4. 2. Теоретичні питання до заняття:

1. Тиреоїдні гормони, механізм дії, регуляція секреції.

2. Ступені збільшення щитоподібної залози.

3. Визначити поняття «ендемічний зоб», «спорадичний зоб», «вузловий зоб», «йододефіцитний

стан».

4. Профілактика та лікування йододефіцитних захворювань щитоподібної залози.

5. Методи діагностики захворювань щитоподібної залози.

6. Етіологія та патогенез дифузного токсичного зоба.

7. Основні клінічні прояви дифузного токсичного зоба.

8. Критерії діагностики дифузного токсичного зоба.

9. Медикаментозне лікування дифузного токсичного зоба у дітей. Показання до хірургічного

лікування.

10. Тиреотоксичний криз, причини виникнення, невідкладна допомога.

11. Визначити поняття первинного, вторинного, третинного, вродженого та набутого

гіпотиреозу.

12. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики гіпотиреозу у дітей.

13. Особливості перебігу вродженого гіпотиреозу у новонароджених, немовлят та дітей

раннього віку.

14. Клінічні прояви нелікованого вродженого гіпотиреозу у дітей старшого віку.

15. Основні принципи проведення неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз.

16. Диференціальна діагностика вродженого гіпотиреозу у дітей раннього віку та у старшому

віці.

17. Лікування вродженого гіпотиреозу. Критерії ефективності лікування.

18. Прогноз вродженого гіпотиреозу.

19. Набутий гіпотиреоз, причини виникнення, клініка, діагностика, лікування.

20. Диференціальна діагностика вродженого і набутого гіпотиреозу у дітей.

21. Причини виникнення та патогенетичні механізми розвитку аутоімунного тиреоїдиту у дітей.

22. Критерії діагностики аутоімунного тиреоїдиту.

23. Клінічні прояви аутоімунного тиреоїдиту у дітей; клінічні форми; принципи лікування.

24. Клінічна характеристика раку щитоподібної залози.

25. Діагностика раку щитоподібної залози.

4. 3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Студенти повинні: 1) провести клінічне обстеження детей з патологією щитоподібної залози (опитування, огляд, об'єктивне обстеження); 2) вміти інтерпретувати отримані дані; визначати основні клінічні синдроми; установити попередній диагноз; 3) розробити схему лабораторно-інструментального обстеження дітей з дифузним токсичним зобом, гіпотиреозом, аутоімунним тиреоїдитом, новоутвореннями щитоподібної залози; інтерпретувати результати; 4) на підставі даних анамнезу, скарг, об'єктивного та лабораторно-інструментального обстеження, проведення диференціальної діагностики обґрунтувати і сформулювати заключний клінічний діагноз згідно з класифікацією; 5) призначити і обґрунтувати лікування дітям з дифузним токсичним зобом, гіпотиреозом, аутоімунним тиреоїдитом з урахуванням ступеня тяжкості, стадії компенсації захворювання, ускладнень, вікових доз препаратів; 6) вирішувати ситуаційні задачі.

Захворювання

щитоподібної залози

Анатомо-фізіологічні дані

Щитоподібна залоза (ЩЗ) розміщується на передній поверхні шиї між щитоподібним хрящем та 5-6 кільцями трахеї, складається з правої і лівої долей та перешийка. Іноді спостерігається атипове розміщення щитоподібної залози (за грудиною, біля кореня язика та ін.).

●На 3-4-му тижні ембріонального розвитку з’являється закладка щитоподібної залози, з 10-12 тижня – щитоподібна залоза починає захоплювати йод, з 14-16 тижня – синтезувати та секретувати тиреоїдні гормони. В останні тижні внутрішньоутробного розвитку у плода значно підвищується рівень тиротропіну і синтез тиреоїдних гормонів.

●Через плаценту проходить приблизно третина материнського тироксину, який впливає на розвиток плода, особливо його мозку. Цей вплив здійснюється в перші тижні вагітності до початку синтезу плодом своїх тиреоїдних гормонів.

●При наявності у вагітної гіпофункції ЩЗ плід має підвищений ризик розвитку патології ЦНС і, навпаки, при недостатній секреції гормонів у плода його організм частково забезпечується материнськими тиреоїдними гормонами під час вагітності.

●Маса залози з віком збільшується – від 1 г у новонародженого до 20-30 г у дорослої людини. Особливо бурхливий ріст щитоподібної залози спостерігається у дітей і підлітків у віці 12-15 років.

●Тканина щитоподібної залози складається з фолікулів і сполучнотканинної строми, в якій проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви.

Структурно-функціональною одиницею щитоподібної залози є фолікул:

■Стінки фолікулів вистелені одним шаром епітеліальних клітин (тироцити, А-клітини), які продукують колоїд. Основний компонент колоїду - тиреоглобулін (йодований глікопротеїн), який є субстратом для синтезу тиреоїдних гормонів.

■Кінцевими продуктами гормоноутворення є трийодтиронін (Т₃) та тироксин (Т₄).

■Між фолікулярними клітинами розміщуються парафолікулярні – С-клітини, які продукують

гормон кальцитонін, що регулює кальцієво-фосфорний гомеостаз.

●Через капіляри базальної мембрани тироксин і трийодтиронін надходять у кров. Крім тироксину і трийодтироніну в кров потрапляють в незначній кількості монойодтирозин, дийодтирозин,

тиреоглобулін.

●В крові 99,96% тироксину і 99,6% трийодтироніну перебувають у зв’язаному з білками крові

стані. Вільна фракція складає 0,04% для тироксину та 0,4% для трийодтироніну, і саме вона

зумовлює біологічну дію тиреоїдних гормонів.

●Найбільше біологічне значення надається трийодтироніну, який активніший за тироксин в 4-5

разів. 20% трийодтироніну утворюється в щитоподібній залозі, 80% - з тироксину внаслідок

дейодування його на периферії під впливом дейодаз. Близько 40% тироксину перетворюється на

активний трийодтиронін і стільки ж – на реверсивний (неактивна його форма).

Таким чином, біологічна дія тиреоїдних гормонів, в основному, здійснюється за рахунок

трийодтироніну.

●Для забезпечення синтезу тиреоїдних гормонів необхідна адекватна кількість йоду і

амінокислоти тирозину. Фізіологічна потреба дорослої людини в йоді складає 150-200 мкг на добу.

В організм людини йод надходить з водою, їжею в органічній та неорганічній формах. В кишечнику він усмоктується у вигляді йодидів, розноситься по організму і концентрується переважно в щитоподібній залозі.

Ефекти тиреоїдних гормонів:

-Посилюють поглинання кисню тканинами та окисні процеси в організмі, стимулюють термогенез, беруть участь у підтриманні функціонування дихального центру, впливають на скоротливу функцію міокарду, частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск, потребу міокарду в кисні; збільшують виділення еритропоетину та еритропоез.

-У фізіологічних концентраціях справляють анаболічну дію, забезпечують синтез всіх структурних білків організму, при надлишку – зростають процеси катаболізму.

-Стимулюють метаболізм жирів.

-Стимулюють метаболізм вуглеводів, глюконеогенез, синтез глікогену; потенціюють ефект інсуліну.

-Нормальний рівень тиреоїдних гормонів необхідний для формування кісткової системи.

-Забезпечують ріст і диференціювання органів і тканин; необхідні для нормального дозрівання ЦНС. Навіть короткий період тиреоїдної недостатності негативно впливає на розвиток ЦНС, тому що терміни диференціювання головного мозку чітко обмежені.

-Тиреоїдна недостатність спричинює порушення диференціювання ЦНС, скелета, затримку

фізичного, нервово-психічного розвитку дитини.

-Відіграють важливу роль у регуляції гомеостазу в період новонародженості, забезпечують

адаптацію до конкретних умов існування.

Синтез та секреція гормонів щитоподібної залози регулюється гіпоталамо-гіпофізарною системою (тироліберином і тиротропіном) за типом зворотного зв’язку.

клітин.

Функція щитоподібної залози може бути: нормальною (еутиреоз), підвищеною (гіпертиреоз), зниженою (гіпотиреоз).

Методи діагностики

захворювань щитоподібної залози

●При пальпаторному та візуальному обстеженні щитоподібної залози визначають її розміри.

Існує декілька класифікацій розмірів щитоподібної залози на підставі пальпаторного дослідження.

Збільшення об'єму щитоподібної залози називають зобом.

Класифікація розмірів щитоподібної залози (ВООЗ, 1986)

Ступені

0 - Щитоподібна залоза не пальпується або при пальпації об'єм її менше кінцевої фаланги

великого пальця пацієнта (норма).

І-а - Щитоподібна залоза пальпується розміром більше кінцевої фаланги великого пальця

пацієнта, але не візуалізується при будь-якому положенні голови.

І-б - Щщитоподібна залоза пальпується і візуалізується при відхиленні голови назад.

ІІ - Щщитоподібна залоза пальпується та візуалізується при нормальному положенні

голови пацієнта.

