль точечная, не разлитая. Это характерно для обоих видов язвенных болезней.

Осложнения ЯБ

Кровотечения - слабость, головкружение, рвота кофейной гущей и дегтеобразный кал (мелена - черный кал), холодный пот, резкое снижение АД, бледность кожных покровов, учащенное дыхание частый пульс - развивается коллаптоидное состояние, связанное с острой кровопотерей.

Перфорация или прободение - характерны острые "кинжальные" боли в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации, перитонит, синдром острого живота.

Пенетрация - прорастание язвы в соседние органы

Озлокачествление язвы (малегнезация) - переход язвы в рак - отвращение к мясной пище, слабость, недомогание, диспепсичесские расстройства, похудение

Стеноз привратника - уменьшение просвета после рубцевания, что приводит к нарушению прохождения пищи (эвакуация) из желудка в 12-перстную кишку. Происходит застой в желудке, усиливаются процессы брожения, поэтому больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку тухлым, тошноту, рвоту пищей, съеденной накануне. Иногда при осмотре видна усиленная перестальтика желудка у худых людей. Из-за нарушения всасывания воды - обезжовживание, нарушение стула, похудание. Лечение хирургическое.

Диагностика ЯБ

Рентгенологическое исследование с помощью ккотрастного вещества

ФГДС

бактериологичсекий метод для выяснения хеликобактер-пилори, гистологический

дыхательный тест - наличие хеликобактер в выдыхаемом воздухе

Лечение ЯБ

Аналогично при гастрите с повышенной секрецией - диета - стол №1, дробное питание, механически, термически, химически щадящая пища, исключая продукты, усливающие образование соляной кислоты - сокогонные продукты (кофе, чай, газированные напитки).

При применении кортикостероидов или НПВС их отменяют, так как они являются причинами ЯБ.

Уменьшение курения, приема алкоголя

Медикаментозное лечение

Направлено на уменьшение болей, заживление язвы, предупреждение осложнений и рецедивов.

спазмолитики - М-холинолитики

для заживления - антихеликобактерные препараты (Тетрациклины или Макролиды (Азитромицин), Метранидозол

средства, снижающие и нейтрализаующую кислоту - антисекреторные препараты - бокаторы протонового насоса (О-Мепрозол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - Ранитидин, Фаматидин, Цинитидин

препараты висмута - Де-нол

Такая схема назначается на 7-10 дней, затем переходят на поддерживающую терапию - О-мепразол, Ранитидин - по требованию.

Если ЯБ не связана с хеликобактер-пилори, применяют антацидные препараты и антисекреторные препараты (О-мез), синтетические Мизопростол, Энпростил (уменьшают секрецию - против простагландинов).

После лечения через 4-6 недель проводят контрольную ФГДС.

При частых осложнениях проводят хирургическое лечение - удаление части желудка.

Профилактика

Первичная - правильное питание (регулярное, полноценное, качественное), дробное питание, исключение вредных привычек, уменьшение бесконтрольного применения НПВС (Нурофен, Нимесил, Найз, Кеторол)

Вторичная - предупреждение обострений, рецедивов болезней - диспансерное наблюдение за больными, весной и осеннью проводится противорецедивное лечение (О-мез в комбинации с Ранитидином или Де-нол - по назначению врача).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчных путей

Это нарушение двигательной, моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

Это не воспалительные, а функциональные заболевания без анатомических изменений в желчном и желчных путях.

При поступлении пищи в 12-перстную кишку, она раздражает сфинктер Одди, он открывается, однвоременно сжимается желчный пузырь.

Формы

гипертоническая (гиперкинетическая) - повышенная моторика - из-за повышения тонуса сфинктера Одди, его спазм.

Причины:

• рефлекторных воздействиях при заболеваниях органов пищеварения (ЯБ, заболевания кишечника, мочекаменная болезнь),

• неврозах, стрессах

• гормональных нарушениях - климакс, тиреотоксикоз

гипотоническая (гипокинетическая) - пониженная моторика.

Причины:

• астенические состояния - слабость, вялость

• неврозы

• беременность - из-за гормональных нарушений

Клинические проявления

Гипертоническая форма - острые, спастические кратковременные боли в правом подреберье и эпигастрии вплоть до желчной колики (отсрые сокращения, связанные со спазмом гладкой мускулатуры)

Гипотоническая форма - ноющие, длительные боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка)

Дополнительные методы обследования

Лабораторные -

УЗИ,

дуоденальное зондирование, исследование опорожнения желчного пузыря (после приема желчегонного завтрака объем уменьшается на 1/2 -1/3)

холицистография

Лечение

Необходмо проводить лечение основного заболевания, которое привело к дисфункции желчного пузыря - устранение стрессов, неврозов.

