Пухлини, як об’єкти дії імунітету

• Пухлина (лат. Tumor) — неконтрольоване потенційно безмежне розростання тканини, яке припиняється лише зі смертю організму.

• Історія вивчення злоякісних пухлин сягає у глибину віків. Перші повідом­лення про рак ми знаходимо у старо­давньому "Папірусі Едвіна Сміта" (2500 років до н.е.). На скелетах старо­давніх єгиптян, які жили за 2700 років до н.е., помітно сліди злоякісної пухлини.

• Матеріали вивчення раку як за­хворювання ми знаходимо у старо­давніх манускриптах. У них розгляда­ються проблеми класифікації пухлин, причини їх виникнення.

• Стародавні індуси першими поді­лили пухлини на доброякісні і зло­якісні. Вони ж вказували і на те, що пухлини треба видаляти.

• Першість уведення у медичну прак­тику понять "рак" та "саркома" нале­жить Гіппократу і Авіценні. Терміни ці збереглися протягом багатьох віків. "Рак", "канцер" — різні назви одно­го й того ж поняття. Сьогодні понад сто захворювань об'єднано під загаль­ною назвою "рак".

• Чому уявлення про злоякісні пух­лини пов'язане із зображенням раку або краба?

• У стародавні часи, коли ще не вміли розпізнавати ранні стадії зло­якісних пухлин і зовсім не знали, як їх лікувати, дуже багато хворих звер­талися до лікарів лише в пізніх стадіях захворювання. Глибоко розташовані пухлини були тоді недоступні оку ліка­ря, операції не проводилися. Ліка­рям вдавалося спостерігати лише зовнішні задавнені пухлини. Так, рак молочної залози має вигляд великого, щільного вузла темно-червоного або багряного кольору, що виступає над поверхнею шкіри, від нього в боки відходять тяжі у вигляді щупалець або лапок. За кольором і контурами пух­лина нагадує краба або рака.

• Базу для розвитку вчення про пух­лини заклали в своїх працях Цельз, Гален, Моргані, Парацельс.

• Опис перебігу злоякісних пухлин ми знаходимо в стародавніх джерелах, знайдених на території Русі. Так, у Їпатіївському літописі описується клінічна картина раку нижньої губи у князя галицького Володимира (Васильковича).

• У Росії, у грудні 1903 року, при Московському університеті був від­критий перший інститут для лікуван­ня хворих з пухлинами (сьогодні це Московський науково-дослідний інститут онкології).

• Всі ці досягнення стали поштовхом до подальшого вивчення проблеми злоякісних пухлин. Питанням цим почали займатися не лише клініцис­ти, а й теоретики: біохіміки, патофізіологи, патологоанатоми, гістоло­ги, фармакологи та ін.

Зовнішній вигляд пухлини різноманітний. Може мати форму вузла, капелюшка гриба, цвітної капусти. Поверхня може бути гладкою, шорсткуватої, горбистою, сосочкової. Пухлина може бути розташована в товщі органу, на його поверхні, дифузно пронизувати весь орган. Пухлина, розташована на поверхні органу або слизової (поліп), буває пов'язана з ними ніжкою. Розміри пухлини різні, консистенція тверда (більше строми) або м'яка (більше паренхіми). Вторинні зміни - запалення, некроз, ослизнення.

Макроскопічна будова пухлин відрізняється великою різноманітністю, але є загальні риси. Вони складаються з паренхіми і строми, співвідношення яких можуть сильно варіювати. В одних переважає паренхіма, в інших - строма, в третій - рівномірний розподіл. Паренхіму утворюють клітини, які характеризують даний вид пухлини, ними визначається морфологічна її специфіка. Строма пухлини утворена сполучною тканиною органу, в якому вона розвивається. Вона містить судини і нервові волокна.

Більшість пухлин за будовою нагадують орган - органоїдні пухлини. У деяких, особливо недиференційованих пухлинах, строма розвинена слабо і складається лише з тонкостінних судин і капілярів - гістоїдні пухлини. Вони швидко ростуть і рано піддаються некрозу.

Пухлина, будова якої відповідає органу (тканини) в якому вона розвивається, називається гомологічною, якщо ж будова пухлини відрізняється, то вона гетерологічна. Гомологічні пухлини - зрілі, диференційовані, гетерологічние - незрілі, малодиференційовані.

