5. Диагноз

Речь идет о патологической реакции горя и значительных стра­даниях: депрессивно-тревожное развитие с функциональными психосоматическими нарушениями при навязчиво-депрессивной

ill

структуре личности. Актуальная конфликтная ситуация закл! чается — в сочетании с профессиональной перегрузкой и парт­нерскими трудностями — в проблеме самоценности. Базовым конфликтом являются амбивалентные отношения отец—сын, которые актуализировались со смертью отца. Основная симпто­матика представлена тревогой, депрессией и желудочными рас­стройствами.

6. План лечения и цель терапии

Планируется 50-часовое индивидуальное лечение с использова-1 нием глубиннопсихологических методов, индивидуальное лече- \ ние 875, более 50 мин с частотой 1—2 сеанса в неделю для про-1 тиводействия склонности к регрессии. Конфликтцентрирован-1 ная терапия должна быть сначала направлена на переработку | патологической реакции горя; прежде всего больной должен ра-, зобраться со своими амбивалентными чувствами и потребностя­ми. Терапевтические отношения могут помочь ему освободиться ^:

от невротических противоречий с отцом и обогатить сферу от­ношений. Аналогичным образом пациент должен осознать свои амбивалентные ощущения и желания в партнерских отношени- , ях, благодаря чему он сможет переоценить их и приобрести ориентирующую помощь в нахождении Ты. Существенной ка­жется мне конфронтация с дефицитарными сферами тела, об­щения и будущего/смысла, для того чтобы дать больному воз­можность найти свой собственный интегрирующий потребности образ и свою Я-идентичность. В терапевтическом переносе в ко­нечном счете особый акцент будет сделан на том, чтобы при по­мощи позитивных толкований, уважения и ситуативного обод­рения усилить все попытки самостоятельного решения жизнен­ных проблем и переработать провоцируемый демонстрацией регрессивной беспомощности директивный контрперенос.

7. Прогноз

У пациента есть свой взгляд на заболевание. Он готов к сотруд­ничеству. Внутренняя и внешняя мотивация удовлетворитель­ная. Пациент пунктуально и регулярно посещает сеансы психо­терапии. Он в состоянии принять предложение по дифференци-ровке, старается пересмотреть привычные установки ежеднев­ной жизни. Склонность к быстрому разочарованию и пессимиз­му, беспомощность может быть очень хорошо устранена при по­мощи обращения к интактным сферам Я и позитивных интер­претаций. В отношении преморбидной личности пациента, вне­запных приступов болезни, переживания горя, учитывая воз­раст пациента, можно сделать удовлетворительный прогноз. Переструктурирование личности не является целью лечения и будет осуществляться только в том случае, если это будет необ­ходимо для устранения симптоматики.

112

В. Общее заключение терапевта на промежуточном этапе

а) Основное диагностическое заключение служит выбору тера­певтической стратегии: какое лечение наиболее подходит для конкретного больного с учетом его личностных особенностей, его своеобразной конфликтной ситуации, его мотивации к пси­хотерапии, готовностью и способностью к сотрудничеству? В принципе, выбирать следует техники всех психотерапевтичес­ких методов, эффективность которых доказана научно или, как минимум, оправдала себя на практике. Эти техники использу­ются в рамках пятиступенчатого позитивного процесса.

б) Затраты и возможности психотерапии взаимно уравновеши­ваются. Не каждый пациент нуждается в массивной, длящейся годами психотерапии: одним необходима длительная поддерж­ка терапевта, другим часто, наоборот, бывает достаточно отно­сительно короткого курса лечения, даже просто терапевтичес­кого толчка, который может дать, например, первое интервью.

в) Прогностические размышления необходимы, чтобы средства лечения поставить в соответствие с достижимой целью лечения. Это может быть выздоровление, полная ремиссия симптомов и устойчивость в новых конфликтных ситуациях; она может ог­раничиваться также социальной ремиссией, которую лечение обеспечивает пациенту, позволяя ему в дальнейшем комфортно чувствовать себя в своем социальном окружении. Цель лечения может сводиться также к уменьшению страданий больного, даже к примирению его со своей неизменной, с точки зрения науки, судьбой. Таким образом, психотерапия имеет смысл и у тяжелобольных пациентов.