ІІІ - Щщитоподібна залоза візуалізується на відстані 5 м і більше.

У 1994 році ВООЗ запропонована нова класифікація розмірів щитоподібної залози.

Сучасна класифікація розмірів щитоподібної залози (ВООЗ, 1994)

Ступені

0 - Зоба немає

І - Розміри долей більше дистальної фаланги великого пальця. Зоб пальпується, але не

візуалізується; або в щитоподібній залозі пальпується один чи кілька вузлів

ІІ - Зоб пальпується і візуалізується.

Але пальпація не є точним методом визначення розмірів щитоподібної залози, особливо на початкових стадіях захворювання.

●Найбільш доступним та інформативним засобом візуалізації щитоподібної залози є ультрасонографія (УЗД).

За міжнародними нормативами при використанні УЗД у осіб старше 18 років зоб (збільшення об’єму щитоподібної залози) діагностується, якщо об’єм залози у жінок перевищує 18 мл, у чоловіків – 25 мл.

В результаті епідеміологічних обстежень дітей в регіонах з адекватним забезпеченням йодом спеціалістами ВООЗ та Міжнародного комітету по Контролю йододефіцитних захворювань (МККЙДЗ) розроблені нормативні показники об’єму щитоподібної залози, розрахованих відносно площі поверхні тіла та віку дітей від 6 до 15 років. Щитоподібна залоза вважається збільшеною, якщо її об’єм перевищує верхню межу для даного віку або площі поверхні тіла (табл.1 і 2).

Таблиця 1. Верхня межа нормальних значень (97 перцентиль) об'єму ЩЗ (мл) у дітей у віці 6-15 років, які проживають в умовах нормального забезпечення йодом (ВООЗ та МККЙДЗ, 1997)

Вік (років)	Хлопчики	Дівчатка
6	5,4	4,9
7	5,7	6,3
8	6,1	6,7
9	6,8	8,0
10	7,8	9,3
11	9,0	9,8
12	10,4	11,7
13	12,0	13,8
14	13,9	14,9
15	16,0	15,6
Дорослі	Чоловіки до 25,0	Жінки до 18,0

Таблиця 2. Верхня межа нормальних значень (97 перцентиль) об'єму ЩЗ (мл) з розрахунку на

площу поверхні тіла у дітей, які проживають в умовах нормального забезпечення йодом (ВООЗ, 2003)

Площа поверхні тіла (м2)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Хлопчики	4,7	5,3	6,0	7,0	8,0	9,3	10,7	12,2	14,0	15,8
Дівчатка	4,8	5,9	7,1	8,3	9,5	10,7	11,9	13,1	14,3	15,6

Для приблизного, але більш простого застосування в практиці можна використовувати рекомендації (Hegedeus et al.):

- об’єм залози у дітей до 3-х років у нормі = кількість років х 2;

- об'єм залози у дітей від 3-х до 18 років (хлопчики) у нормі = кількості років;

- об'єм залози у дітей від 3-х до 18 років (дівчатка) у нормі = кількість років – 1,5-2 см³.

Кольорове допплерівське картирування щитоподібної залози розширює діагностичні можливості

ультразвукового методу. В нормі кровотік визначається у верхніх і нижніх полюсах часток. Васкуляризація усередині вузла підвищує імовірність його злоякісності, кровотік по периферії характерний для доброякісних вузлів. Дифузне посилення кровотоку характерне для дифузного токсичного зоба.

●Для оцінки функціональної активності щитоподібної залози визначають базальні рівні тиреоїдних гормонів і тиротропіну в крові.

◘ Визначення ТТГ в сироватці крові.

◘ Визначення рівнів тироксину (Т₄) і трийодтироніну (Т₃) в сироватці крові.

Найбільш простим і поширеним способом оцінки секреторної функції щитоподібної залози є визначення концентрації загальних Т₄ і Т₃ в сироватці крові радіоімунологічним методом. Але рівні загальних Т₄ і Т₃ можуть змінюватися при патології зв’язуючих білків і симулювати захворювання щитоподібної залози. Визначення вільних фракцій (FT₄ та FT₃ або тільки FT₄) має перевагу перед оцінкою загальних тиреоїдних гормонів.

Рівні тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Рівні тиреоїдних гормонів та ТТГ в крові (Kaplan S.A., 1982) (цит. за Н.П.Шабалов, 2003)

Вік	FT4 (пмоль/л)	Т4 (нмоль/л)	Т3 (нмоль/л)	ТТГ (мОД/л)
Недоношені	6,4-20,6	25,7-83,7	0,2-0,77	0,8-5,2
Пуповинна кров (термінові пологи)	1,6-28,3	95,2-167,3	0,2-1,15	1,0-17,4
1-3 дні	28,3-68,2	151,9-290,9	0,5-3,32	1,0-17,4
1-2 тижні	20,6-48,9	126,1-213,6	3,84	1,7-9,1
2 тиж.-4 міс.	11,6-28,3	90,1-193,0	1,8-3,7	1,7-9,1
4-12 міс.	9,0-24,5	100,4-213,5	1,7-4,3	0,8-8,2
1-5 років	10,3-29,6	94,0-193,0	1,6-4,1	0,8-8,2
5-10 років	9,0-27,0	82,3-171,2	1,44-3,7	0,7-7,0
10-15 років	7,7-25,7	72,0-150,6	1,3-3,3	0,7-5,7
Дорослі	7,7-25,7	51,0-154,0	1,2-3,5	0,5-10,0
Вагітні, І триместр	9-26	-	-	0,3-4,6
Вагітні, ІІ і ІІІ триместр	6-21	117-181	1,8-3,8	0,8-5,2

●Функціональні проби: проба з тироліберином, супресивна проба з Т₃. Застосовують рідко.

●Серологічні дослідження

◘ Маркери аутоімунного ураження щитоподібної залози.

˅Антитіла до тиреоглобуліну, тиреопероксидази, другого колоїдного антигену. Визначення титрів даних антитіл в сироватці використовують для діагностики аутоімунного ураження ЩЗ.

Антитіла до тиреоглобуліну виявляють майже у всіх хворих на аутоімунний тиреоїдит, у близько 50% дітей з гіпотиреозом, 20-30% - з дифузним токсичним зобом.

Тиропероксидаза (мікросомальний антиген) є ліпопротеїдом мембрани апікальної частки тиреоцита та пухирців, що містять щойно синтезований тиреоглобулін. Антитіла до тиропероксидази визначаються у хворих на аутоімунний тиреоїдит (90-95%), дифузний токсичний зоб (80-85%), іноді при пухлинах ЩЗ, що вказує на аутоімунний генез.

Антитіла до другого колоїдного антигену (білок колоїду, який не містить йоду) виявляються при аутоімунному тиреоїдиті, дифузному токсичному зобі. У практично здорових осіб вони зустрічаються у близько 8% випадків.

˅Антитіла до рецепторів ТТГ. Рецепторні антитіла, які при взаємодії з рецепторами призводять до стимуляції ТТГ аденілатциклази і відповідно стимуляції синтезу та вивільнення тиреоїдних гормонів в кров –тиреостимулюючі антитіла. Рецепторні антитіла, які пригнічують стимулюючу дію ТТГ на даний фермент, – тиреоблокуючі антитіла.

Тиреостимулюючі антитіла є головним патогенетичним фактором дифузного токсичного зоба та тиреотоксикозу при хронічному тиреоїдиті.

З тиреоблокуючими антитілами пов'язують первинний гіпотиреоз.

◘ Маркери раку щитоподібної залози.

˅Визначення рівня тиреоглобуліну перед видаленням новоутворення не має діагностичного значення і є високоінформативним в післяопераційному контролі за хворими з диференційованими формами раку після тиреоїдектомії з наступною радіойодтерапією.

˅Визначення рівня кальцитоніну в сироватці крові. Підвищення вмісту кальцитоніну є маркером медулярного раку щитоподібної залози.

˅Проби з інфузією кальцію використовують для виявлення та підтвердження медулярного раку щитоподібної залози. Вони грунтуються на тому, що кальцій стимулює викид кальцитоніну як з нормальних С-клітин щтоподібної залози, так і з клітин медулярного раку, але клітини пухлини набагато сильніше реагують на кальцій. Застосовують коротку та тривалу проби з інфузією кальцію.

●За допомогою методів комп'ютерної та ЯМР-томографії можна отримати дані про локалізацію та структуру як щитоподібної залози, так і оточуючих тканин, особливо при загрудинній її локалізації.

●У разі виявлення вузлів у щитоподібній залозі після ультразвукового обстеження проводять тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Цей метод вважають єдиним доопераційним методом, що дозволяє оцінити структурні зміни і цитологічну характеристику вузлового утворення. У дітей біопсію використовують як основний метод діагностики і диференціальної діагностики новоутворень ЩЗ.

●Рентгенографія ділянки ЩЗ допомагає отримати дані щодо локалізації та розмірів вузлів. Можна діагностувати загрудинний зоб зі здавлюванням трахеї та стравоходу, визначити ділянки кальцифікації, що характерні для раку ЩЗ, особливо медулярного.