Диета - исключение алкоголя, газированной воды, жирной, жареной, копченой пищи

Дробное питание - 4-6 раз в сутки

При гипрекинетической форме ограничивают продукты, которые повышают тонус желчного - бульоны, животные жиры.

Уменьшают тонус гладкой мускулатоуры магний-содержащая пища - гречка, пшено, капуста.

Спазмолитики - Но-шпа, Галидор, Папаверин

Ослабляющие моторную функцию - Мотилиум, Церукал

Седаттивные перпараты

При гипотонической функции назначают продукты, усиливающие сокращение желчного - сливки, сметана, растительное масло, яйца, некрепкие мсяные и рыбные бульоны.

при запорах назначают овощи и фрукты, содержащие клетчатку - морковь, тыква, кабачки, отруби.

Желчегонные - холикинетики (Магнезия, растительные масла) и холиретики (Холосас, Алахол, Карсил, Фламин, экстракт кукурузных рылец)

Прокинетики - улучшают двигательную функцию - Мотилилум, Координакс, Ганатон

Во всех случаях назначают минеральную воду Ессентуки 17 - 2-3 раза в день в теплом виде, без газа.

Делают тюбаж - беззондовое опорожнение желчного пузыря. Утром натощак больному дают кселит, теплую минеральную воду, сорбит. После этого больного укладывают на правый бок, подкладывают грелку на 30 мин. Затем завтрак как положено, кишечник сам опорожняется.

Воспалительные заболевания (холицеститы)

Острые - хриругическая патология

Воспалению желчного пузыря способствует

• застой желчи. Для предупреждения нужно часто питаться малыми порциями. Способствуют застою

• малоподвижный образ жизни,

• тесная одежда и ношение тугих поясов,

• дискинезия желчных путей,

• камни в желчных путях,

• анатомические изменения (перегибы, сужения),

• беременность.

• снижение защитных свойств имумнитета

При присоединии инфекции к застою приводит к развитию холицистита.

Этиология

Бактерии - кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки и др

Вирусы, грибки, паразиты

Инфекция проникает 3 путями

восходящий из кишечника

гематогенный

лимфогенный

Виды

калькулезный - на фоне ЖКБ

некалькулезный -

Клиническая картина

Основные синдромы

• болевой - боли в правом подреберье, через 1-3 часа после приема жирной, жареной пищи. Могут сопроводаться повышением температуры, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения (в отличие от ЯБ)

• диспепсический - отрыжка, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, горечь во рту по утрам, неустойчивость стула, метеоризм

• астено-вегетативный

• холицистокардиальный - боли в сердце

• симптомы интоксикации

При объективном обследовании - болезненность при пальпации в правом подреберье.

Болезненность в области проекции желчного пузыря - симптом Кера.

Болезненость при поколачиивании ребром ладони по правой реберной дуге - симптом Ортнера

Дополнительные методы обследования

Дуоденальное зондирование - 3 порции (кишечная, пузырная, протоков) - изменения во 2 порции - пузырной - будут бактерии, гельминты, части экинококка в отличие от дискинезии

УЗИ

рентегнологическое исследование с контрастным веществом - холицистография

Степени тяжести

легкая - болевой синдром не резко выражен, обострения 1-2 раза в год, непродолжительные, диспепсические расстройства не резко выражены, функция печени не нарушена.

средняя - стойкие боли, обострения 5-6 раз в год, более длительные, тяжелые, изжога, отрыжка, метеоризм, неустойчивость стула, бессоница, снижение работоспособности

тяжелая - резкие боли, частые обсотрения 1-2 раза в мес, желчные колики, резко выраженные диспепсические расстройства, осложнения.

Лечение

При камнях - госпитализация, консультация хирурга

Диета - стол №5 - ограничение жирного, жареного, экстрактивных веществ

При обострениях - водно-чайная диета.

Для купировоания болей при гипертонической - М-холинолитики (Атропин, Платифилин), спазмолитики (но-шпа), анальгетики (Спазмалгон, Анальгин, Церукал)

При гипотонической форме - холикинетики (Магнезия), анальгетики

АБ - Цефалоспроины, Амоксициллин, Метранидозол

Желчегонные перапараты

Заместительная ферментная терапия - Креон, Панцитрат

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ

ОАК

ОАМ

Кал на бактериологию - собирают в стерильную емкость с крышкой; делают посев выявляют какие м/о вырастают.