Вывод: диагноз является не самоцелью, а средством продемон­стрировать научное самодовольство или попыткой увидеть точ­ность там, где могут быть сделаны лишь предположения. Зада­чу диагноза мы в большей степени видим в том, чтобы дать пер­вичное заключение о последующих оптимальных методах.

Разъяснение диагноза пациенту

а) В медицине, а также в психотерапии (если она вообще отва­живается на риск положиться на диагноз) существует правило, согласно которому диагноз или обследование являются преро­гативой врача. Пациент в связи с этим остается в неведении под тем предлогом, что он «все равно не в состоянии понять все вза­имосвязи».

б) Пациент также имеет собственное представление о своем за­болевании независимо от терапевта. Уже выбор врача конкрет­ного терапевтического профиля предполагает определенный

113

диагноз, который больной или близкие поставили, являясь в известной степени прёдтерапевтической инстанцией. Видение человека пациентом или его близкими, представление о болезни и здоровье, а также их концепция лечения включаются в собст­венно терапевтическую ситуацию как служащие мерилом фак­торы. Эти представления в значительной степени определяют мотивацию больного и вместе с тем его готовность к необходи­мым, на взгляд врача, мероприятиям.

в) Если врач не хочет сообщить все о состоянии больного, это тоже может иметь терапевтические причины. Например, если пациент показал достаточно низкие результаты в тесте интел­лекта, то на основе своей концепции болезни он, вероятно, будет склонен к тому, чтобы считать результат доказательством всеобщего отвержения или оправданием. Тонкие рассуждения терапевта, что относительно плохие результаты теста с большой вероятностью связаны с существующим в данный момент невро­тическим снижением интеллекта, просто не будут понятны па­циенту исходя из абстрактных результатов теста. Сообщение же о подобном состоянии действительно приведет к неуверен­ности; оно будет встроено в имеющуюся у пациента концепцию и может привести к ошибочным интерпретациям с соответству­ющими тяжелыми последствиями для самовосприятия пациен­та, его надежды и доверия. Следовательно, при выяснении со­стояния пациента должна учитываться его концепция болезни. Исходя из этого мы придерживаемся мнения, что должна осу­ществляться целесообразная и соответствующая ситуации паци­ента расшифровка его состояния и диагноза. Больной вовлека­ется при этом в процесс принятия решения по поводу дальней­шего способа лечения.

Вывод. Интерпретация диагноза и терапевтическая возмож­ность, заключающаяся в речи пациента, не должна быть просто наставлением, так как он перегружен многообразием устремив­шейся к нему информации. В связи с этим интерпретация в во­просах и ответах представляется нам наиболее удачной фор­мой, так как она проясняет терапевту сложившуюся у пациента концепцию его болезни.

Модификация первого интервью

а) Приведенное первое интервью дает представление о сущест­венных чертах позитивного психотерапевтического процесса. Однако мы уже указывали на ряд модификаций, которые должны обеспечить терапевтическую гибкость. Почти не имеет смысла в рамках одноразового консультирования полностью «раздеть» пациента в диагностическом плане и затем просто от­пустить его. Поскольку применявшиеся модели (ДАО, сферы способностей к познанию и к любви, типы реагирования, кон-

114

цепции и разногласия) не вполне независимы друг от друга, то после ориентировочного обследования могут быть в зависимос­ти от обстоятельств использованы некоторые из них.

б) Мы можем исходить только из ДАО, не акцентируя нашего внимания на сферах или выкристаллизовывая концепции и раз­ногласия. Конечно, при этом мы всегда должны осознавать, что отдаем предпочтение отдельным аспектам в диагностике, не ка­саясь других сфер личности, и знать причины этого. Если будет выбран более широкий подход, то первое интервью может быть фракционировано, чтобы не переутомлять больного и себя самого. Практически это можно сделать таким образом, что во время нескольких сеансов отдельные части первого интервью будут рассмотрены, или возвращаться к нерассмотренным пунктам в процессе лечения. В данном случае могут быть при­менены глубиннопсихологические исследования. Желательно из диагностических соображений учитывать также терапевти­ческие, гинекологические и неврологические данные.

Вывод. Различие Между первым интервью с его преимуществен­но диагностической функцией и последующей психотерапией не принципиально; скорее здесь существуют плавные переходы от одного к другому.

115