●Існують також методи ангіографії та лімфографії ЩЗ з використанням контрастних речовин. Але рентгенологічні методи діагностики захворювань ЩЗ у дітей майже не застосовують.

Захворювання щитоподібної залози класифікують переважно за ознаками порушення її функції та розмірів.

Виділяють захворювання зі зниженням та підвищенням функціїї щитоподібної залози, а також без порушення її функції.

Гіпотиреоз МКХ-10

Гіпотиреоз – клінічний симптомокомплекс, спричинений стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або зниженням біологічного ефекту гормонів на тканинному рівні.

Гіпотиреоз належить до найбільш поширеної патології щитоподібної залози у дітей.

За рівнем ураження розрізняють:

- первинний (тирогенний)

- вторинний (гіпофізарний)

- третинний (гіпоталамічний)

- тканинний (периферичний) - резистентність до гормонів ЩЗ.

За строком виникнення:

- вроджений

- набутий

За перебігом:

- транзиторний

- субклінічний (мінімальна тироїдна недостатність)

- маніфестний

- ускладнений

За станом компенсації:

- компенсований

- декомпенсований

За строком маніфестації клінічних проявів:

- ранні форми:

˅ перманентний (персистуючий) вроджений гіпотиреоз

˅ транзиторний вроджений гіпотиреоз

- пізні форми:

˅ класична форма

˅ атипові (моносимптомні)

За розповсюдженістю в популяції:

- ендемічний

- спорадичний

Розповсюдженість гіпотиреозу становить 1на 4 000 - 4 500 дітей; 95% усіх випадків гіпотиреозу у дітей складає вроджений гіпотиреоз.

Клінічні прояви гіпотиреозу і вираженість симптомів залежать від термінів виникнення захворювання, рівня ураження, ступеня недостатності тиреоїдних гормонів.

Вроджений гіпотиреоз

Вроджений гіпотиреоз – синдром недостатності дії гормонів ЩЗ, який виникає внутрішньоутробно під дією ендогенних та екзогенних чинників і проявляється після народження дитини.

Вроджений гіпотиреоз (ВГ) належить до числа найбільш поширених і найтяжчих захворювань щитоподібної залози у дітей. У дівчаток захворювання зустрічається у 2-2,5 рази частіше, ніж у хлопчиків.

Повна або часткова недостатність тиреоїдних гормонів спричинює затримку розвитку всіх органів і систем:

•В першу чергу від недостатності тиреоїдних гормонів страждає ЦНС. Встановлена тісна залежність між строками початку замісної терапії та індексом інтелектуального розвитку дитини в наступному.

•Несвоєчасне виявлення та лікування вродженого гіпотиреозу призводить до тяжких порушень, часто незворотних, ЦНС, фізичного і психічного розвитку, формує загрозливі для життя стани, тяжкі патологічні синдроми.

Етіологія

Вроджений гіпотиреоз – гетерогенний за етіологією синдром, в етіопатогенезі якого беруть участь багато різних механізмів. Гіпотиреоз може бути як постійним, так і транзиторним.

Найчастіше причинами постійного первинного вродженого гіпотиреозу є:

•80-85% первинного вродженого гіпотиреозу – спорадичний стан, зумовлений порушенням морфологічного розвитку ЩЗ (дисгенезією ЩЗ):

˅ аплазією

˅ гіпоплазією

˅ ектопією щитоподібної залози

Причиною дисгенезії ЩЗ є як генетичні фактори, так і фактори зовнішнього середовища.

•Вроджені порушення гормоногенезу в ЩЗ:

˅ Порушення транспорту йодидів

˅ Порушення органіфікації йоду

˅ Особлива форма дефекту перетворення неорганічного йоду на органічний – синдром

Пендреда, який характеризується збільшенням ЩЗ, нейросенсорною глухотою і розладами

вестибулярної функції; успадковується за аутосомно-рецесивним типом

˅ Порушення синтезу або транспорту тиреоглобуліну

˅ Порушення дейодування тирозинів

˅ Зниження чутливості до ТТГ.

Фактори ризику розвитку вродженого гіпотиреозу розподіляють на екзогенні та ендогенні.

Екзогенні чинники ризику виникнення вродженого гіпотиреозу:

◘Ендемічний дефіцит йоду

◘Ендемічний дефіцит селену

◘Трансплацентарний перехід материнських струмогенів (антитиреоїдні препарати, деякі медикаменти, надлишок йоду, селену тощо)

◘Радіаційний вплив на вагітну і плід

◘Дія хімічних факторів (в тому числі, тютюнопаління)

Ендогенні чинники ризику виникнення вродженого гіпотиреозу:

◘Генетично детерміновані ферментопатії, що спричинює дисгормоногенез в ЩЗ

◘Ушкодження антитиреоїдними антитілами, що проникають через плацентарний бар’єр і блокують розвиток ЩЗ, інгібують рецепцію тиротропного гормону у ЩЗ та інші ефекти.

◘Спадкові (сімейні) варіанти резистентності до тиреоїдних гормонів – аутосомно-рецесивні рецепторопатії.

Найбільший ступінь тиреоїдної недостатності відзначається при дизембріогенезі ЩЗ (аплазії та ектопії), а також при таких варіантах дизгормоногенезу як дефект синтезу тиреоїдного гормону. Менш тяжкі гормональні порушення виявляються при наявності дефектів тиреопероксидази і синтезу аномального тиреоїдного гормону.

Значну роль у розвитку гіпофункції ЩЗ у дітей відіграють вплив малих доз іонізуючої радіації та інші зобогенні чинники. Виявлено, що у районах, забруднених радіонуклідами, концентрація ТТГ у крові новонароджених вища, ніж у дітей із «чистої» місцевості.

●Вторинний вроджений гіпотиреоз розвивається в результаті ізольованого дефіциту тиротропного гормону або комбінованого дефіциту тропних гормонів гіпофіза, що проявляється гіпопітуїтаризмом.

Нетривале порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної системи у новонароджених у постнатальний період, що проявляється клінічними і лабораторними ознаками гіпотиреоїдного стану, розцінюється як неонатальний транзиторний гіпотиреоз:

˅ Виникає внаслідок прийому під час вагітності антитиреоїдних препаратів; гіпотиреоз проходить через 1-2 тижні після народження в міру виведення з організму тіонамідів.

˅ Розвивається при дефіциті йоду у вагітної жінки. Недостатнє споживання йоду є однією з найчастіших причин вродженого гіпотиреозу. Якщо в постнатальному періоді дитина отримує недостатньо йоду з їжею, гіпотиреоз зберігається і може спричинити незворотні порушення фізичного і психічного розвитку.

˅ Може виникати внаслідок прийому препаратів йоду при лікуванні вагітної, використанні амніографії з йодвміщуючими контрастними речовинами або антисептиків, що містять йод.

˅ Може розвиватися при проникненні крізь плаценту материнських антитіл, які блокують рецептори тиротропіну плоду при аутоімунному тиреоїдиті у вагітної жінки.

˅ Виявляється при недоношеності дитини.

˅ Клінічні симптоми транзиторного гіпотиреозу неспецифічні: в’ялість, поганий апетит, пастозність шкіри, мармуровість, тривала жовтяниця, м’язова гіпотонія, зригування, схильність до закрепів.

˅ При гормональному дослідженні виявляють зниження Т₄ і/або Т₃, підвищення рівня ТТГ не таке значне, як при постійному вродженому гіпотиреозі, або спостерігається не завжди. Рівні даних гормонів у пуповинній крові нормальні. Рекомендують обстеження проводити не раніше 5 доби життя у доношених і 7-14 доби у недоношених дітей.

˅ У більшості дітей функція ЩЗ відновлюється до кінця першого місяця життя. Іноді перенесений у неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз несприятливо впливає на наступний фізичний і нервово-психічний розвиток дітей.

Патогенез гіпотиреозу визначається порушенням метаболізму та функціонального стану органів і систем, зумовлених повною або частковою недостатністю тиреоїдних гормонів:

•Тиреоїдна недостатність характеризується сповільненням всіх процесів метаболізму. Знижується швидкість окисних процесів; пригнічується активність ферментних систем; зменшується утилізація кисню тканинами.

•Підвищується трансмембранна клітинна проникливість, в тканинах накопичуються недоокислені продукти обміну.

•Порушення синтезу та катаболізму білків, процесу їх виведення з організму призводить до значного підвищення продуктів білкового розпаду. Одночасно знижується вміст нуклеїнових кислот. Білковий спектр крові змінюється в бік підвищення глобулінових фракцій.

•В органах, тканинах, шкірі накопичуються кислі глікозоаміноглікани, переважно гіалуронова та хондроітинсірчана кислоти, змінюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гідрофільність, затримується натрій, розвивається муцинозний набряк.

•Розлади вуглеводного обміну полягають у послабленому всмоктуванні глюкози в кишечнику, зниженні активності ферментів, коферментів, інтенсивності аеробного та анаеробного шляхів перетворення глюкози (порушення фосфорилювання).