Пухлини, що виникають в результаті ембріональних зсувів називаються гетеротопічною.

Ріст пухлини характеризується різноманітністю. Загалом вона завжди росте сама з себе, тобто за рахунок розмноження власних клітин: таким чином, яких би розмірів і поширення не досягала пухлина, вона завжди є продуктом тих клітин (або клітини), що отримали певний поштовх до розмноження.

Пухлини можуть рости, не руйнуючи оточуючі тканини, а відштовхуючи їх; це дає колапс строми, ущільнення навколишніх тканин, що нагадує капсулу (псевдокапсула): експансивний вид росту, притаманний більшості зрілих пухлин, характеризує їх доброякісність.

В інших випадках пухлина вростає в оточуючі тканини, причому елементи її, розмножуючись, поширюються між елементами сусідньої тканини, проникають у тканинні щілини, лімфатичні та кровоносні судини та ін. Цей тип росту називають інфільтративним, він притаманний більшості незрілих пухлин і характеризує їх злоякісність. Внаслідок інфільтруючого росту злоякісні пухлини часто бувають спаяні з оточуючими тканинами (і тому нерухомі), при оперативних втручаннях їх межа визначається важко і навіть після операції можливий розвиток рецидиву.

Іноді злоякісна пухлина дає метастази - це фрагменти пухлини, що проникли в судинне русло і з током крові поширилися новідільнки організму і там дали осередок новим пухлинним лініям.

Швидкість росту пухлин визначається, в основному, ступенем їх зрілості: менш зрілі пухлини є більш злоякісними. Винятком із цього правила є окремі види пухлин з дуже повільним темпом росту (більше 10-12 років), зокрема, гіпернефроїдний рак, хоріонепітеліома.

Деяке значення для швидкості росту мають впливи місцевого та загального характеру. Так, пухлина інколи прискорює свій ріст під впливом травми, запалення; спостерігаються також випадки зміни темпів росту залежно від стану організму: вагітність, період статевого дозрівання, інволютивні зміни та ін.

Стосовно просвіту порожнистого органа пухлини можуть мати екзофітний та ендофітний типи росту, а залежно від ктькості вогнищ розвитку ріст буває уніцентричним та мультицен-тричним.

Уніцентричним є ріст пухлини з одного зародка, або центру, мультицентричним — з кількох зародків, або центрів, причому в цих випадках виникає або одна пухлина у вигляді вузла або з’являються кілька вузлів, розділених між собою нормальними тканинами. Особливо часто мультицентрично розвивається рак молочної залози, рак передміхурової залози, рак вагінальної частини шийки матки.

Ріст пухлини відбувається за рахунок використання енергетичних матеріалів, що надходять у зону росту з током крові, а також у результаті ферментативного гістолізу оточуючих здорових тканин. Важливим проявом росту служить збільшення обсягу пухлини, тобто поширення її за межі сформованого зародка. Яким би шляхом не йшло це поширення (експансивно, інфільтративне, екзофітно, ендофітно), в пухлині завжди виникають зміни вторинного характеру, набряк, крововиливи, некроз, утворення виразок, склероз, деформація та ін. Зазначені процеси в одних випадках зумовлені порушенням кровопостачання пухлини, в інших — пов’язані з аутолізом у результаті значного звільнення клітинами пухлини ферментів.

Змертвіння та розпад пухлинної тканини постійно спостерігаються, як правило, при злоякісних новоутвореннях. Некрози можуть мати досить поширений характер, захоплюючи більшу частину пухлини; при раку шлунка, зокрема, це призводить до формування виразок, пухлини шлунково-кишкового тракту можуть при своєму розпаді давати перфорацію, смертельну кровотечу, приєднання гнилісної мікрофлори супроводжується розвитком гангрени (в ділянці обличчя, порожнини роту та ін.).

Гістогенез пухлин — це встановлення їх тканинного походження, що має важливе клінічне значення, тому що залежно від нього пухлини мають неоднакову чутливість до променевої терапії та хімічних препаратів.

