- •Кафедра факультетской терапии
- •1. Общие сведения..
- •2. Жалобы.
- •3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
- •4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
- •5. Настоящее состояние больного (Status praesens).
- •10. Органы пищеварения.
- •11. Мочевыделительная система.
- •12. Кроветворная система.
- •13. Эндокринная система.
- •14. Нервная система.
- •15. Психический статус.
- •6. Предварительный диагноз.
- •7. План дополнительного обследования болной.
- •8.Данные лабораторного и специального инструментального исследования.
- •9.Окончательное обоснование синдромов.
- •10. Дифференциальный диагноз.
- •11. Окончательный диагноз.
- •12. Этиология и патогенез заболевания.
- •13. Клинические особенности течения болезни.
- •14. Лечение.
- •15. Прогноз ближайший и отдаленный.
- •16.Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений.
- •17. Дневник.
- •18. Лист наблюдения за основными функциями болного.
- •19.Эпикриз.
- •20. Использованная литература.
- •21. Сведение о прохождении цикла студентом.
Тверская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой проф.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. и возраст больного: *****
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV. ХСН II A.
Осложнения: хроническая ишемия головного мозга II ст. на фоне церебрального атеросклероза.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.
Куратор:
Оценка за историю болезни:
Подпись преподавателя:
1. Общие сведения..
1. Ф.И.O.***
2. Возраст 74, Пол женский, Семейное положение: замужем .
3. Домашний адрес: ***
4. Место работы: на пенсии.
5. Профессия: варильщик на кондитерской фабрике.
6. Дата поступления в клинику: ***
7. Дата выписки из стационара:
8. Кем направлен больной: поликлиникой ГБ №4.
9. Госпитализация плановая.
10. Диагноз направившего учреждения: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.
11. Диагноз при поступлении в стационар: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ХСН II А.
12. Диагноз клинический:
Основной диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. ХСН II A.
Осложнения основного диагноза: хроническая ишемия головного мозга II ст. на фоне церебрального атеросклероза.
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.
2. Жалобы.
Больная жалуется на непостоянные сжимающие боли в прекордиальной области, иррадирируещие в левое плечо, левую лопатку; возникающие при при подъеме на 1 лестничный пролёт. Длительностью до пяти минут. Купируются нитратами. Спровождаются сердцебиением, одышкой, чувством нехватки воздуха. Также больная предъявляет жалобы на слабость, головную боль в области затылка ноющего характера, умеренной интенсивности, периодические, возникают при перемене погоды и при повышенном АД, не зависят от времени суток, прекращаются самостоятельно. Головокружение при перемене положения тела, быструю утомляемость, снижение работоспособности.
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больной с 1995г., когда впервые появились давящие, ноющие боли с локализацией за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и руку, возникающие при физической нагрузке и волнении. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились сердцебиение при волнении и после физической нагрузки, отдышка, перебои в сердечной деятельности при подъеме на 3-ий этаж по лестнице. Сочетались с загрудинными болями. Кроме этого больного стали беспокоить головные боли, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости возникающие при физической нагрузке, головокружение.
С 1995г. Больная стала обращаться за медпомощью в поликлинику по месту жительства. В 1995г. Проходил курс лечения в больнице, где были проведены ряд исследований: ЭКГ, УЗИ, рентгенография грудой клетки, эхокардиография.
На основании результатов выполненных исследований был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК-2, , гипертоническая болезнь 2 степени.
Последний раз проходила лечение в стационаре в 2008 году, когда больная почувствовала себя на много хуже из-за сильного стресса (мужа сбила машина). Было проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, после которого больная чувствовала себя удовлетворительно. На протяжении 15 лет принимает тенорик по 1 таблетке в день и 10 лет принимала ¼ таблетки аспирина на ночь. Год назад перестала принимать аспирин. В течении последнего года больная лечилась амбулаторно. 19 сентября 2010г. Больная стала чувствовать себя хуже. Обратилась в поликлинику ГБ №4, где получила направление в ГБ №4. 20.09.2010. была госпитализирована.
Отмечает улучшение состояния: с момента госпитализации болевой синдром, идентичный таковому при поступлении, но заметно меньший интенсивности, повторялся 3-4 раза, купировался нитроглицерином за 2-3 минуты. В течение последних 3-5 дней загрудинные боли, чувство дискомфорта в области сердца не было, одышка уменьшилась.