•Пригнічуються утилізація та виділення продуктів ліполізу; підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів.

•Порушується водний та електролітний обмін. Зменшується фільтрація рідини через капілярні стінки, втрата води легенями та шкірою, виведення хлоридів, натрію, в кістках затримуються іони кальцію та фосфору.

•Внаслідок накопичення глікозоаміногліканів, набряку та інших процесів виявляються дистрофічні зміни в серцевому м’язі, знижується скоротлива здатність міокарду, зменшується серцевий викид, збільшується об’єм серця. Може накопичуватися рідина в перикарді і розвиватися перикардит, іноді в поєднанні з іншими проявами полісерозиту (асцит, гідроторакс тощо).

•Найбільш тяжкі наслідки дефіциту тиреоїдних гормонів – це гальмування розвитку тканини мозку - зменшується його маса та розміри, порушується мієлінізація нервових волокон, з’являються морфофункціональні зміни в мембранах нейронів та провідних шляхах, вища нервова діяльність пригнічується. Особливо чутливий мозок до недостатності тиреоїдних гормонів у дітей перших місяців і років життя в період його швидкого росту і активного нейрогенезу. Тиреоїдна недостатність в цей період спричинює затримку дозрівання нервової системи і зумовлює часто незворотну психічну відсталість.

•Сповільнюються процеси скостеніння, ріст скелета, формування внутрішніх органів. Відзначається затримка фізичного розвитку. Внаслідок специфічних змін у хрящах тілобудова поступово набуває диспропорційного характеру.

Клініка

Виділяють легку, середньотяжку та тяжку (мікседема) форми гіпотиреозу.

Вперше мікседема в ранньому дитячому віці була описана Fagge у 1870 році, в 1878 була виявлена атрофія щитоподібної залози у хворих з подібною клінікою. Внаслідок специфічного набряку шкіри та підшкірної клітковини захворювання назвали «мікседемою».

●Клінічні прояви гіпотиреозу залежать від віку дитини, тяжкості гормонального дефіциту. Має значення характер вигодовування дитини.

-При більш вираженому дефіциті гормонів захворювання частіше проявляється відразу після народження і має повний «класичний» синдромокомплекс (типова форма).

-За легкої недостатності тиреоїдних гормонів симптоми менш виражені, проявляються пізніше і можуть формувати неповний синдромокомплекс (моносимптомна, атипова форма) вродженого гіпотиреозу.

-Якщо дитина вигодовується грудним молоком, клінічна симптоматика дефіциту тиреоїдних гормонів у дітей з вродженим гіпотиреозом може бути мінімальною, тому що грудне молоко здорової матері містить кількість тиреоїдних гормонів, яка відповідає добовій потребі новонародженого. Штучне вигодовування коров’ячим молоком не містить даних гормонів.

●Клінічні ознаки вродженого гіпотиреозу у неонатальному періоді:

■ Переношена вагітність (більше 40 тижнів)

■ Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3500- 4000 г)

■ Пізнє відходження меконія, здутий живіт

■ Ознаки недозрілості при доношеній вагітності (запале широке перенісся, сідлоподібний

ніс, гіпертелоризм з вузькими очними щілинами тощо)

■ В’ялість, сонливість, дитина надто спокійна, не реагує на незручності, рідко плаче

■ Шкіра суха, набрякла (іноді шкіра має мармуровий малюнок)

■ Щільні набряки на тильній поверхні кистей, ступнів, у надключичних ямках

■ Набряклість обличчя, потовщення краю повік, грубі риси обличчя

■ Напіввідчинений рот, збільшений у розмірах язик (макроглосія)

■ Затяжна жовтяниця

■ Окружність голови збільшена, сагітальний шов, мале тім’ячко відкриті

■ Грубий, низького тембру голос при плачу

■ Слабкий смоктальний рефлекс

■ Уповільненість рухів, рефлексів

■ Гіпотонія м’язів, розходження прямих м’язів живота, пупкова грижа

■ Погане утримання тепла, швидке переохолодження, стопи і кисті холодні

■ Пізнє відпадання пуповини, погана епітелізація пупкової ранки

■ Нерідко тенденція до брадикардії

■ Реакція на больові подразники уповільнена, гіпестезія, тривала гіпертонія м’язів, симптом

Керніга

■ Респіраторний дистрес-синдром

При відсутності лікування клінічна картина вродженого гіпотиреозу стає дедалі більш очевидною і вже через 5-6 місяців виявляється класична картина гіпотиреозу з трьома основними групами симптомів за L. Wilkins: затримка психофізичного розвитку, функціональні зміни практично всіх внутрішніх органів, трофічні порушення шкіри та її придатків :

♦Затримка психофізичного розвитку: діти довго не тримають голівку, пізно починають сидіти, ходити, говорити, словниковий запас бідний; в'ялість, сонливість; діти загальмовані, замкнуті, мовчазні, пасивні, не відчувають інтересу до оточуючого, не цікавляться іграшками, погано формуються навички, ім важко контактувати з новими людьми, розумова відсталість різного ступеня

♦Запізнюється поява ядер скостеніння; кістковий вік різко відстає від паспортного; епіфізарний дисгенез

♦Затримка росту з відносним укороченням кінцівок (хондродистрофічні пропорції скелета)

♦Порушуються терміни і порядок прорізування і заміни зубів, частий карієс

♦Голова гідроцефальної форми; пізнє закриття тім’ячка

♦Можуть спостерігатися парестезії, ністагм, косоокість, нейросенсорна туговухість,

ураження периферичних нервів

♦Швидкість проведення глибоких рефлексів знижується (швидкість ахілового рефлексу)

♦Шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха, лущиться, холодна

♦Трофічні розлади придатків шкіри: волосся сухе, ламке, тускле, випадає, себорея

волосистої частини голови, лоба, повік; нігті ламкі, з тріщинами, ростуть повільно.

Потовиділення різко знижене

♦Виражений слизовий набряк в різних органах і тканинах, шкірі, підшкірній клітковині;

набрякле обличчя, губи, повіки, язик, надключичні ямки, тильні поверхні кистей та ступнів

♦Гіпотермія, холодні кисті, ступні

♦Широке запале перенісся, гіпертелоризм, напіввідкритий рот з великим «розпластаним»

язиком; сонний позір

♦Зміни функціонального стану скелетних м’язів - гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми;

втомлюваність, млявість, повільність рухів; характерна постава з вираженим поперековим

лордозом.

♦Знижений апетит, недостатня прибавка маси тіла

♦Великий розпластаний живіт

♦Пупкова грижа, можливе розходження прямих м’язів живота

♦Метеоризм, закрепи

♦Брадикардія, послаблення серцевих тонів, межі розширені, артеріальний тиск знижений.

Скоротлива функція міокарду порушується за типом синдрому гіподинамії

♦Низький тембр голосу

♦Респіраторні порушення: утруднене носове дихання, сопіння, хропіння, схильність до

респіраторних інфекцій, ціаноз носогубного трикутника

♦Лабораторні показники: зниження вольтажа зубців на ЕКГ, уповільнення провідності

брадикардія, нормохромна нормоцитарна анемія, гіперхолестеринемія, затримка появи

ядер скостеніння з причини нерівномірної їх осифікації.

Зустрічаються також атипові форми вродженого гіпотиреозу (моносимптомні):

- Псевдоанемічна

- Псевдогемолітична хвороба новонароджених

- Псевдогеморагічна

- Кардіопатична

- З ізольованою пропорційною затримкою росту

- Псевдо-Гіршпрунг

У старших дітей нелікований вроджений гіпотиреоз проявляється вираженими характерними клінічними ознаками:

◘Зниження інтелекту різного ступеня

◘Слабкість, втомлюваність, сонливість, «оглушеність»; емоційна загальмовність. Погана

успішність у школі; зниження пам’яті

◘Уповільнене мовлення, незграбність рухів

◘Значне відставання у рості (тиреогенний нанізм), диспропорційна тілобудова (короткі

кінцівки з широкими кистями та ступнями, відносно крупні тулуб і голова)

◘Затримка статевого розвитку (виявляється гіпоплазія та дисфункція статевих залоз)

◘Шкіра бліда, суха, груба, холодна; потовиділення знижене

◘Волосся сухе, ламке, тускле, випадає; запізніла зміна зібів

◘Набряки обличчя, кінцівок, надключичних ямок; язик набряклий з відбитками зубів;

байдужий позір

◘Апетит знижений; закрепи

◘Значне послаблення серцевих тонів, межі розширені, брадикардія. Може бути

перикардіальний випіт. Артеріальний тиск знижений

◘Артралгії, випіт в порожнину суглобів

◘М’язова гіпотонія

◘Порушуються функції печінки, нирок

◘Мерзлякуватість, непереносність холоду, гіпотермія

◘Зниження гостроти слуху

◘Грубий, низький голос

◘Нерідко виявляється зоб

◘Може виявлятися дисфункція інших ендокринних залоз

◘Лабораторні показники: зниження вольтажа зубців на ЕКГ, уповільнення провідності

брадикардія, нормохромна нормоцитарна анемія, гіперхолестеринемія, затримка появи ядер

скостеніння з причини нерівномірної їх осифікації.