Анализ кала на скрытую кровь

Подготовка - до исследования 3 дня диета с исключением свеклы, зелени, железосодержащих продуктов (гречка, мясо, яблоки), лекарственных препаратов висмута и железа.

Мы должны убедиться, что нет геморроя, маточных и других источников кровотечений (при них будет ложно-положительный результат).

Если есть кровоточивость десен, просим пациента не чистить зубы.

Фекалии собирают в сухую чистую емкость с крышкой.

Пробу проводят с бензидином (проба Грегерсена).

Сейчас можно без диеты определить скрытую кровь.

Капрологические синдромы

При любом анализе кала смотрят его физические свойства (консистенция, цвет), химические свойства (реакция, наличие примесей, белка), микроскопически.

При нормальном пищеварении - цвет коричневый, реакция слабощелочная или нейтральная, консистенция мягкая, форма цилиндрическая.

Микроскопически - в умеренном количестве неперевариваемая растительнаяя клетчатка, единичные мышечные волкна мяса.

При недостаточности желудочного пищеварения - цвет темно-коричневый, реакция щелочная, консистенция кашецеобразная или плотная.

Микроскопически - много неперевариваемой клетчатки, неизмененные мышечные волокна в умеренном количестве, обрывки соединительной ткани и крахмал в умеренном количестве.

При недостаточности поджелудочной железы - увеличенное количество кала (полифагия), цвет серовато-желтый, реакция щелочная, консистенция мазевидная (жирный кал).

Микроскопически - клетчатка (неперевариваемая и перевариваемая) в умеренном количестве, мышечные волокна - креаторея, жир - стеаторея, крахмал - амилорея.

При отсутствии желчного пузыря (ЖКБ, холецистит) - кала больше нормы (полифагия), цвет серовато-желтый, обесцвеченный, реакция кислая, консистенция мазевидная или твердая, в кале отсутствует стеркобелин.

Микроскопически - небольшое количество клетчатки, крахмал, мышечные волокна, в большом количестве жирные кислоты.

При поражении тонкого кишечника - цвет желтый, консистенция жидкая или полужидкая, частый позывы на дефекацию.

Микроскопически - много клетчатки и крахмала, мышечных волокон в умеренном количестве.

При воспалении толстого кишечника (колитах)

при запорах - цвет темно-коричневый, твердая консистенция ("овечий кал")

при поносах - цвет желтый (при брожении) или коричневый (при гниении), жидкий или кашецеобразный, может быть пенистый.

Микроскопически - крахмал, клетчатка, мышечные волокна

Исследование желудочной секреции

Проводят следующими методами

• зондовым

• беззондовым

• внутрижелудочная рН-метрия

Исследование с помощью зонда

Подготовка - ужин не позднее 18 ч, утром - натощак.

Метод по Лепорскому

После введения зонда дают пробный завтрак для стимуляции желез желудка (мясной бульон, капустный отвар, слабоалкогольный 5% напиток).

1 порция пробная

2 и 3 порции - с остатками пробного завтрака - неинформативны

4-7 порции - собирают в течение каждых 15 мин после 3 порции.

Другой метод

1-4 порции - натощак - базальная секреция (после введения зонда идет физическая стимуляция).

Дают раздражитель

5-6 порции - с остатками пробного завтрака

7-10 порции - стимулированная секреция, которую и исследуют.

После сбора: определяют содержание соляной кислоты, активность пепсина (в тетрационных единицах - ТЕ).

Внутрижелудочная рН-метрия

Проводят с помощью гастроскана (зонд от одноразовой капельной системы) и электрода, который крепится на руке. Желудок разделяют на 3 зоны (входная часть, тело, пилорическая часть) и окрашивают определенными цветами. После введения пробного завтрака цвета меняются, по ним смотрят реакцию желудочного сока.

При повышенной секреции дают ощелачивающие препараты, смотрят реакцию на них.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Жалобы

1. Болевой синдром - свзяаны с 3 механизмами:

спазм мочеточников

воспалительный отек

растяжение почечной капсулы

Боль локализуется в поясничной области.

По характеру - тянущие, ноющие (пиело- и гламерулонефрит) и острые, интенсивные (МКБ, приступ почечной колики). Спастические боли волнообразные.