Гістогенез встановлюється шляхом порівняння структури пухлини з відповідною будовою тканини або органа, з яких вона виникла. У зрілих пухлинах встановити гістогенез відносно легко, в незрілих зробити це буває важко. Існує взагалі група пухлин з неясним гістогенезом.

Залежно від походження з дериватів різних зародкових листків розрізняють: ендодермальні, ектодермальні та мезодермальні пухлини.

Пухлини, що складаються з дериватів двох або трьох зародкових листків, називаються змішаними і належать до групи тератом та тератобластом. При виникненні пухлини зберігається закон детермінації тканини, тобто епітеліальна пухлина виникає з епітелію, м’язева — з м’язевих клітин, нервова — з клітин нервової тканини та ін.

Поняття про прогресію пухлини — введено Л. Фулдсом (L. Foulds, 1969) на підставі експериментального вивчення пухлин. Згідно з його концепцією, пухлина розглядається як утворення, що безперервно прогресує через якісно відмінні стадії, в основі яких лежить формування спадкових змін незворотного характеру за одним або кількома ознаками. Набуття пухлинних властивостей відбувається стадійно, в результаті зміни однієї популяції на іншу, шляхом відбору клітинних клонів або мутацій пухлинних клітин. Так створюється основа для все більшої автономії клітин та максимальної пристосованості їх до певного середовища. У процесі прогресії окремі ознаки пухлини (інвазивність, здатність до метастазування, чутливість до дії гормонів) розвиваються в бік підвищення її злоякісності (схема №1).

Схема №1

С С

Н — нормальна клітина

С — основна стовбурова популяція

СІ — вторинна стовбурова популяція

М — метастазуюча клітина

Мт — мутант, стійкий до хіміотерапії

Мтх — мутант, чутливий до хіміотерапії

Л — клітина з летальною мутацією

Рр — радіорезистентна клітина

Пп — поліплоїдний варіант

Основними положеннями цієї концепції є:

1. Незалежність розвитку складових компонентів пухлини (при полілозі товстої кишки одні поліпи переходять в рак, інші — ні).

2. Збереження пухлиною високих потенцій росту (процеси проліферації можуть продовжуватись незалежно від хіміо — або рентген-

Радієвої терапії).

3.  Ріст пухлини має рівномірно прискорений або ж стрибкоподібний, миттєвий характер.

4.  Виникнення та ріст пухлини може спостерігатись протягом усього життя організму.

5.  Ріст пухлини передбачає альтернативні шляхи її розвитку (однакові за своїм гістогенезом, пухлини можуть мати різні терміни малігнізації).

6.  Різноманітні властивості та ознаки пухлини можуть мати самостійне значення, а їх розвиток набуває характеру дискоординації незалежних ознак (існуючі невідповідності між гістологічною формою пухлини та темпами її росту, глибиною інвазії та ін.).

Однак, положення цієї концепції про незалежність прогресії зазначених ознак не завжди виправдовуються. Наприклад, як правило, має місце залежність між рівнем диференціювання злоякісної пухлини та особливостями її клінічних проявів.

Рецидивом називається повторне виникнення тієї ж пухлини на місці її оперативного видалення або променевої терапії. Таке виникнення пухлини може відбутись через кілька місяців або кілька років, як це спостерігається, наприклад, після хірургічного видалення меланобластом шкіри або хоріонепітеліоми матки. Воно може бути зумовлене тим, що пухлина була видалена в межах пошкодженої тканини (нерадикально виконане операційне втручання) або ж пов’язане з випадковою "імплантацією" клітин пухлини у здорові тканини під час операції.

Схема №2 ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОЯКІСНИХ ТА ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Порівняльні ознаки пухлин
Доброякісні зрілі гомотипічні пухлини	Злоякісні незрілі гетеротипічні пухлини
Однорідність складу Мітози трапляються рідко Експансивний ріст Чітке відмежування віднавколишньої тканини Метастазів не дають Рецидиви не характерні Вторинні зміни спостерігаються не завжди Кахексія не характерна Імунодепресія відсутня Можлива стабілізація прогресу або малігнізація	Гетерогенність складу Трапляються частіше Інфільтративний ріст Нечітке відмежування або відсутність його Дають метастази Дають рецидиви Вторинні зміни виникають, як правило Кахексія характерна Імунодепресія існує Пухлина прогресує з летальним наслідком