Діагностика

вродженого гіпотиреозу

●Діагноз вродженого гіпотиреозу базується на підставі анамнезу захворювання, життя, обстеження матері, наявності клінічних симптомів, характерних для вродженого гіпотиреозу та гормонального обстеження дитини.

●Найбільш складна діагностика в період новонародженості, коли клінічні симптоми хвороби незначні, неспецифічні, навіть відсутні, що може бути зумовлено захисною дією материнських гормонів або наявністю легких та стертих форм гіпотиреозу.

●Вираженість симптомів вродженого гіпотиреозу залежить від причини і тяжкості гіпотиреозу.

- Явні симптоми, які відзначаються вже на І-му тижні життя, можуть свідчити про постійну форму гіпотиреозу внаслідок аплазії або значної гіпоплазії ЩЗ.

- Гіпотиреоз, що виникає внаслідок помірної гіпоплазії, ектопії або порушень гормоногенезу може не мати клінічних симптомів в періоді новонародженості, а проявлятися пізніше (після 2-5 років).

- Збільшення ЩЗ при наявності симптомів гіпотиреозу часто вказує на його транзиторний характер.

●Зважаючи на достатню поширеність гіпотиреозу, незначно виражені клінічні прояви в перші дні та тижні життя, тяжкі наслідки пізньої діагностики, проводять скринінг всіх новонароджених на гіпотиреоз.

Основні принципи проведення неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз:

■Основна мета скринінгу на вроджений гіпотиреоз – якомога раніше виявити всіх новонароджених дітей з підвищеним рівнем ТТГ в крові.

Обстеження і подальше спостереження за дітьми здійснюється в 2 етапи:

- І етап - пологовий будинок

- ІІ етап – дитяча поліклініка

■І етап. Забір крові у доношених проводять на 4-5 день від народження, у недоношених – на

7-14 день в пологовому будинку. Кров беруть частіше з п’ятки і у вигляді крапель (6-8) наносять на спеціальний пористий фільтрувальний папір. Висушені зразки крові відсилаються в спеціалізовану лабораторію. Рівень ТТГ визначають в сухих плямах капілярної крові.

- ТТГ <20 мО/л – варіант норми.

- При ТТГ >20 мО/л – повторне дослідження з того ж зразка крові

- Концентрація ТТГ >50 мО/л – ймовірний гіпотиреоз

- Рівень ТТГ >100 мО/л з високим ступенем вірогідності вказує на наявність захворювання, що

потребує лікування.

- При ТТГ 20-50 мО/л – повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого

ТТГ – дослідження ТТГ і вільного Т₄ (вТ₄ ) у сироватці крові.

- При ТТГ >10 мО/л і вільному Т₄<10 пмоль/л – терміново призначаються тиреоїдні

препарати.

- При ТТГ 20-50 мО/л і вільному Т₄>10 пмоль/л – лікування не призначається, повторне

дослідження ТТГ і вільного Т_{4 –} через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ – призначається

замісна терапія.

- При ТТГ 50-100 мО/л – висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять

повторне дослідження рівня ТТГ і вТ₄ із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у

дитини амбулаторно. Не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними

препаратами L-тироксином). Якщо рівні ТТГ і вТ₄ виявились нормальними, лікування

припиняють. Якщо рівень ТТГ перевищує норму, лікування проводять під наглядом педіатра-

ендокринолога.

- При ТТГ > 100 мО/л – терміново повідомляють поліклініку за місцем проживання дитини.

Повторно беруть кров для дослідження ТТГ і вТ₄ у сироватці крові. Не очікуючи результатів,

призначають лікування тироїдними препаратами.

Якщо рівні ТТГ і вТ₄ виявились нормальними , лікування припиняють.

Якщо ТТГ перевищує норму, лікування продовжують під регулярним спостереженням

педіатра-ендокринолога.

■ІІ етап (проводиться в дитячій поліклініці).

- Контрольне визначення рівнів ТТГ, Т₄, Т₃ через 2 тиж і 1,5 міс від початку замісної терапії.

У дітей до 1 року орієнтуються на рівень ТТГ і Т₄.

- Нормальний рівень ТТГ і Т₄, або нормальний рівень вільного Т₄ при відносно підвищених

показниках ТТГ свідчать про адекватну дозу L-тироксину.

- Подальші контрольні визначення концентрації ТТГ, Т₃, Т₄ слід проводити на першому році

життя кожні 2-3 міс., після року – кожні 3-4 міс.

- При підтвердженні діагнозу «Вроджений гіпотиреоз» лікування L-тироксином продовжують з

постійним контролем адекватності дози препарату, що отримує дитина.

- При субклінічному гіпотиреозі – підвищення ТТГ (вище за 2,5 мО/л, але не вище за 10 мО/л)

при нормальному рівні вільного Т₄ і відсутності клінічної симптоматики.

- При маніфестному первинному гіпотиреозі – підвищення рівня ТТГ (вище за 10 мО/л) і

зниження рівнів загального та вільного Т₄ та Т₃

- При вторинному гіпотиреозі – рівень ТТГ у межах норми або знижений і знижений вільний

Т₄. Після стимуляції тиротропіном рівень тиреоїдних гормонів в крові підвищується.

- При третинному гіпотиреозі концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і підвищується у

відповідь на введення тироліберину.

- У недоношених дітей, новонароджених з низькою масою тіла, у випадках транзиторної або

ідіопатичної гіпотироксинемії визначення рівнів ТТГ і вТ₄ у крові здійснюють кожні 2 тиж для

виявлення запізнілих випадків вродженого гіпотиреозу.

●Допоміжне значення для діагностики гіпотиреозу мають результати додаткових

обстежень:

- Гіперхолестеринемія (більше 6,8 ммоль/л)

- Зниження рівня лужної фосфатази в крові

- Затримка темпів скостеніння, епіфізарний дисгенез за даними рентгенографії кистей та

променезап’ясткового суглоба

- Зменшення швидкості ахілового рефлексу

- Характерні зміни на ЕКГ: знижений вольтаж зубців, синусова брадикардія, уповільнення

провідності, подовження систоли, метаболічні порушення

- На електроенцефалограмі визначаються патологічні уповільнені хвилі, недостатнє вираження

альфа-ритму

- У периферичній крові виявляють анемію, еозинофілію, підвищення ШОЕ

- Візуалізація щитоподібної залози за допомогою УЗД з характерними для гіпотиреозу змінами;

При УЗД розміри ЩЗ можуть бути нормальними, зменшеними (аплазія чи гіпоплазія) або

збільшеними

- Рентгенологічні зміни черепа: нерідко брахіцефалія, гіпоплазія придаткових порожнин носа,

пальцеві вдавлення, гіперкальцифікація основи черепа. При вродженому гіпотиреозі череп

збільшений, кістки його стовщені

- Для виключення ураження ЦНС інфекційними чинниками – ан. крові на токсоплазмоз

- Для діагностики аутоімунного тиреоїдиту, визначення причини гіпотиреозу або етіологічного

чинника вродженого гіпотиреозу – визначення титру антитіл до тиропероксидази тироцитів,

мікросомальної фракції, тироглобуліну.

Диференціальна діагностика

•Для диференціальної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу проводиться проба з тироліберином: досліджують рівень ТТГ до і через 30 хв після внутрішньовенного уведення тироліберину. При первинному гіпотиреозі рівень ТТГ зростає вище 25 мО/л, при вторинному – залишається незміненим.

•У ранньому віці дітей вроджений гіпотиреоз диференціюють із хворобою Дауна, рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження, анемією, ахондроплазією та ін. (табл. 5).

Таблиця 5. Диференціальна діагностика вродженого гіпотиреозу у дітей раннього віку

Клінічні ознаки та лабораторно-інструментальні показники	Врод- жений гіпо- тиреоз	Хвороб Дауна	Рахіт	Жовтя- ниці	Анемії	Ахонд- роплазія
Маса тіла при народженні >4 кг	+	-	-	-	-	-
Синдром тривалої жовтяниці	+	-	-	±	±	-
Знижений апетит	+	-	±	±	±	-
Загальмованість, сонливість	+	-	-	±	±	-
Недостатнє збільшення маси тіла	+	-	±	±	±	-
Закрепи	+	-	±	-	-	-
Сухість шкіри, «мармуровий» малюнок, холодні кінцівки	+	±	-	±	±	-
Пупкова грижа	+	±	±	-	-	-
Затримка психофізичного розвитку	+	+	±	-	±	-
Низький тембр голосу	+	±	-	-	-	-
Набряки	+	-	-	-	-	-
Пізнє прорізування зубів	+	±	±	-	±	-
Макроглосія	+	+	-	-	-	-
М’язова гіпотонія	+	+	+	±	±	-
Сідлоподібний ніс	+	+	-	-	-	+
Ослаблення серцевих тонів	+	+	±	-	±	-
Підвищення рівня ТТГ у крові	+	-	-	-	-	-
Зниження вТ4 і вТ3 у крові	+	±	-	-	-	-
Гіперхолестеринемія	+	-	-	-	-	-
Гіпербілірубінемія	+	-	-	±	-	-
Лабораторні ознаки анемії	+	-	±	±	+	-
Затримка осифікації та епіфізарний дисгенез	+	-	±	-	-	-/±
ЕКГ: низький вольтаж зубців, брадикардія	+	±	-	-	-	-
Каріотип	норма	Трисомія 21 пари	норма	норма	норма	норма

•У більш старшому віці диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофія, гіпофізарний нанізм, дисгенезія статевих залоз тощо), хворобою Пертеса, мукополісахаридозами, хворобами нирок, ревматизмом, вродженими вадами серця, хворобою Гіршпрунга. Слід диференціювати також із псевдогіпотиреозом, коли порушення обміну трийодтироніну відбувається за умов збереження функції ЩЗ.

