1. Б. Хронический миелолейкоз связан с филадельфий­ской хромосомой — делецией 22-й хромосомы вследствие транслокации 9—22-й.

2. в. Вследствие транслокации 9—22-й пар хромосом об­разуется гибридный bcr-abl-ген, ответственный за опухоле­вую трансформацию при хроническом миелолейкозе. Актив­ность щелочной фосфатазы в лейкозных клетках значительно снижается. Пик заболеваемости хроническим миелолейкозом приходится на средний возраст. Властные формы лейкоцитов появляются в крови у больных хроническим миелолейкозом в терминальной стадии (бластный криз). Лейкемический про­вал (наличие зрелых и бластных форм лейкоцитов в крови в отсутствие промежуточных форм) характерен для острых лейкозов.

3. д. Хотя течение хронического лимфолейкоза характери­зуется длительными периодами ремиссии и относительно бла­гоприятным прогнозом, современная химиотерапия сущест­венного влияния на прогноз не оказывает.

4. г. Для истинной полицитемии характерно сочетание эритроцитоза, тромбоцитоза и спленомегалии. Количество эритропоэтина обычно уменьшено.

5. а, в, д. Миеломная болезнь — парапротеинемический лейкоз, для которого характерно появление в костном мозге клона опухолевых клеток (В-лимфоцитов, плазмоцитов), синтезирующих аномальные иммуноглобулины (парапротеины), что приводит к развитию парапротеинемии, появлению М-градиента (пик на фореграмме, соответствующий моноклоновым иммуноглобулинам — парапротеинам). Почечная не­достаточность обусловлена развитием миеломной нефропатии. Миеломная болезнь — алейкемический лейкоз, для ко­торого нехарактерно наличие миеломных клеток (лейкозных клеток — В-лимфоцитов, плазматических клеток) в крови. Клетки Ходжкина (одноядерные гигантские клетки) появля­ются в лимфатических узлах при лимфогранулематозе.

6; в, д. Белок Бенс-Джонса — парапротеин, представлен­ный легкими цепями иммуноглобулинов, который фильтрует­ся почечными клубочками и обнаруживается в моче.

7. 1) д. Морфологическая картина характерна для сме­шанно-клеточного варианта лимфогранулематоза: стертость рисунка строения; полиморфно-клеточный инфильтрат, представленный лимфоидными клетками, гистиоцитами, плазматическими клетками, единичными лейкоцитами, многочисленными гигантскими многоядерными (2—3 ядра и более) клетками Рида—Березовского—Штернберга.

2) в, г. “Диагностическими клетками” являются клетки Рида — Березовского — Штернберга (двуядерные гигантские клетки), не встречающиеся при других заболеваниях. По­мощь в диагностике оказывают также клетки Ходжкина (одноядерные гигантские клетки), однако они могут встре­чаться при некоторых неходжкинских лимфомах. Клетки Аничкова характерны для ревматической, клетки Вирхова — для лепрозной, а клетки Микулича — для склеромной грану­лемы.

3) Правильных ответов нет. Морфологический диагноз лимфогранулематоза окончательный. Никаких дополнитель­ных исследований для подтверждения диагноза не требуется.

8. г. Гибридный bcr-abl-ген, образующийся при трансло­кации 9—22-й хромосом, характерен для хронического миелолейкоза. Лимфома Беркитта относится к В-клеточным лим-фомам высокой степени злокачественности, которая встреча­ется преимущественно у детей, живущих в Африке, поража­ется чаще нижняя челюсть. Микроскопически: среди опухо­левых лимфоидных клеток разбросаны крупные гистиоциты, придающие опухоли вид звездного неба. Лимфома Беркитта связана с вирусом Эпштейна—Барр, который можно обнару­жить в клетках опухоли. Цитогенетически выявляется транс­локация 8—14-й хромосом.

9. г. Болезнь Ходжкина — лимфогранулематоз — являет­ся злокачественной лимфомой, которая практически никогда не трансформируется в лейкоз в отличие от некоторых не­ходжкинских лимфом. Властный криз характерен для терми­нальной (поликлоновой) стадии хронических лейкозов, по­этому может наблюдаться при всех остальных перечисленных гемобластозах.

10. г. Внезапное начало заболевания в сочетании с резко выраженным геморрагическим синдромом, анемией, инфек­ционными осложнениями (ангина) свидетельствуют об ост­ром лейкозе. В возрасте 35 лет наиболее вероятен острый миелобластный лейкоз. Лимфобластный лейкоз встречается преимущественно у детей. Для инфекционного мононуклеоза нехарактерна столь тяжелая клиническая картина.

11. 1 в, г; 2 в. Клиническая картина характерна для мие­ломной болезни (болезнь Рустицкого — Калера). При миеломной болезни в плоских костях возникают очаги пазушного рассасывания, связанные с продукцией остеокластстимулирующего фактора миеломными клетками. Почечная недостаточность (миеломная нефропатия) свидетельствует о продукции парапротеина Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов) и позволяет исключить болезнь тяжелых цепей Фран­клина. Для болезни Вальденстрема, также относящейся к группе парапротеинемических лейкозов и характеризующей­ся М-градиентом (связанным при этом заболевании с продук­цией макроглобулина — IgM), несвойственны столь выра­женные изменения в костях. Лимфогранулематоз относится к злокачественным лимфомам, для которых нехарактерна парапротеинемия. Миеломная болезнь часто осложняется амилоидозом, однако при этом образуется AL-амилоид (стро­ящийся на легких цепях иммуноглобулинов), имеющий пре­имущественно периколлагеновую локализацию, при которой клубочки почек не поражаются. Характерно поражение круп­ных сосудов, сердца, легких, кожи и др.