Боли могут быть связаны с длительной физической нагрузкой, даже длительным стоянием.

Обострения могут быть на фоне инфекционных заболеваний.

Продолжительность - от нескольких минут до длительного.

Проходят от длительного тепла, в покое ,приемем спазмолитиков.

2. Дизурия (расстройство мочеиспускания) - изменение количества мочи (суточный диурез, в норме 1,5-2 л).

Полиурия - увеличение количества мочи (при приеме мочегоных, схождении отеков, СД, в холодную поогоду).

Олигурия - уменьшение количества мочи (менее 1 л). Причины могут внепочечные (мало жидкости, жарко на улице, рвота, понос, нарастание отеков) и почечные (при гибели нефронов).

Анурия - отсутствие мочи (менее 300 мл). Бывает

секреторная - нарушение функционирования почек (ОПН, отравление ядами, шок)

экскреторная - нарушения выделения (закупорка камнем, опухолью, увеличенным лимфоузлом), аденома, сужения мочеточника, уретры, перегибы.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями - при циститах

Странгурия - болезненное мочеиспускание с резями, жжением. При циститах, уретритах.

Никтурия - увеличение ночного диуреза. В норме соотношение дневного и ночного 3 (4):1. При заболеваниях ночью может быть 2,3,4 похода в туалет.

Изменение окраски - наличие крови.

3. Отеки - в начальных стадиях заболевания отеки появляются на лице и по утрам. Потом отеки распространяются вниз.

Пастозность - небольшая отечность лица.

По сравнению с сердечными отеками отеки бледные, более мягкие (рыхлые), теплые. Быстро сходят при начатом лечении.

4. Лихорадка - признак инфекционного процесса. Может быть с ознобом, потом, болями (пиелонефрит). Может быть длительная субфебрильная при туберкулезе почек.

5. Гипертония - повышение АД сопровождается головными болями, головкружением, неприятными ощущениями в области сердца, одышкой.

Дополнителльные методы обследования

Лабораторные - клинический анализ, пробы

УЗИ

Рентген - с помощью контрастного вещества - экскреторная урография

КТ, МРТ

Пункционная биопсия

Сканирование с радиоизотопами

Цистоскопия

ГЛОМЕРОЛУНЕФРИТЫ

Это воспаление сосудистых клубочков почек.

Основная причина - инфекция бета-гемолитичсеким стрептококком группы А.

Способствует - переохлаждение, сопутсвующие инфекции, хронические заболевания.

Чаще всего развивается через 2-3 нед после ангины.

По течению выделяюют:

острый - прогноз благоприятный

подострое течение

хронический - приводит к хронической почечной недостаточности

Патогенез

Стрептококк - аллерген, образует комплекс АГ-АТ и оседает на мембранах почечных клубочков.

Клиника (3 синдрома)

1. отченый

2. гипертензивный - чаще повышается диастолическое АД

3. мочевой - изменения в анамнезах мочи - протеинурия, цилиндрурия, гематурия (эритроциты). Моча становится цветом мясных помоев.

Жалобы

Головная боль, недомогание, пастозность лица.

Осложнения

ОСН - сердечная астма и отек легких

ОПН - уремия

Эклампсия - в следствие отека мозга

Хронический гломерулонефрит

Этиология и патогенез аналогичны острому.

Клиника

Гипертония

Отеки

Стойкие изменения в анализах мочи (удельный вес выше нормы)

Постепенно ухудшается функция почек, развивается "сморщивание" почек

В течении выделяют формы (по преобладанию того или иного синдрома):

гипертоническая - имеет место повышенное АД

отечная - упорные отеки

смешанная (нефротическая) - отеки и повышенное АД

латентная - длительный период благополучный, но есть изменения в анализах мочи (белок, кровь).

злокачественная (терминальная) - как стадия ХПН.

Дополнительные методы обследования

Анализы

УЗИ

КТ или МРТ

пункционная биопсия в неясных случаях

Принципы лечения

Диета - стол № 7 - бессолевая, при отеках и протеинурии ограничение жидкости (ее рассчитывают по суточному диурезу +400 мл), ограничение белка (мясо, рыба, молочные) в течение длительного времени (3-4 нед).

Режим - постельный в течение 3-4 нед при остром процессе до нормализации давления, улучшения анализов и состояния.

При неблагоприятном течении постельный режим удлиняют до 6-8 нед.

