1. Введение

Полость носа еще со времен Гиппократа служила объектом исследования для многих морфологов и клиницистов. Один из самых ранних документальных анатомических источников найден в папирусе Эберса и в других египетских погребальных письменных документах, датируемых 1500 годом до н.э. Знание топографических соотношений мозга и верхней стенки решетчатой кости было важным для мумификации умерших фараонов, так как мозг из головы удалялся через нос без повреждения кожи лица и черепа (Пискунов Г.З., 1993).

С тех пор полость носа изучалась с применением различных краниологических методов. Наиболее известны работы Н.И. Пирова (1852-1859), Е. Zuckerkandl (1882, 1893, 1904), Н.Г. Стадницкого (1918), С.М. Компанейца (1949), Ф.И. Добромыльского (1955), Ю.К. Ревского (1973), В.Н. Звягина (1983), B.C. Сперанского (1980, 1988), А.С. Киселева, В.Р., Гофмана, Т.И., Лушниковой (1994) и др.

До сегодняшнего дня подавляющее большинство врачей имеет весьма примитивные представления об анатомических особенностях строения полости носа и околоносовых пазух. Н.И. Пирогов (1859), Э. Цукеркандл (1882), А. Оноди (1910), давшие классическое описание их анатомии, указывали на различные варианты строения эндоназальных анатомических структур. Однако в последующие годы практически во всех руководствах и учебниках изложение анатомии носило слишком упрощенный характер. Такой подход может быть объяснен тем обстоятельством, что в хирургическом лечении заболеваний носа и околоносовых пазух преобладал радикальный принцип, хирург старался удалить как можно больше тканей, разрушая при этом функционально значимые анатомические образования.

2. Анатомия полости носа

Носовая полость (cavum nasi) представляет собой обширный канал, прободающий кости лицевого скелета в передне-заднем направлении. Канал этот сообщается у переднего конца через носовые отверстия с наружной поверхностью лица и у заднего конца через так называемые хоаны (choanae) с носоглоткой. Носовая полость подразделена на всем протяжении носовой перегородкой на две половины, не сообщающиеся между собой. Перегородка носа (septum nasi) расположена сагитально, а потому половины носовой полости по своему положению могут быть названы правой и левой. Указанное выше сообщение носовой полости с поверхностью лица и носоглоткой относится к каждой половине носа в отдельности; поэтому у человека имеются два наружных носовых отверстия и две хоаны. Описываемая носовая полость должна быть названа главной в противоположность целому ряду полостей, окружающих ее с латеральной стороны, сзади и сверху и носящих название околоносовых или придаточных полостей (sinus paranasales). Все придаточные полости носа связаны с главной при помощи особых отверстий или выводных ходов. В образовании стенок носовой полости участвуют почти все кости лицевого скелета и, кроме того, некоторые кости, составляющие черепную коробку. Таким образом, стенки носовой полости образованы верхнечелюстными костями, небными, решетчатой, нижней раковиной, сошником, слезными косточками, носовыми, лобной и клиновидной костями.

Чтобы изучить строение носовой полости, нужно ее искусственно раскрыть, т. е. изготовить соответственные распилы, лучше всего сагитальные и фронтальные. На таких распилах можно видеть, что носовая полость имеет 6 стенок, которые по своему положению должны быть названы медиальной, латеральной, верхней, нижней, передней и задней.

Медиальная стенка носовой полости, как уже сказано, разделяет обе половины носа. Она представляется нецельной, а состоит из трех частей: перпендикулярной пластинки решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis), сошника (vomer) и четырехугольного хряща (cartilage quadrangularis). На скелетированном черепе хрящ, понятно, отсутствует. На нескелетированном черепе, кроме упомянутых трех частей, имеется еще и кожная часть носовой перегородки, образующая разделяющую стенку между обеими ноздрями и видимая снаружи на нижней поверхности наружного носа.

Часть носовой перегородки, образованная костями, неподвижна, а другая часть, образованная хрящом и кожей, допускает небольшие передвижения.

Кожную часть носовой перегородки называют еще поэтому подвижной частью носовой перегородки - septum mobile.

На сагитальных распилах можно видеть, что перпендикулярная пластинка решетчатой кости спускается сверху вниз и сзади наперед. Одним краем она граничит с lamina cribrosa решетчатой кости, другим - с носовыми костями, третьим - с сошником; четвертый край на скелетированном черепе свободен, на нескелетированном соединяется с четырехугольным хрящом. Средние размеры перпендикулярной пластинки: 40 мм в длину и 25 мм в высоту.

