3.6 Нижняя носовая раковина

Нижняя носовая раковина является самым крупным эндоназальным костным образованием, которое идет по латеральной стенке полости носа почти параллельно его дну. Она представляет собой удлиненную костную пластинку, выпуклую в сторону перегородки носа и располагающуюся почти вертикально. Нижний ее край слегка загнут и утолщен. Верхним своим краем нижняя раковина прикреплена к костям боковой стенки носа. Впереди верхний край прикрепляется к crista conchalis лобного отростка верхней челюсти и образует здесь отходящий кверху пластинчатый слезный отросток (processus lacrimalis), который соединяется со слезной костью.

Нижняя носовая раковина. ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина

Далее кзади имеется другой отросток, обращенный книзу (processus maxilaris), который прикреплен к нижнему краю устья гайморовой пазухи. Третий отросток (processus ethmoidalis) отходит кверху и прилежит к крючковидному отростку решетчатой кости. Задний вытянутый край нижней носовой раковины прикреплен к crista conchalis небной кости.

Слизистая оболочка, покрывающая нижние носовые раковины, протянувшиеся от переднего до задних отделов полости носа, содержит в собственном слое пещеристые венозные сплетения, представляющие собой клубок расширенных вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Эти венозные сосуды находятся обычно в опустошенном состоянии. Исключительно лабильная кавернозная ткань под влиянием самых разнообразных физических, химических, инфекционных, психогенных факторов мгновенно переполняется кровью и вызывает набухание слизистой оболочки и увеличение размеров носовых раковин.

Благодаря этой морфологической особенности нижние носовые раковины являются самой мобильной структурой полости носа, в течение нескольких секунд способной изменить величину просвета полости носа и его резистентность воздушному потоку.

Нижним носовым раковинам принадлежит ведущая роль в осуществлении носового цикла, заключающегося в попеременном изменении степени набухания слизистой оболочки, причем в одной половине носа преобладает тонус вазоконстрикторов, в другой — тонус вазодилататоров, при этом суммарная степень носовой резистентности остается постоянной. Чередующиеся изменения интенсивности проходящего через полость носа воздушного потока создают условия для отдыха и восстановления слизистой оболочки носа, защитная деятельность которой не прекращается в течение всей жизни человека.

В слизистой оболочке нижней носовой раковины осуществляется наиболее активный транспорт секрета, который происходит по двум основным направлениям: на расстоянии 1 —1,5 см мукоцилиарный транспорт осуществляется от переднего конца раковины вперед; по поверхности нижних носовых раковин кзади и слегка книзу на латеральную поверхность и затем по латеральной стенке полости носа на дно полости носа и в носоглотку. В более глубоких отделах полости носа кзади и вниз.

3.7 Соустья околоносовых пазух

Вентиляция и отток продуцируемого слизистой оболочкой секрета осуществляется через соустья, соединяющие околоносовые пазухи с полостью носа.

Соустье верхнечелюстной пазухи находится в задненижнем отделе воронки, имеет овальную форму и располагается в самой высокой части пазухи, близко к ее верхней (глазничной) стенке. Все авторы, описывающие анатомию верхнечелюстной пазухи, указывают, что соустье в этом участке присутствует всегда.

Соустье верхнечелюстной пазухи при передней риноскопии, даже если исследователь пользуется эндоскопом, не удается осмотреть, так как оно прикрыто крючковидным отростком и располагается на дне воронки. Чтобы рассмотреть воронку и расположенные на ее дне соустье верхнечелюстной пазухи, необходимо сместить передний конец средней носовой раковины к перегородке, оттянуть или удалить край крючковидного отростка. Следует иметь в виду, что полулунная щель в случаях близкого расположения крючковидного отростка и решетчатого пузыря может быть резко сужена, тогда как сама воронка имеет нормальную глубину и протяженность.

Однако может наблюдаться добавочное соустье, располагающееся позади основного соустья. Наиболее часто добавочное соустье располагается в фонтанеллах, впервые описанных Е. Zuckerkandl в 1893 году. Фонтанеллы рассматриваются как аномалии развития медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. В этих участках на различном протяжении отсутствует костная основа и медиальная стенка пазухи представлена тонким слоем соприкасающихся слизистых оболочек пазухи и полости носа. A. Onodi (1922) по отношению к крючковидному отростку описывает верхнюю и нижнюю фонтанеллы, располагающиеся в решетчатой воронке впереди крючковидного отростка, и заднюю фонтанеллу, располагающуюся за крючковидным отростком. Он указывает следующие размеры фонтанелл: верхняя фонтанелла — длина 5— 15 мм, высота — 2—5 мм; нижняя — длина — 3—20 мм, высота — 3—15 мм; задняя — длина 1 —15 мм, высота 1 —12 мм.