Лікування

•Відразу після установлення діагнозу вродженого гіпотиреозу слід починати замісну терапію тиреоїдними препаратами. Необхідно підвищити рівень тироксину до норми якнайшвидше, щоб попередити або звести до мінімуму ураження ЦНС.

•Лікування вродженого гіпотиреозу довічне.

•Замісна терапія проводиться, як правило, лівотироксином (L-тироксином). Діючою речовиною є лівотироксин натрію, який ідентичний природному гормону людини тироксину. Крім того, в крові створюється депо препарату, яке витрачається в міру необхідності шляхом дейодування тироксину і перетворення його на трийодтиронін.

•Початкова доза L-тироксину складає 12,5-25-50 мкг/добу або 10-14 мкг/кг/добу.

При перерахунку на площу поверхні тіла доза препарату у новонароджених складає 150-200 мкг/м², у дітей старших року – 100-150 мкг/м².

Орієнтовні дози L-тироксину для лікування дітей з вродженим гіпотиреозом представлені в таблиці 6.

Таблиця 6. Дози L-тироксину для лікування дітей з вродженим гіпотиреозом (цит. за І.І.Дєдов та

співавт., 2006)

Вік дитини	L-тироксин мкг/добу мкг/кг на добу
Недоношені		8-10
0-3 міс	15-50	10-15
3-6 міс	25-50	8-10
6-12 міс	50-75	6-8
1-3 роки	75-100	4-6
3-10 років	100-150	3-4
10-15 років	100-150	2-4
>15 років	100-200	2-3

•Застосовується відразу повна добова доза, яку необхідно давати вранці за 30 хв до сніданку з невеликою кількістю рідини. Маленьким дітям препарат можна давати під час ранішнього годування в розтовченому вигляді.

•В деяких випадках (тяжкі форми гіпотиреозу, пізнє встановлення діагнозу) доцільно починати з мінімальних доз (10-15 мкг/добу) з підвищенням її кожні 3-5 днів до повної терапевтичної дози.

Дозу препарату корригують в залежності від стану дитини (відсутність симптомів гіпо- та гіпертиреозу) та результатів обстеження (рівні ТТГ, вільного Т₄ у крові).

•Найбільш точним показником адекватності лікування при гіпотиреозі вважають нормальний рівень ТТГ в сироватці крові, у дітей першого року життя – рівень тироксину.

•Рівень Т₄ нормалізується через 1-2 тижні, рівень ТТГ – через 3-4 тижні від початку лікування.

•Дозу L-тироксину з віком поступово зменшують, але залишають однаковою на одиницю поверхні тіла – 100 мкг/м²/добу.

•При початку лікування дітей старшого віку швидке відновлення дефіциту тиреоїдних гормонів не є першочерговою задачею. Лікування проводять L-тироксином. Початкова доза –

25 мкг/добу, з поступовим підвищенням до повної терапевтичної протягом кількох тижнів або місяців.

Замісна доза L-тироксину в залежності від віку складає: у віці 1-5 років – 4-5 мкг/кг/добу; 6-10 років – 3-4 мкг/кг/добу; 11 років і більше – 2-3 мкг/кг/добу.

•У разі вторинного гіпотиреозу доза L-тироксину становить 2-2,5 мкг/кг/добу.

•На фоні проведення замісної терапії L-тироксином застосовують препарати, які поліпшують кровопостачання мозку, мікроциркуляцію, асоціативні процеси, енергетичний обмін клітин головного мозку, справляють антигіпоксичну дію (ноотропіл, аміналон, кавінтон, вінпоцетин, серміон та ін.).

•Призначають кардіотрофічні, гепатопротекторні препарати, ферменти, антианемічні, гіпохолестеринемічні засоби, вітамінотерапію. Проводять курси масажу, ЛФК, водолікування. Показане санаторно-курортне лікування.

•Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вільного Т₄ (при вторинному гіпотиреозі) здійснюється:

- при підборі дози – 1 раз на 1 міс

- після досягнення компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мО/л) – 1 раз на 6 міс

Критерії ефективності лікування вродженого гіпотиреозу:

- Відсутність клінічних ознак хвороби

- Нормальні темпи фізичного, психічного і статевого розвитку дитини

- Рівень ТТГ 0,4-2,0 мО/л

При важкій декомпенсації захворювання показана госпіталізація.

Прогноз

Прогноз вродженого гіпотиреозу щодо психофізичного розвитку залежить від ступеня тяжкості захворювання, віку дитини, в якому встановлений діагноз, початку замісної терапії та від її адекватності.

-Визначальним фактором є терміни початку замісної терапії та її адекватність.

-Якщо лікування призначено в перші місяці життя і є адекватним всі діти з вродженим гіпотиреозом, за незначним винятком, мають можливість досягти оптимального фізичного, інтелектуального і статевого розвитку.

-Запізніла діагностика і, відповідно, лікування вродженого гіпотиреозу, неадекватна замісна терапія (недостатня доза, переривчасті курси тощо) не можуть запобігти різним ступеням затримки розумового та фізичного розвитку.

Диспансерне спостереження

Діти з вродженим гіпотиреозом потребують довічного диспансерного нагляду (табл. 7).

Таблиця 7. Частота і об’єм диспансерного спостереження за дітьми з вродженим гіпотиреозом

Консультації і діагностичні дослідження

Частота обстеження

Ендокринолог Окуліст, невролог, гінеколог-ендокринолог Загальний аналіз крові, сечі Ліпідний профіль крові Оральний глюкозо-толерантний тест УЗД щитоподібної залози ТТГ (первинний гіпотиреоз) вільний Т4 (вторинний гіпотиреоз) АТТГ (титр антитіл до тироглобуліну), АТПО (титр антитіл до тиропероксидази тироцитів) Оцінка фізичного і статевого розвитку Рентгенографія кистей (кістковий вік) Аналіз крові на токсоплазмоз ЕКГ ЕхоКГ

Дітей до 5 років – 1 раз на 3 міс Дітей старших 5 років – 1 раз на 6 міс За необхідності 1 раз на 3-6 міс 1 раз на 6 міс 1 раз на рік 1 раз на рік 1 раз на 3-6 міс 1 раз на 3-6 міс 1 раз на рік 1 раз на рік 1 раз на 6 міс 1 раз на рік 1 раз 1 раз на рік і за необхідності За необхідності

Вторинний гіпотиреоз розвивається при різноманітних патологічних процесах в гіпофізі: інфекція, травма, пологова травма, пухлини, крововилив, некроз, хірургічна та променева гіпофізектомія, вади розвитку гіпофізу.

Клінічно характеризується менш чіткою клінічною картиною, ніж первинний, тому що при дефіциті ТТГ перебіг захворювання менш тяжкий. В клінічній картині на перший план виступають ознаки дефіциту інших тропних гормонів, особливо гормону росту. У новонароджених можуть відзначатися гіпоглікемії, крипторхізм, гіпоплазія мошонки, мікропеніс; у більш старших дітей – відставання в рості, затримка статевого розвитку.

При вторинному гіпотиреозі рівні тиротропіну і тиреоїдних гормонів знижені.

Лікування вторинного гіпотиреозу у дитини з гіпопітуїтаризмом здійснюють після нормалізації (при необхідності) функції кори надниркових залоз. Замісна доза L-тироксину складає зазвичай 2-2,5 мкг/кг/добу. Критерієм адекватності лікування є нормальний рівень Т₄.

Набутий гіпотиреоз

Причинами розвитку набутого гіпотиреозу можуть бути:

•Аутоімунне ураження щитоподібної залози (тиреоїдит); запальні процеси в ній.

•Хірургічне втручання на щитоподібній залозі (струмектомія або повне її видалення).

•Погано контрольоване застосування протягом тривалого часу тиреостатичних препаратів, або

препаратів неорганічного йоду, в тому числі рентгеноконтрастних речовин.

•Вплив на щитоподібну залозу радіоактивного йоду.