Медикаментозное

При выявлении инфекции (стрептококк) - АБ

Гипотензивные

Диуретики

При аутоимунных нарушениях кортикостероидные гормоны

В некоторых случаях - НПВС

При хр. гломеролунефрите показано приеменение антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов - чтобы улучшить микроциркуляцию в почечных клубочках.

Лечение осложнений

При ОСН - сердечная астма и отек легких - диуретики - Фуросемид, ингаляции кислородом.

При ОПН - гемодиализ - искусственное очищение крови от продуктов белкового распада. Уремия (мочекровие) развивается, когда почки не выполняют основную фнукцию, в крови накапливаются продукты белкового обмена, которые токсичны.

При эклампсии - гипотензивные, противосудорожные (Фенобарбитал, Реланиум).

Профилактика

Лечение стрептококковых инфекций (ангины, фарингиты, отиты, тонзиллиты) - полноценное лечение АБ.

Санация хроничексих очагов инфекций

Диспансерное наблюдение за перенесшими о.гломеролуноферит - каждые полгода анализы мочи, наблюдение за отеками и АД.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Это воспаление (инфекционный процесс) с преимущественным поражением чашечно-лоханочного аппарата почек.

Классификация

По локализации - одно- или двусторонний

По течению - острый, хронический, рецидивирующий

По типу возникновения - первичный (без обструкции мочевых путей), вторичный (с обструкцией на фоне МКБ, аденоме предстательной железы, пороках развития мочевыводящих путей)

В зависимости от особенностей клинического течения - у новорожденных и детей грудного возраста, у беременных, у пожилых, при СД.

Этиология

Воспалительное заболевание, причиной которой является кишечная палочка, энетрококк, протей.

Источник инфекции - кариозные зубы, хр. тонзиллит, о. или хр. цистит, уретрит, аднексит, простатит, реже парапрактит. Инфекция восходящая.

Инфекция может попадать после проведения диагностическихх исследований (цистоскопия), катетеризация мочевого пузыря.

Путь проникновения

восходящий (уриногенный) - через уретру, мочевой пузырь, мочеточники - развивается как вторичный.

гематогенный - имеет значение больше в развитии первичного.

лимфогенный - редко

Мочевой рефлюкс - нефизиологическое течение мочи (также может быть причиной пиелонефрита у детей).

Способствующие факторы развития пиелонефрита

Аномалии развития мочевыводящей системы - сужения, перегибы, удвоения мочеточников и почек

МКБ, аденома предстательной железы

Общее состояние - переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз, снижение защитныхх сил организма

Хронические заболевания - туберкулез, СД, хронические заболевания печени.

Клиническая картина

Симптомы делят на

общие - высокая температура и потрясающий озноб, симптомы интоксикации

местные - боли в поясничной области, дизурия (никутрия, полиурия, странгурия)

Может быть

серозное воспление - симптомы интоксикации слабо выражены

гнойное - симптомы ярко выражены, высокая температура, тошнота, рвота

При объективном обследовании:

сухой язык, кожные покровы - признаки дегидратации

положительный симптом покалачивания по поясничной области

при шоковых состояних - такихардия, понижение АД - бактеримический шок.

При дополнительных исследованиях:

в анализах мочи - лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и цилиндрурия - реже. Удельный вес ниже нормы.

в нализах крови - лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ.

УЗИ

Рентген с контрастным веществом (при гломеролунефрите не информативен).

Варианты течения хронического пиелонефрита

латентная - с мало выраженными симптомами, длительное время протекающая с периодичсекими изменениями в анализах мочи

гипертоническая

анемическая - в почках вырабатываются эритропоэтины (способствуют выработки в красном костном мозге эритроцитов).

терминальная - азотэмическая - стадия ХПН - в крови накапливаются продукты белкового распада - азотистые основания и оказывают токсическое действие.

Забоолевание, как любое хроническое, протекает с периодами обострения (изменения в анализах мочи, боли в поясничной области, симптомы интоксикации) и ремиссии.

Хронический пиелонефрит обязательно нужно лечить, так как он приводит к ХПН.

Особенности течение по возрастам

У новрожденных - чаще бывает у девочек, так как у них короткая уретра. Часто бывает также рефлюкс.

У девочек пиелонефрит часто переходит в латентую форму, которая продолжается годами и во время беременности этот процесс дает о себе знать.

В 18-30 лет - второй пик забоевания. Во время беременности имеют значение 2 группы факторов - изменение гормональные (гипотония, дискинезия мочевых путей) и механическое давление матки на мочевой пузырь (может приводить к застою и развитию инфекции).