12. б. При синдроме Дауна острый лейкоз встречается значительно чаще.

13. в. Прогноз при лимфогранулематозе во многом опре­деляется сохранностью лимфоидной ткани. Общепринятая классификация лимфогранулематоза основана на этом прин­ципе. При варианте лимфогранулематоза с подавлением лим­фоидной ткани (старое название — саркома Ходжкина) про­гноз наиболее плохой. Для этого варианта характерно обилие опухолевых клеток Рида — Березовского — Штернберга и Ходжкина и почти полное отсутствие других клеточных эле­ментов. Плохой прогноз отмечается также при смешанно-кле­точном варианте. Варианты с преобладанием лимфоидной ткани, а также нодулярный склероз характеризуются хоро­шим прогнозом.

14. 1 д; 2 а; 3 б, в. Лимфогранулематоз — злокачествен­ная лимфома, при которой процесс распространяется по типу метастазирования. Часто поражается Селезенка, которая при­обретает характерный “порфировый вид”: на темно-красном фоне появляются множественные белесоватые очажки и про­жилки, обусловленные вторичными изменениями опухолевой ткани — очагами некроза и склероза. Для миеломной болез­ни характерны пазушное рассасывание плоских костей и остеопороз, обусловленные продукцией остеокластстимулирующего фактора миеломными клетками. Миеломная болезнь от­носится к хроническим лейкозам (В-лимфоцитарным парапротеинемическим), протекает по алейкемическому типу и бластный криз для нее нехарактерен. При хроническом миелолейкозе костный мозг становится пиоидным (гноевидным), что обусловлено выраженной лейкозной инфильтрацией. В терминальной стадии развивается бластный криз (появле­ние в крови наряду с “цитарными” “бластных” форм лейко­цитов). “Лейкемический провал” (наличие в крови бластных и зрелых клеточных форм в отсутствие промежуточных) — характерный признак острого лейкоза, поэтому при перечис­ленных заболеваниях он не встречается.

15. а, в, г. В группу хронических лимфоцитарных лейко­зов входят парапротеинемические лейкозы, к которым отно­сятся болезнь Франклина (болезнь тяжелых цепей), болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия) и болезнь Рустицкого—Калера (миеломная болезнь). Болезнь Сезари (грибовид­ный микоз) — это злокачественная лимфома. Поскольку в терминальной стадии этого заболевания часто развивается лейкемизация, некоторые авторы склонны считать болезнь Сезари хроническим лимфоцитарным лейкозом. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) относится к группе злокаче­ственных лимфом.

16. 1 а, в, д; 2 б, д; 3 д. При всех гемобластозах (и лимфомах, и лейкозах) наиболее частой причиной смерти явля­ются инфекционные осложнения, что связано с возникающим иммунодефицитом. Пиоидный (гноевидный) костный мозг, гепато- и спленомегалия характерны для всех хронических лейкозов, однако наиболее ярко пиоидный вид костного мозга, обусловленный его выраженной лейкозной инфильтра­цией, проявляется при хроническом миелолейкозе. Для него характерна преимущественно внутридольковая лейкозная ин­фильтрация печени, в то время как при хроническом лимфолейкозе инфильтрат ограничивается портальной стромой. Лейкемический провал наблюдается при острых лейкозах и нехарактерен ни для одного из указанных заболеваний.

17. а, г. Для поражения лимфатических узлов при лимфо­гранулематозе характерны многочисленные клетки Рида-Березовского—Штернберга, клетки Ходжкина, а также очаги некроза и склероза. Парапротеиноз же и склероз стромы ор­ганов — признаки парапротеинемических лейкозов; при мие­ломной болезни, кроме того, возможен амилоидоз. Однако Для лимфогранулематоза амилоидоз нехарактерен. При ги­перплазии светлых центров фолликулов исключается диагноз злокачественной лимфомы, в частности лимфогранулематоза. Одним из основных диагностических признаков гемобластоза является стертость рисунка строения — исчезновение лимфо-идных фолликулов.

18. а, б, в, г. Для хронического лимфолейкоза нехаракте­рен лейкемический провал, обнаруживаемый только при острых лейкозах. Умеренная надпеченочная желтуха при хрони­ческом лимфолейкозе связана с появлением антиэритроцитарных антител.

19. а, в, д. Острое начало заболевания, выраженный ге­моррагический синдром, наличие в крови лимфобластов сви­детельствуют об остром лейкозе. У большинства детей возни­кает острый Т-лимфобластный лейкоз. Явления менингита могут быть обусловлены лейкозной Т-лимфобластной ин­фильтрацией оболочек. Количество бластов в пунктате кост­ного мозга при острых лейкозах должно превышать 15— 20%.

20. а. Лейкозные инфильтраты сохраняются в головном мозге и оболочках мозга, поскольку многие цитостатики не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер. Прогрессирование процесса может привести к развитию своеобразной формы лейкоза с преобладанием неврологической симптома­тики — нейролейкозу.

21. а. Преобладающей формой острого лейкоза у детей яв­ляется Т-лимфобластный лейкоз, поддающийся лечению цитостатиками.