•Променева терапія новоутворень органів, що містяться на шиї (лімфома, карцинома гортані

тощо).

•Тривале застосування деяких лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, андрогенів, естрогенів,

сульфаніламідів тощо), інших струмогенів.

•Недостатнє надходження в організм дитини різних мікроелементів, передусім, йоду з водою та

харчовими продуктами.

Клінічні прояви набутого гіпотиреозу залежать від віку дитини, в якому він з'явився, а також від ступеня порушення тиреоїдної функції.

■Частіше розвивається у дітей шкільного віку.

■Можуть спостерігатися як тяжкі, так і стерті форми. Іноді захворювання протягом кількох років може бути в прихованій формі.

■Клінічно виявляється затримкою (навіть зупинкою росту), статевого розвитку, слабкістю,

млявістю, сонливістю, зниженням апетиту, запорами, мікседематозними змінами шкіри.

Змінюються придатки шкіри (волосся, нігті та ін.).

■Якщо гіпотиреоз у дитини розвивається у більш старшому віці (після 3-х–4-х років) глибоких

порушень інтелекту немає, у дітей відзначається уповільнення мислення, зниження розумової

активності, пам'яті, успішності в школі, апатія, байдужість до оточуючого.

Діагностика та лікування як при вродженому гіпотиреозі.

Прогноз при набутому гіпотиреозі залежить від причини, що призвела до тиреоїдної недостатності; при адекватній замісній терапії може бути цілком сприятливим щодо розумового, фізичного та статевого розвитку дитини.

Дифузний

токсичний зоб МКХ- 10: Е05.0

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)(хвороба Базедова, Грейвса, Пері) – мультиорганне аутоімунне захворювання, зумовлене підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів в крові і характеризується дифузним збільшенням щитоподібної залози та її гіперфункцією.

Розвивається частіше у дітей в перед- та пубертатному віці. Дівчатка хворіють у 6-8 разів частіше.

В рідкісних випадках ДТЗ виникає у дітей раннього віку, навіть у новонароджених.

Етіологія

●Дифузний токсичний зоб належить до генетично обумовлених аутоімунних захворювань:

-Захворювання виникає внаслідок утворення тиреоїдстимулюючих антитіл, які активують рецептор тиротропіну на поверхні тиреоциту, призводять до росту клітин і надмірної секреції гормонів.

-У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому з аутоімунним ураженням кількох ендокринних залоз та інших органів.

●Факторами, що сприяють аутоімунним порушенням і розвитку ДТЗ, можуть бути:

-інфекційні захворювання (грип, ангіна, хронічний тонзиліт, скарлатина, коклюш, ревматизм тощо); деякі віруси можуть утворювати комплекси з білками на поверхні тиреоциту, що змінюють його структуру та антигенні властивості;

-надлишок йоду;

-лікування літієм, інші лікарські препарати.

●Провокуючими чинниками можуть виступати:

-психічна травма;

-гіперінсоляція;

-черепно-мозкові травми.

●Встановлена сімейна схильність до ДТЗ:

-Значно частіше, ніж в популяції виявляються тиреоїдні антитіла в крові, інші аутоімунні

захворювання (цукровий діабет І типу, тяжка міастенія, перніціозна анемія, недостатність

надниркових залоз та ін.) у родичів дітей з ДТЗ.

-У однояйцевих близнюків визначається однакова частота токсичного зоба та інших аутоімунних захворювань, в тому числі ЩЗ.

-Підтверджений зв’язок розвитку захворювання з головним комплексом гістосумісності: певні гаплотипи HLA-системи (HLA-B8, HLA-Bw-35, HLA-D3) є маркерами більш високої схильності до розвитку ДТЗ. Вважають, що наслідування схильності до ДТЗ визначається не одним, а багатьма генами, пов’язаними з комплексом гістосумісності.

- Наслідування можливе аутосомно-домінантним та аутосомно-рецесивним шляхами.

Патогенез

Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету:

•В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі і, зокрема, ЩЗ.

•Визначальною ланкою патогенезу аутоімунних захворювань ЩЗ є первинне порушення і,

відповідно, зниження функції органоспецифічних Т-супресорів внаслідок генетичного дефекту в них:

◊В результаті не відбувається пригнічення «заборонених» клонів Т-лімфоцитів, що виникають внаслідок спонтанної мутації, вони виживають і мають здатність взаємодіяти з органоспецифічними антигенами ЩЗ. Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антигенів, або до тиреоцитів.

◊Утворений на мембрані тиреоцита комплекс антиген-антитіло-комплемент здійснює цитотоксичну дію, спричинює ушкодження ЩЗ та деструкцію клітин. Виникає патологічна ланцюгова реакція, в результаті якої розвивається ДТЗ або аутоімунний тиреоїдит.

•Активовані Т-хелпери віділяють гамма-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ, що перетворюють тиреоцити та їх компоненти на антигенпрезентуючі клітини.

•Дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів посилюють також провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби).

•Активовані Т-хелпери безпосередньо впливають на тиреоцити продукцією цитокінів, а також утворенням комплексів із цитотоксичними клітинами, що спричинює пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т-клітини, антитілзалежні кілерні К-клітини.

•Частина сенсибілізованих до антигенів ЩЗ Т-хелперів при наявності провокуючих факторів взаємодіє з В-лімфоцитами і сприяє утворенню останніми специфічних аутоантитіл до рецепторів тиротропіну.

•Різні види антитіл до рецепторів ТТГ діють за допомогою різних механізмів:

◊Тиреоїдстимулюючі імуноглобуліни (TSI) зв’язуються з рецепторами ТТГ на тиреоцитах і призводять до автономної (не залежить від ТТГ) продукції тиреоїдних гормонів, гіперфункції та збільшення розмірів ЩЗ.

Таким чином, при ДТЗ створюються умови, при яких відбувається нерегульований синтез тиреоїдстимулювальних антитіл, стимулююча дія яких призводить до автономного функціонування ЩЗ, її гіперфункції та гіпертрофії.

◊Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується через активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазматичній мембрані.

◊Крім імуноглобулінів, здатних справляти стимулюючий вплив на функцію ЩЗ, утворюються тиреоїдблокуючі антитіла, які, зв’язуючись з рецепторами ТТГ, пригнічують стимулюючий ефект тиротропіну на рецептор.

◊Функціональний стан ЩЗ при аутоімунних захворюваннях її залежать від класу антитіл, що впливають на рецептор ТТГ, ступеня тяжкості цитотоксичного процесу.

•Перехресне реагування антитіл з антигенами на фібробластах, адипоцитах і міоцитах ретробульбарних відділів ока спричинює розвиток офтальмопатії майже у 50% дітей з ДТЗ.

•В патогенезі клінічних проявів захворювання має значення також катаболічний вплив надлишку тиреоїдних гормонів.

Класифікація

Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози, за тяжкістю перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості і тяжкий) та станом компенсації (декомпенсації, субкомпенсації та компенсації).

Розрізняють також:

Субклінічний гіпертиреоз - Клінічна симптоматика відсутня; рівні Т₄ і Т₃ не перевищують нормальних значень, рівень ТТГ знижений.

Маніфестний гіпертиреоз - Явна клінічна симптоматика; підвищення рівнів Т₄ і Т₃, значне зниження рівня ТТГ в сироватці крові.

Ускладнений гіпертиреоз - Ускладнення : миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, різкий дефіцит маси тощо.

За класифікацією ВООЗ (1994) виділяють 3 ступеня зоба (Див. вище підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»).

Критерії тяжкості захворювання – втрата маси тіла, тахікардія у спокої (з урахуванням вікових норм), вираженість офтальмопатії:

- Легкий ( І ступінь тяжкості) – пульс до 100 уд/хв (перевищує вікову норму не більше ніж на 20%); втрата маси тіла – до 10% від початкової; офтальмопатії немає.

- Середньотяжкий (ІІ ступінь тяжкості) – пульс до 130 уд/хв (перевищує вікову норму на 20-50%); втрата маси тіла – до 20%; виражені очні симптоми та ознаки офтальмопатії.

- Тяжкий гіпертиреоз (ІІІ ступінь тяжкості) – всі показники максимально виражені; пульс перевищує вікову норму більш, ніж на 50%, схуднення – більше 30%, ускладнення.

Клініка

Симптоматика ДТЗ зумовлена дією надлишку тиреоїдних гормонів на всі види обміну речовин, органи та тканини, тому клінічні прояви його різноманітні:

●Дифузний токсичний зоб розвивається поступово, симптоми наростають повільно протягом кількох тижнів або місяців. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади: дратівливість, плаксивість, образливість, швидка зміна настрою; порушується концентрація уваги, знижується успішність у школі.

●Щитоподібна залоза:

◘Збільшення щитоподібної залози – найбільш характерна ознака ДТЗ. Обидві частки і перешийок залози збільшуються дифузно, іноді переважає одна частка (частіше права). Повної залежності між ступенем збільшення ЩЗ та тяжкістю перебігу захворювання немає. В той же час для тяжких форм ДТЗ, зазвичай, характерні великі розміри зоба.