Нижняя часть носовой перегородки образована сошником. Сошник имеет треугольную форму. Задняя сторона треугольника составляет медиальные края обеих хоан. Передняя или верхняя сторона соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а нижняя сторона с дном носа, т. е. с граничащими между собой небными отростками верхней челюсти. Средние размеры сошника: 50 мм в длину и 20 мм в высоту. В редких случаях в толще сошника содержатся клетки, выстланные слизистой оболочкой. Их находят вблизи дна носовой полости. Они могут быть обнаружены не только на трупе, но и на живом человеке при операции резекции носовой перегородки (Macfarlan). Передняя или верхняя сторона сошника соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости не на всем своем протяжении. Примерно, половина ее остается на скелетированном черепе свободной, на нескелетированном эти свободные части сошника заняты соединением с четырехугольным хрящом.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости и сошник, соединяясь друг с другом, образуют открытый кпереди угол, величина которого подвержена индивидуальным колебаниям. В этот угол вставлен четырехугольный хрящ так, что две стороны его соединены с обеими вышеназванными костями, третья сторона вплотную подходит к спинке носа, а четвертая соединяется с кожной частью носовой перегородки.

Иногда от четырехугольного хряща отходит длинный и узкий отросток - processus sphenoidalis, который по направлению кзади может достигать передней поверхности тела основной кости. Четырехугольный хрящ имеет в длину 35 мм, в высоту 30 мм в среднем.

Вся перегородка носа целиком имеет в передне-заднем направлении 70 - 80 мм, высота ее 40 - 50 мм, а толщина в костной части 2 - 3 мм и в хрящевой 3 - 7 мм.

Строго срединное положение носовой перегородки и в норме наблюдается очень редко; большей же частью она образует изгибы в ту или иную сторону, которые носят название искривлений или девиаций (deviationes septi nasi). Искривления носовой перегородки редко встречаются в чистом виде. В большинстве случаев к ним присоединяются еще гребни (cristae) и шипы (spinae), т. е. либо удлиненные валикообразные утолщения, обычно на месте швов между составными частями носовой перегородки, чаще всего между перпендикулярной пластинной решетчатой кости и сошником, либо ограниченные более или менее остроконечные выступы.

Латеральная стенка носовой полости имеет самое сложное строение. Ее высота- 40 мм, длина в верхней части - 40 - 42 мм, а в нижней - 70 - 85 мм. Латеральная стенка носовой полости образована медиальной поверхностью верхней челюсти и перпендикулярной пластинкой небной кости. На сагиттальных распилах черепа ее устройство видно лучше всего.

Здесь прежде всего бросаются в глаза три выступа, имеющие сходство со створками речных ракушек, откуда и произошло их название - носовые раковины (conchae nasales).

По своему положению носовые раковины могут обозначаться как нижняя (concha nasalis inferior), средняя (concha nasalis media) и верхняя (concha nasalis superior). В редких случаях наблюдается еще добавочная четвертая раковина - concha nasalis suprema. Эта последняя не представляет самостоятельной раковины, а возникает вследствие раздвоения верхней. Редко встречаясь у взрослых, четвертая носовая раковина постоянно наблюдается у новорожденных.

Верхние две (resp. три) раковины принадлежат решетчатой кости и потому их можно называть также conchae ethmoidales; нижняя раковина постоянно представляет совершенно самостоятельную кость.

Свободными краями носовых раковин пользуются как условными границами для топографического подразделения носовой полости на три хода: нижний, средний и верхний.

Нижним носовым ходом (meatus nasi inferior) называют часть носовой полости, расположенную между дном носовой полости и свободным краем нижней носовой раковины.

Средний носовой ход (meatus nasi medius)- пространство между свободными краями нижней и средней раковин.

Верхний носовой ход (meatus nasi superior) - все остальное пространство от свободного края средней носовой раковины вплоть до крыши носовой полости.

Кульминационный пункт каждого носового хода называют его крышей. Следовательно, крышей нижнего носового хода является место прикрепления нижней носовой раковины к латеральной стенке носа. Крыша среднего носового хода находится в аналогичном месте под средней носовой раковиной. Крышей верхнего носового хода служит lamina cribrosa.

Та часть носовой полости, которая расположена медиально от носовых раковин, между ними и носовой перегородкой, носит название общего носового хода (meatus nasi communis).

Все три носовых хода открываются в одно общее пространство, расположенное позади задних концов носовых раковин с одной стороны и впереди фарингеального отверстия евстахиевой трубы с другой. Это пространство называется meatus nasopharyngeus. Оно имеет в сагиттальном направлении 5 - 7 мм и в вертикальном- 25 мм. Вверху meatus nasopharyngeus переходит в recessus sphenoethmoidalis - углубление, находящееся между передней поверхностью тела клиновидной кости и верхней носовой раковиной. В этот recessus открываются задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха.

Задней границей латеральной стенки носа служит складка - plica nasopharyngea, называемая также хоанальной дугой.

На латеральной стенке носа нужно еще отметить возвышение, располагающееся параллельно спинке носа, следовательно, направленное сзади и сверху вперед и вниз; это agger nasi, представляющий собой рудиментарную носовую раковину, гомологичную nasoturbinale большинства млекопитающих. Agger nasi служит ориентировочным пунктом при внутриносовых операциях на слезных путях (операции Веста) и на лобной пазухе (операция Галле).

Под передним концом нижней носовой раковины открывается слезноносовой ход.