- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
1.3.13. Опорно-рухова система.
Основними методами дослідження опорно-рухової системи системи є огляд і пальпація. При оглядізвертають увагу на розвиток кістяка, відповідність його статі та віку, наявність видимих деформацій (викривлень, стовщень, переломів). Виявити незначну деформацію кісток і їхню болісність можна тільки при пальпації. Зміни з боку кісткової системи мають діагностичне значення в клініці внутрішніх хвороб, тому що є частими симптомами:
–ендокринних захворювань (акромегалія, гіперпаратиреоз, хондродистрофія, євнухоїдизм);
– гіпо- і авітамінозів (рахіт);
– інфекційних хвороб (туберкульоз, сифіліс);
– захворювань крові (В12-дефіцитна анемія, анемія Мінковського-Шофара, лейкози, істинна поліцітемія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз);
– онкологічних захворювань (саркома, метастази в кістки);
– уродженої патології (деформація грудної клітки, «вовча паща», «заяча губа»).
Порушення пропорцій кістяка:
а) надмірне розростання периферичних кісток кінцівок (пальців рук, ніг), черепа (збільшення надбрівних дуг, скулових кісток, нижньої щелепи) характерно для акромегалії;
б) карликовість, укорочення кінцівок при звичайній довжині тулуба з деформацією нижніх кінцівок і хребта характерна для хондродистрофії (вроджене порушення ендохондриального остеогенезу)( кол.мал. VI,2 );
в) високий зріст з надмірно довгими кінцівками в сполученні з арахнодактилією характерний для синдрому Марфана, євнухоїдизму (кол.мал VI,3).
Деформація кісткової системи у вигляді викривлень і патологічних переломів як правило обумовлена гормональною дисфункцією і порушенням обміну речовин, спостерігається при:
– хворобі Реклінгхаузена (остеодистрофія паратиреоїдна, загальний фіброзно-кістозний остит) характеризується атрофією і фіброзним переродженням кісток з утворенням в них порожнин внаслідок втрати кістяком значної кількості солей кальцію, виникає при гормональноактивній пухлині паращитовидних залоз;
– хворобі Іценка-Кушинга, гіперкортіцизм характеризується ураженням кісткової системи у вигляді остеопорозу (osteoporosis, від грец. оsteon – кістка, poros – пора, отвір) – дистрофії кісткової тканини з її деструкцією (разпад кісткових пластинок) і утворення порожнин в кісткових структурах. Явище гормонального остеопорозу можна спостерігати в літніх людей у вигляді викривлення хребта в грудному або поперековому відділі;
– в осіб літнього і похилого віку деформація кістяка частіше обумовлена розвитком остеомаляції (osteomalacia від грец. osteon – кістка, malakia – м'якість) – розм'якшення кісток із подальшою деформацією внаслідок декальцинації кісткової тканини при порушенні гормональної рівноваги.
Деформація черепа може спостерігатися при перенесеному рахіті («квадратна голова»), анемії Мінковського-Шофара («баштовий череп»), мієломній хворобі (локальне розм'якшення черепа, що супроводжується болем) ( кол.мал. VIІ, 1 );
.Деформація грудної клітки зустрічається при рахіті (кілеподібна грудна клітка або «курячі груди» з наявністю рахітичних чіток – стовщення в місцях переходу ребер у реберні хрящі), сирінгомієлії (човнувата грудна клітка), вродженої патології (воронкоподібна грудна клітка або «груди шевця»).
Зміни з боку нижніх кінцівок можна спостерігати при перенесеному рахіті (Х-подібні ноги), сифілісі (О-подібні ноги або «шаблеподібні гомілки»); при розвитку сифілітичного періоститу, характерне горбисте стовщення і болісність гомілок.
Туберкульозне ураження кісткової системи виявляється у вигляді гематогенного остеомієліту, що розвивається в епіфізах кісток, з утворенням свіщових ходів, з періодичним виділенням з них гнію.
Болісність кісток при пальпації або постукуванні по них молоточком і схильність до патологічних переломів – типові симптоми ураження кісткової системи при захворюваннях крові (В12-дефіцитна анемія, лейкози, еритремія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз). Для мієломної хвороби, рідше лімфогранулематозу, характерні ураження пласких кісток (черепа, грудини, ребер), різкий біль при натисканні на тіло грудини, IV-V ребра, гомілки, іноді хребців. Крім того, болісність і нерівність кісток із патологічними переломами можуть бути обумовлені метастатичним ураженням кісткової системи.
Дослідження хребта. В нормі хребет людини має 4 фізіологічних вигини: шийний – опуклістю вперед (шийний лордоз); грудний – опуклістю назад (грудний кіфоз); поперековий – опуклістю вперед (поперековий лордоз); крижо-куприковий – опуклістю назад (крижовий кіфоз).