Еще более сложные взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями наблюдаются у соустья лобной пазухи, открывающейся в передневерхней части лобного кармана, глубина которого колеблется от 2,5 до 6,5 мм.

Лобный карман, названный так Киллианом, представляет собой пространство, располагающееся под передним концом средней носовой раковины, являющееся продолжением восходящей ветви межтур-бинального желобка между нижней и средней носовыми раковинами. Верхний отдел крючковидного отростка формирует дно лобного кармана в его передних отделах.

Верхняя стенка фронтального кармана образована лобной костью. Лобное соустье обнаруживается обычно в передневерхней части лобного кармана. Задняя стенка его образована восходящей пластинкой решетчатого пузыря, отделяющей лобный карман от латерального синуса.

Отверстие лобной пазухи может быть круглым, овальным или в виде щели, окаймленной складками слизистой оболочки. Соустье располагается на нижней стенке пазухи вблизи перегородки, обычно ближе к заднему углу пазухи, но никогда в нормальных случаях оно не находится очень близко к передней стенке пазухи.

Лобный карман и соустье лобной пазухи тесно связаны с передними пазухами решетчатой кости. Клетки решетчатой кости, которые тесно контактируют с лобными пазухами и проникают в них, называются фронтальными, а клетки, находящиеся в горизонтальной пластинке лобной кости, называются фронтоорбитальными или фронтальными глазничными клетками. В случаях когда отмечается выраженная пневматизация бугорка носа и имеются дополнительные фронтальные клетки, лобный карман может быть значительно сужен, вследствие чего образуется такая ситуация, когда лобно-носовое соустье выглядит как лобно-носовой канал. В нормальных же условиях лобная пазуха и лобный карман в сагиттальном разрезе представляют собой песочные часы, где наиболее узкую часть (перешеек) представляет лобное отверстие.

Анатомическое строение этой области усложняется тем обстоятельством, что передние пазухи решетчатой кости развиваются из лобного кармана. Пневматизация бугорка носа и средней носовой раковины также происходит отсюда. Нередко в пазуху внедряется крупная воздушная клетка, которая названа Э.Цукеркандлем «bulla frontalis». В l/З случаев она открывается в решетчатую воронку и локализуется наиболее часто в заднем углу лобной пазухи. Наиболее вероятно, что происхождение этой клетки обусловлено чрезмерной пневматизацией одной из передних пазух решетчатой кости, которая, дойдя до нижней стенки лобной пазухи, истончает ее и внедряется в просвет пазухи. Размеры лобной клетки могут быть настолько значительны, что трудно решить, какая из них является фронтальным синусом, а какая — пазухой решетчатой кости. Фронтальные глазничные клетки, распространяющиеся вдоль нижней стенки пазухи кзади, могут открываться в верхний носовой ход.

В средний носовой ход открываются клетки бугорка носа, решетчатой воронки, крючковидного отростка, если он пневматизирован, клетки средней носовой раковины, лакримальные клетки, которые могут быть между лобным отростком верхней челюсти и слезной костью, клетка Галлера, которая прилегает к дну глазницы со стороны решетчатой воронки, решетчатый пузырь.

Задние решетчатые клетки, которые крупнее и многочисленнее по сравнению с передними клетками и располагаются позади основной пластинки средней раковины, открываются в верхний носовой ход. Их количество и варианты развития разнообразны. Самая задняя решетчатая клетка, находящаяся в топографическом взаимоотношении с клиновидной пазухой, называется сфеноидальной, она иногда может продвигаться кзади настолько, что граничит не только с хиазмой и зрительными нервами, но и с турецким седлом.

Задние решетчатые клетки могут вступать в такую связь с каналом зрительного нерва и sulcus opticus не только с одной или обеих сторон, но также и контрлатерально, что имеет большой клинический интерес в связи с контрлатеральными нарушениями зрения при одностороннем синусите. Осмотреть соустья пазух решетчатой кости практически невозможно, так как они скрыты в узких пространствах, имеют небольшие размеры.

Естественное выводное отверстие клиновидной пазухи располагается в ее передней стенке и открывается в сфеноэтмоидальный карман. Соустье пазухи может иметь различную величину, ее размеры колеблются от 0,5 до 5 мм, оно может быть овальным, округлым, полулунным или представлять собой щель.

Таким образом, состояние соустий пазух, открывающихся в узких пространствах, ограниченных средними и верхними носовыми раковинами, в значительной степени зависит от особенностей развития решетчатого лабиринта. Однако в литературе не освещен вопрос о том, какую роль играют размеры и расположение соустий пазух в развитии патологических процессов в их слизистой оболочке; каковы взаимоотношения между расположением и размерами соустий пазух с другими аномалиями эндоназальных структур.