В пожилом и старческом возрасте чаще болеют мужчины, так как часто развиваются изменения в предстательной железе, которая, увеличиваясь в объеме, сдавливает мочевыводящие пути.

У женщин в менопаузе недостаточное количество гормонов может приводить к заболеваниям.

Для диагностики применяют пробы - количественное определение форменных элементов - по Нечипоренко чаще всего (лейкоциты, эритроциты, цилиндры в 1 мл).

Лечение

В остром периоде - диета стол №7А - жидкость не ограничивают, а увеличивают до 2-3 л с целью дезинтоксикации. Жидкость витаминизированная, полезны клюква и брусника в больших количествах.

для уменьшения болей - тепловые процедуры.

Постельный режим - 2-3 нед до ннормализации температуры, уменьшения дизурических явлений.

Медикаментозное лечение

АБ (макролиды или фтор-хиналоны в зависимости от возбудителя). Возбудителя выявлять нужно.

Уросептики - Палин, 5-НОК

Производные нитрофурана - Фурамаг, Фурагин

Канефрон

Для улучшения оттока мочи, уменьшения спазма - спазмолитики - Папаверин, Платифиллин, экстракт беладонны

НПВС

Симптоматическое лечение - жаропонижающие, анальгетики.

При хроническом - лечение обострения аналогично. Во время ремиссии - поддерживающая терапия - комбинируют нитрофураны и растительные препараты.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Это заболевание, обусловленное образованием камней.

Типы камней

кальциевые

рентгенопозитивные

чаще у мужчин

первый камень формируется в 20-30 лет, второй - в последующий 10 лет. После удаления камня образование нового в течение 2-3 лет.

уратные

рентгенонегативные

половина больных страдает подагрой, из-за содержания солей мочевой кислоты (особенно страдает большой палец на ногах)

половина имеет осложненный наследственный анамнез

цистиновые

содержат серу, имеют желтый цвет

рентгенпозитивные

трипельфосфатные

рентгенопозитивные, чаще у женщин.

Коралловидные - уратные, фосфатные, цистиновые.

Замазка - цистин и мочевая кислота, оксалаты не образуют

Камни - постоянный источник инфекции, как на них самих, так и из-за нарушений пассажа мочи.

Причины

нарушение обмена веществ

врожденные аномалии, что приводит к нарушению пассажа мочи

травмы почек, кровоизлияния, воспалительные заболевания почек

характер пищи и питьевой воды (где много солей)

Клиника

Так как это хроническое заболевание, есть периоды почечной колики и межприступный период.

Почечная колика - сильнейшие приступообразные боли в поясничной области из-за спазма гладкой мускулатуры мочеточников.

Жалобы

Колики кратковременные, волнообраззного течения, схваткообразные. Чаще боли односторонней локализации, иррадиируют вниз по ходу мочеточников, в паховую область, в область промежности, половых органов.

У больных будут частые позывы на мочеиспускания малыми порциями. Иногда позывы ложные.

Объективно

возбуждение больных, они не могут найти себе места, выбирают положение, которое бы уменьшило боль.

бледность кожных покровов, потливость, озноб.

положительный смптом Пастернацкого

Диагностика

УЗИ

Рентген - экскреторная и обзорная урогорафия с использованием контрастного вещества

Определение в КАМ:

• кальция

• мочевой кислоты

• рН мочт

• оксалаты и цатраты в моче

• электролиты

Эритроциты в моче при приступе

Лечение

Может быть терапевтическое и хирургическое.

Нужно избегать обезвоживания, употреблять более 2 л в сутки жидкости.

При почечной колике - спазмолитики (Атропин, Платифилин), анальгетики (Баралгин), НПВС (Диклофенак).

Литотрипсия - раздробление камней с помощью ультразвука.

Для предупреждения инфекционных осложнений - Канефрон.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

К кроветоворным орагнам относят

• тимус

• селезенка

• красный костный мозг

• Пейеровы бляшки в лимфатической системе

При опросе выделяют несколько групп жалоб:

• общие - слабость, быстрая утомляемость, головокружение, снижение работоспособности, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Эти жалобы характерны для анемии, лейкозов.