Форма хребта визначається конституціональними особливостями, поставою, розвитком м'язової системи, а також залежить від впливу факторів зовнішнього середовища, особливо у дітей і підлітків. Наприклад, нерізкий виражений кіфоз грудного відділу спостерігається у сутулих людей; помірно виражений сколіоз – при неправильному сидінні за партою (шкільний сколіоз) або в осіб, які довго займаються канцелярською роботою (професійний сколіоз). В осіб літнього віку часто розвивається дугоподібний кіфоз, обумовлений зморщюванням і атрофією міжхребцевих дисків, зниженням тонусу прямих м'язів спини, явищами остеопорозу на тлі гормональної дисфункції в період клімаксу.
При вираженій деструкції хребта внаслідок туберкульозного спондиліту в грудному відділі формується горб.(кол.мал. VI.4). Значний сколіоз може виникнути внаслідок перенесеного рахіту, полімієліту, сирінгомієлії, рідше при зморщюванні однієї з легенів після поранення, оперативного втручання або плевриту.
Порушення рухливості хребта, обумовлене больовим синдромом, спостерігається при розповсюдженому остеохондрозі, іноді ускладненому грижею Шморля, метастатичному ураженні хребта, його травмою тощо.
Тугорухомість, а тяжких випадках, повна нерухомість хребта, обумовлена зрощенням хребців («бамбуковий хребет») спостерігається при анкілозируючому спондилоартриті (хвороба Бєхтєрєва).
Дослідження суглобів проводиться шляхом огляду і пальпації в такій послідовності: починаючи із симетричних суглобів верхніх, потім нижніх кінцівок, після чого обстежують суглоби голови, шиї, хребта. При огляді звертають увагу на їхні розміри, форму (конфігурацію), стан навколишніх тканин (колір шкіри над суглобами). За допомогою пальпації уточнюють стан навколишніх тканин (температура, набряклість), виявляють болісність, хрускіт при русі і наявність рідини в суглобі. Важливе значення для діагностики має оцінка функцій суглобів: активні і пасивні рухи, їхній обсяг і амплітуда.
Збільшення суглобів зі зміною їхньої конфігурації (згладженість контурів), біль при пальпації і русі, місцевий набряк, гіперемія і гіпертермія в порівнянні із симетричним суглобом вказує на гостре запалення (гострий артрит, в тому числі специфічний – сифілісі, обмінно-дистрофічний – подагра). Іноді припухлість в ділянці суглобів може бути обумовлена ураженням присуглобових тканин (бурсит, періартрит). Значне збільшення розміру суглоба пальпаторно дозволяє знайти флуктуацію, що вказує на присутність ексудату в суглобовій порожнині.
Деформація суглобів з порушенням їхньої рухливості, що супроводжується болем, а також хрускотом (чутним на відстані або виявленим пальпаторно), спостерігається при хронічних артритах, ревматоїдному артриті, деформуючому артриті, артрозах.
Зазначені зміни, як правило обумовлені: а) кістковими розростаннями і деструкцією суглобних кінців кісток або суглобних поверхонь хрящів, розвитком анкілозів; б) грубими змінами синовіальних оболонок і періартріальних тканин.
Зміни шкіри над суглобами може вказувати на гостре запалення:
– розповсюджена гіперемія з чіткими контурами яскраво-червоного кольору на великих пальцях стоп характерна для подагричного артриту;
– малиново-червоний колір з безбольовим набряком є типовим для псоріатичного артриту;
– гіперпігментація шкіри над ураженими суглобами є несприятливою ознакою ревматичного поліартриту.
З урахуванням поширеності ураження суглобів розрізняють: моноартрити (ураження одного суглоба) – туберкульоз, гонорея, гоноартрит; поліартрити (ураження декількох суглобів) – ревматизм, ревматоїдний артрит, анкілозіруючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва).
Важливе діагностичне значення мають не тільки характер зміни суглобів, але і їх локалізація:
– летучий характер ураження великих суглобів з явищами запалення без деформації характерен для ревматизму;
– ураження великих суглобів часто спостерігається при артритах і артрозах;
– симетричне ураження дрібних суглобів, що супроводжується почуттям скутості ранком і розвитком деформації характерне для ревматоїдного артриту;
– ураження суглобів хребта з порушенням його рухливості типове для хвороби Бєхтєрєва;
– моноартрит – для туберкульозу, гонореї, травматичного артриту;
– моноартрит перших плюсневих пальців стоп зі стовщенням дистальних фаланг і змінами шкіри над ними характерний для подагри;
– гострі поліартрити з вираженим періартікулярним і внутрішньосуглобним набряком характерні для колагенозів (системний червоний вовчак, вузликовий періартериїт).
Клінічне значення має дослідження рухів в суглобах: активні – виконуються хворим самостійно згідно інструкції лікаря; пасивні – проводить сам лікар.
Одночасне порушення активних і пасивних рухів, обумовлене болем, свідчить про ураження самих суглобів (артрити, артрози).
Обмеження активних але збереження пасивних рухів може спостерігатися при порушенні іннервації і кровопостачанні суглобів, в ослаблених тяжких хворих з порушеннями свідомості.