- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Біохімічне дослідження
Дуже важливим в діагностиці хронічного панкреатиту є вивчення стану позасекреторної діяльності підшлункової залози, обумовленою концентрацією ферментів в дуоденальному вмісті, отриманому натще і, особливо, після стимуляції 0,5 % розчином соляної кислоти (за Б.І. Гольштейном), як в крові, так і в сечі.
В даний час з діагностичною метою визначають такі ферменти: альфа-амілазу (діастазу), ліпазу і трипсин. В основі визначення цих яферментівлежить активності дуоденального вмісту щодо розщеплення того чи іншого субстрату. Ферментативна активність або реєструється за часом, необхідним для розщеплення субстрату, або за визначенням кількості розщеплених продуктів.
Визначення альфа-амілази за Вольгемутом. Метод заснований на визначенні ступеня розведення досліджуваного матеріалу (дуоденального вмісту) під час появи ферментативного гідролізу крохмалю. В тих пробірках, в яких відбулася під дією соку ферментація крохмалю, виявляють червоно-синє, червоно-жовте і жовте, а в пробірках з нерозщепленим крохмалем – синє забарвлення. Активність ферменту виражається в одиницях. За одиницю приймається кількість ферменту, здатного розщепити 1 мг крохмалю за 30 хвилин. Для визначення амілазної активності дуоденального вмісту відзначається межа, коли синє забарвлення переходить в синьо-червоний колір. Зміст амілази в дуоденальному вмісті в здорових осіб коливається в середньому в межах 248-256 одиниць. У фазі загострення рецидивного хронічного панкреатиту підвищується концентрація панкреатичних ферментів.
Визначення ліпази. Серед багатьох методів визначення ліпази найбільш точним і простим є метод Карно і Мобано, заснований на розщепленні свинячого жиру ліпазою. В нормі межа активності ліпази визначається в пробірках, де розведення дуоденального соку було в межах 1024-2048. При загостренні хронічного панкреатиту концентрація ліпази зростаєю
Визначення трипсину. Для визначення трипсину в дуоденальному вмісті використовують спосіб Метта, заснований на визначенні кількості нерозчиненого білка під впливом трипсину.Скляні трубочки діаметром 2 мм заповнюють білком курячого яйця, піддають кип'ятінню і розрізають на частки довжиною 1 см. В пробірку з дуоденальним вмістом поміщають дві трубочки. Пробірку ставлять в термостат на 10 годин, після чого за допомогою лінійки визначають кількість міліметрів вмісту трубочок (з обох кінців), яка переварився. Визначають середню величину, в нормі вона дорівнює 7 мм.
Визначення ферментів підшлункової залози в крові та сечі. Із сучасних методів дослідження позасекреторної функції підшлункової залози важливе діагностичне значення надають визначенню феномена «відхилення» ферментів.
Проби на «відхилення» ферментів в кров засновані на патофізіологічних процесах, що відбуваються при хронічному панкреатиті в підшлунковій залозі.
В нормі панкреатичні ферменти надходять з панкреатичним соком в дванадцятипалу кишку та в невеликій кількості в кров. При патологічних станах (гострому панкреатиті, закупорці, стисненні вивідних проток) значно збільшується надходження ферментів безпосередньо в кров, що потім виділяються нирками із сечею. В нормі після стимуляції підшлункової залози (прозерин) концентрація ферментів в крові підвищується в 1,6-1,8 рази, але через 2 години вона повертається до вихідного значення. При хронічному панкреатиті утруднюється відтік панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку. Після стимуляції залози концентрація амілази підвищується більше, ніж у 2 рази і через 2 години до вихідного стану не приходить. За допомогою проби, заснованої на принципі «відхилення» ферментів в кров, хронічний панкреатит, в патогенезі якого основне значення має утруднений відтік панкреатичного соку, можна виявити на раннії стадії його розвитку.
Концентрація ферментів в крові та сечі істотно залежить від локалізації патологічного процесу. При ураженні голівки надходження ферментів в кров та сечу більш виражене, ніж при ураженні хвоста підшлункової залози. Нормальний вміст амілази в крові по Вольгемуту 32-64 одиниці, а в сечі – 16-64 одиниці.
Визначення сироваткової ліпази за Комфортом. Метод заснований на визначенні кількості лугу, витраченої на титрування жирних кислот. В нормі вона складає 0,2-1,5 мл їдкого лугу.
Про вміст трипсину в крові судять за антибромбіновим тестом. В основі антитромбинованої проби лежить визначення часу згортання дефібринованої плазми при змішуванні її з визначеною кількістю тромбіну і фібриногену, виготовлених із плазми пацієнта. В пробі, обробленій в термостаті протягом 15 хвилин, час згортання в нормі не перевищує 10 секунд. При ураженні підшлункової залози час згортання значно подовжується – до 5 хвилин і більш.
Дослідження позасекреторної функції підшлункової залози за характером травлення (копрологічне дослідження). Для розпізнавання хронічного панкреатиту застосовується копрологічне дослідження. Вже зовнішній вигляд калу, його кількість, мазеподібна консистенція, блискуча поверхня вказує на ураження підшлункової залози. Ці особливості обумовлені порушеннями процесів всмоктування їжі в тонкому кишечнику, пов'язаних з ферментативною недостатністю підшлункової залози. Для правильного аналізу результатів макро- і мікроскопічних досліджень калу необхідно враховувати харчовий режим. З цією метою розроблені спеціальні дієти. Найбільше поширення одержала пробна дієта Шмідта. Склад зазначеної дієти такий:
Перший сніданок: 0,5 л молока, 1 некруте яйце, 50 мг білого хліба.
Другий сніданок: 0,5 л слизуватого вівсяного відвару з 200 мл молока і 10 г вершкової олії.
Обід: 125 г рубленої яловичини, злегка підсмаженої на 20 г вершкової олії, 250 г картопляного пюре з 100 г молока.
Після обіду: 0,5 л молока, какао або чаю з 50 г білого хліба.
Вечеря: 0,5 л слизуватого вівсяного відвару з 10 г вершкової олії і 250 мл молока, 1-2 яйця, 50 г білого хліба з олією.
При хронічному панкреатиті спостерігаються характерні зміни випорожнень. Кал кашкоподібний, кількість його велика (до 1 літра). Кал має сірувате забарвлення, маслянистий, з кислотним запахом, містить частки неперетравленої їжі. При мікроскопічному дослідженні калу виявляються неперетравлені м'язові волокна (креаторея). М’язові волокна мають збережені ядра і поперечну покресленість.
Для виявлення невеликої кількості жиру, жирних кислот застосовують фарбування мазків калу суданом III. Останній забарвлює жир в червоний колір, а жирні кислоти – в жовтогарячий. В нормі вміст жиру в калі не перевищує 10 % від прийнятої з їжею кількості жирів. При хронічному панкреатиті з калом виділяється до 60-70 % жиру (стеаторея). В практично здорових осіб крохмальні зерна не виявляються.
В хворих зі значними порушеннями позасекреторної функції підшлункової залози в калі виявляються крохмальні зерна (амілорея). При обробці розчином Люголя крохмальні зерна округлої або овальної форми забарвлюються в синій або синьо-фіолетовий колір.