• воспалительного характера - лихорадка до субфебрильной (чаще при лейкозах или гемолизе эритроцитов)

• кожный зуд - чаще при лейкозах

• снижение аппетита и похудание

• извращение вкуса, обоняния

• жжение кончика языка, парэстезии (чувство ползания мурашек)

• геморрагический синдром - кровоточивость, внезапно возникающие кровоизлияния на коже/слизистых - при лейкозах, геморрагических диатезах

• боли в костях, особенно плоских - выявляется при поколачивании

• боли в горле, при глотании, особенно на ранних стадиях развития лейкозов

• боли в правом или левом подреберье из-за увеличения печени и селезенки

В анамнезе жизни нужно выяснить:

• полноценное ли питание (белки и витамины),

• достаточно ли бывают на свежем воздухе,

• острые и зронические интоксикации, чаще производственные, лучевые поражения

• перенесеннные ранее заболевания,. особенно болезни, которые могут осложняться кровотечением - язва, геморрой, туберкулез

• заболевания печени, часто сопровождающиеся геморрагическим синдромом

• заболевания почек, так как в них нарушается выработка эритропоэтинов

• бесконтрольный прием препаратов - Бутадион, Левомецитин, цитостатитки, сульфаниламиды

Объективно: бледность кожных покровов, геморрагии.

АНЕМИИ

Это изменения (уменьшение) количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема.

В норме эритроцитов

у женщин 3,5-4,5*10в12 степени на л

у мужчин 4-5*10в12 степени на л

Эритроцитоз - увеличение эритроцитов (из-за усиленной выработки или сгущения крови)

Эритропения - уменьшение эритроцитов в единице объема.

Анемия- это вторичное состояние! Нужно всегда искать основное забоелвание.

Уменьшение может быть

истинное

гидремия - разбавление

Эритроциты бывают

• нормоциты

• микроциты

• макроциты

• мегалоциты - больших размеров

Анемии могут быть

микроцитарные - когда присутствуют эритроциты маленьких размеров

макроцитарные - когда присутствуют эритроциты больших размеров

По цветому показателю (степень насыщения эритроцитов гемоглабином) анемии бывают:

нормохромная - норма 0,85-1

гипохромная - если меньше 0,85

гиперхромная - более 1

По патогенезу анемии бывают:

анемии вследствие кровопотери - постгеморрагические - острые и хронические

анемии вследствие нарушенного кровеобразования -

• железодефицитные

• В12дефицитная

• гипо- или аплостические

анемии вследствие повышенного кроверазрушения - гемолитические

Железедофицитная анемия

Образуется из-за недостаточности снабжения железом в красном костном мозге.

Так как железо входит не только в состав гемо, но и в ряд ферментов, то из-за недостатока железа происходит много изменений в коже, слизистых оболочках.

Чаще встречается у женщин и детей.

Железо всасыватся в тонком кишечнике преимущественно. Механизмы всасывания различны для 2 и 3 валентного железа. Необходимым условием всасываемости желзеа является переход в растворимую форму и в 2-валентную форму. Большая часть всасавшегося железа утилизируется, потребляется костным мозгом.То железо, которе не используется запасается в виде феритина в костном омзге, печени, селезенке.

Причины

• хронические кровопотери - малыми порциями

• заболевания ЖКТ - резекция желудка, заболевания тонкого кишечника

• недостаточное поступление железа с пищей

• беременность и лактация, так как повышается расход железа

• нарушение транспорта железа до костного мозга

• опухоли и онкология

Стадии дефицита железа

• скрытого - можно определить только по сыворотке крови

• явного - когда все клинические симптомы присутствуют

Синдромы в клинике

анемический - больные жалуются на слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах при резкой смене положения тела, одышка при физической нагрузке. Это развивается из-за недостаточности кислорода, что приводит к гипоксии органов и тканей.

сидеропенический - изменения кожи, ногтей, волос- кожа сухая, шелушится,часто могут быть трещины в уголках рта, волосы секутся и выпадают, ногти ломкие, слоятся, на них появляются белые штрихи, они становятся неровные. Характерно извращение вкуса и запаха (желание есть мел, глину, песок, краски, клей).

Мел нейтрализует соляную кислоту.

гастроэнтерологический - затруднения при глотании, боли в животе, нарушения стула.

При объективном обследовании бледность кожных покровов и видимых слизистых, плохое состояние ногтей и волос.

Пульс обычно учащается. АД может быть слегка понижено.

При аускультации на верхушке сердца выслушивается функциональный систолический шум. Это связано с увеличением скорости кровотока.

Могут быть боли при пальпации живота.

Дополнительные методы обследования

КАК - уменьшение содержания эритроцитов, гемоглабина, эритроциты малого размера (микроцитарная анемия), цветовой показатель снижен (гипохромная анемия).

Эритроциты разного размера - анизоцитоз и разной формы - ойкилоцитоз.

Биохимия - уменьшение содержания сывороточного железа.

Дальнейшие обследования направлены на выявление причины анемии - исследование ЖКТ (ФГДС), ЭКГ, консультации других специалистов (гинеколог, эндокринолог).

Лечение

Диета - продукты с высоким содержанием железа - мясо говядина, телятина, бобовые, гречка, геркулес, овощи и фрукты, зелень, абрикосы, персики, яблоки, груши, гранат. Рекомендуется мед, который способствует всасыванию железа.

Одной диетой не вылечить!

Препараты железа, которые делятся по пути поступления

таблетки, сиропы, драже для приема внутрь - Фероплекс, Трансферин, Сорбифер

при язве, патологии ЖКТ назначают в/в - Ферумлек, Венофер, Мальтофер

Терапия длительная, до 6 мес. Срок жизнии эритроцита 120 дней.

В12-дефицитная анемия

Связано с дефицитом витамина В12.

Причины

• нарушение секреции гастромукопротеина (вннутренний фактор Кастла) - при забоелваниях ЖКТ - рак, резекция.

• глистная инвазия, особенно широким лентецом - будет повышенный расход

• заболевания кишечника - рак, воспалительные заболевания

• нарушение траснпорта витамина В12 в костный мозг

Клиника

гипоксический (анемический) синдром - слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузке

гастроэнтерелогический - снижение аппетита, чувство тяжести после еды, боли, неустойчивый стул, жжение кончика языка и боли в языке- глоссит

неврологический - головная боль, головокружение, неустойчивая походка, парэстезии, онемение в конечностях, судороги, вплоть до парезов и параличей

Дополнительные методы обследования

КАК - уменьшение эритроцитов, макроцитарная (даже мегалоциты) анемия, гиперхромная, остатки ядер в эритроцитах - тельца Жолли и кольца Кебота.

Лечение

Витамин В12 по схеме. Лечение в большинстве случаев пожизненное.

Диагностируется очень трудно.

Постгеморрагические анемии

Возникают после кровотечений.

Могут быть острые и хронические.

При внутреннем кровотечении оно может проявляться по-разному. Симптомы - рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул при кровотечениях в верхних отделах ЖКТ, алая кровь при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ, темная моча при кровотечениях из мочевых путей, алая пенистая кровь с кашлем.

Все зависит от количества кровопотери.

Больные жалуются на

слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, тошноту. При массивных кровопотерях развивается состояние шока.

Объективно

Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, конечности холодные, дыхание учащенное, поверхностное, АД падает. Развивается картина коллаптоидного или шокового состояния.

В анализах крови - нормохромная аннемия, уменьшение эритроцитов и гемоглобина.

Лечение

Заключается в остановке кровотечения.

Затем вводят крововосполняющие жидкости - коллоидные и кристаллоидные (ГЭК, HAES).

Гемолитические анемии

Могут быть врожденные и приобретенные.

Гемолиз - распад эритроцитов.

Приобретенные чаще всего аутоиммунного происхождения.

Объективно

Кожные покровы с желтушным оттенком (образуется билирубин).

Болезненность при давлении на грудину, постукивании по плоским костям.

Увеличение селезенки, иногда печени при пальпации.

Клиника

Анемический синдром

В анализах снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, цветовой показатель в норме.

В биохимии повышается содержание билирубина.

Моча и кал имеет более темную, интенсивную окраску.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Номальные показатели количества тромбоцитов 180-320*10 в 9 степени на л.

Тромбоцитоз - увеличение количсетва тромбоцитов (при сгущнии крови, хронических и инфекционных заболеваниях, ДВС-синдром)

Тромбоцитопения - уменьшение количества тромбоцитов

Группа заболеваний, которые проявляются повышенной кровоточивостью, называются геморрагические диатезы. Сюда относят также наклонность к повосторным кровотечениям, кровоизлияниям.

Это могут быть как первичное забоелвание, так и вторичное.

Могут быть наследственные и приобретеные.

Патогенетическая классификация

1. Связаны с изменениями, разрушениями тромбоцитов - болезнь Верльгофа (тромбоцитопеничсекая пурпура)

2. Обусловлены нарушением гемостаза - связаны с дефецтом факторов свертывания крови - гемофилии А, В, С.

3. Связаны с поражениями сосудов - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)