◘Консистенція м’яка, еластична, без вузлів.

◘При аускультації над залозою прослуховується судинний шум («шум вовчка»).

◘Необхідно враховувати можливість кільцевого (у вигляді кільця навколо стравоходу) та загруднинного розміщення ЩЗ.

●Шкіра та її придатки:

◘Бархатиста, тепла, гладка, волога. Дифузна пітливість. Телеангіектазії; гіперпігментація; сверблячка шкіри.

◘Ламкість нігтів, випадання волосся.

◘Іноді спостерігається аутоімунна претібіальна мікседема – набряк і потовщення шкіри передньої поверхні гомілок, можливо тильної поверхні кистей, потовщення пальців; може супроводжуватися еритемою та свербежем.

●Порушення діяльності серцево-судинної системи є постійним для ДТЗ:

◘Діагностичне значення має стійка тахікардія, що не зникає навіть під час сну і є постійною і ранньою ознакою ДТЗ. Ступінь тахікардії відповідає тяжкості захворювання. Часто діти скаржаться на серцебиття.

◘Тони серця посилені, акцент ІІ тону над легеневою атерією; систолічний шум (регургітація мітрального клапана), позасерцеві шуми. Аритмії – в основному, екстрасистолічна; миготлива аритмія і пароксизмальна тахікардія при ДТЗ у дітей зустрічаються рідко. Межі серця зміщені вліво.

◘Значно зростає ударний та хвилинний об'єм серця, знижується периферичний опір судин. Це призводить до характерних змін артеріального тиску - підвищення систолічного і зниження діастолічного тиску, у зв'язку з чим зростає пульсовий тиск.

◘Може виявлятися міокардіодистрофія, серцева недостатність, особливо при тяжкій формі («тиреотоксичне серце»).

●Симптоми ураження нервової системи різноманітні і часто є ведучими в клініці ДТЗ у дітей:

◘Підвищена дратівливість, збудливість, емоційна лабільність; порушення сну та пам'яті, концентрації уваги, зниження успішності в школі.

◘Постійним та раннім симптомом є моторна нестійкість, проявами якої виступають метушливість, непосидючість, швидкі, різкі, розмашисті, безцільні рухи, частий, дрібний та ритмічний тремор пальців витягнутих рук (симптом Марі). Тремор постійний, не знімається при відвертанні уваги, зростає в міру наростання тяжкості ДТЗ. Дрібне тремтіння зімкнутих повік, язика. Може спостерігатися, особливо при тяжких формах, тремтіння всього тіла (симптом «телеграфного стовпа»), гіперкінези, подібні до хореї. Відзначаються гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів.

●Серед симптомів, що характеризують стан шлунково-кишкового тракту, відзначається схильність до діареї, перистальтика посилена, іноді – нудота, блювання, болі в животі, анорексія, порушення функцій печінки (при тяжкій формі).

●М’язова система:

М’язова слабкість, швидка втомлюваність; при тяжкій формі може розвиватися атрофія деяких груп м’язів, міастенія, періодичний параліч.

●При ДТЗ порушуються всі види обміну речовин:

◘Прискорення обміну речовин призводить до посиленого утворення тепла, підвищення основного обміну, температури тіла, з’являється постійне відчуття жару; нестерпність жари.

◘Одним з провідних симптомів ДТЗ є втрата маси тіла від помірної до значної за наявності підвищеного апетиту; спрага.

◘Фізичний розвиток і кістковий вік у дітей з ДТЗ прискорені. В подальшому ростові показники рідко виходять за межі норми. Відзначається підвищене виведення кальцію (гіперкальційурія) та продуктів розпаду колагену із сечею; знижується щільність кісткової тканини. В крові виявляється гіперкальціємія.

◘Передчасний фізичний розвиток у дітей з ДТЗ поєднується із затримкою статевого розвитку. Поява вторинних статевих ознак затримується, у дівчаток порушується менструальний цикл. Ступінь вираженості розладів статевого розвитку залежить від тяжкості і тривалості захворювання.

◘Порушення білкового обміну виявляється підвищенням як синтезу, так і розпаду і виведенню білків з організму. Процеси катаболізму білка переважають; відзначається негативний азотистий баланс, зниження маси тіла, м’язова слабкість.

◘Розлади вуглеводного обміну виявляються порушенням толерантності до глюкози і навіть розвиток явного цукрового діабету.

◘При ДТЗ значно порушується ліпідний обмін. Активація ліполітичних процесів призводить до зниження рівнів холестерину, тригліцеридів в крові, втрати маси тіла на фоні підвищеного апетиту, зростання рівня вільних жирних кислот, гліцеролу.

●Очні симптоми у хворих на ДТЗ можуть бути як проявами гіпертиреозу, так і проявами аутоімунного процесу, локалізованого в ретробульбарній клітковині.

Очна симптоматика, зумовлена високим рівнем тиреоїдних гормонів, характерна і різноманітна:

◘Одним з найбільш типових і діагностично значущих очних симптомів при ДТЗ у дітей є екзофтальм (випинання очних яблук вперед), що виявляється у 50-90% випадків середньотяжкої і тяжкої форми захворювання. З’являється рано.

- Залежності ступеня вираженості екзофтальму від тяжкості ДТЗ немає. У дітей він зазвичай помірно виражений.

- Екзофтальм зазвичай симетричний; однобічний екзофтальм у дітей відзначається рідко; надає обличчю дитини переляканого або здивованого вигляду.

◘Крім екзофтальму описано близько 30 очних симптомів, які спостерігаються при ДТЗ.

Найчастіше зустрічаються:

- симптом Далримпля – широке розкриття очей;

- симптом Краузе - яскравий блиск очей;

- симптом Штельвага – рідке та неповне моргання;

- симптом Мебіуса – порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго фіксувати очі в

зведеному стані;

- симптом Грефе – біла смуга склери між верхньою повікою та райдужною оболонкою при погляді вниз внаслідок відставання верхньої повіки відносно руху очного яблука;

- симптом Кохера – біла смуга склери при погляді вгору;

- симптом Еллінека – посилена пігментація повік;

- симптом Жоффруа – відсутність зморшок на лобі при погляді вгору;

- симптом Розенбаха – тремтіння повік при їх змиканні;

- симптом Репрєва-Меліхова – гнівний погляд;

- симптом Брауна – відсутність звуження очної щілини під час сміху;

- симптом Гольдцигера – гіперемія кон’юнктиви;

- симптом Брейтмана – відхитування пацієнта при швидкому наближенні предметів до його очей.

◘Можуть відзначатися підвищена світлочутливість, сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви, припухлість вік, нечіткість зору, швидке втомлювання очей.

Очна симптоматика, зумовлена високим рівнем тиреоїдних гормонів, зменшується в міру компенсації захворювання, зміни носять зворотний характер.

●У випадках аутоімунного ураження ретробульбарної клітковини і окорухових м’язів розвивається інфільтративна офтальмопатія.

◘Патогенетичною основою інфільтративної офтальмопатії є аутоімунний процес. Механізм її розвитку спільний з механізмом розвитку ДТЗ.

◘Інфільтративна офтальмопатія може бути самостійним захворюванням при відсутності симптомів ДТЗ, або поєднуватися з іншими аутоімунними захворюваннями ЩЗ, в тому числі, ДТЗ. Ознаки офтальмопатії зберігаються і після ліквідації симптомів гіпертиреозу.

◘Спостерігається набряк та інфільтрація екстраокулярних м’язів внаслідок накопичення в міжклітинному просторі глюкозаміногліканів, що секретують фібробласти під впливом цитокінів лімфоцитів (наприклад, інтерферона-гамма). Це призводить до порушення функції м’язів. Надалі відбувається розростання сполучної тканини і фіброз.

◘М’язові волокна втрачають здатність до розслаблення, обмежується їх рухливість, порушується процес скорочення. Підвищується внутрішньоорбітальний тиск, виникає венозний стаз, набряк повік та орбітальної клітковини. Надалі – жирове переродження м’язів.

◘Характерні клінічні ознаки інфільтративної офтальмопатії – жар, різь, відчуття піску в очах, тиску, сльозотеча, світлобоязнь, двоїння, гіперемія кон’юнктиви, набряк її та повік, ін’єкція судин склери та новоутворення судин, зниження гостроти зору, обмеження рухливості очних яблук, очні симптоми.

◘Екзофтальм при аутоімунній офтальмопатії дещо асиметричний, може бути однобічним, частіше двобічним. Іноді екзофтальм буває значного ступеня, що перешкоджає повному змиканню повік, можливе виникнення виразок, приєднування вторинної інфекції. Тривала офтальмопатія може призводити до незворотних змін в ретробульбарних тканинах, і екзофтальм стає некурабельним.

◘Інфільтративна офтальмопатія у дітей зустрічається рідко.

●Вплив гіпертиреозу на ендокринну систему, крім порушення толерантності до глюкози і претібіальної мікседеми, нерідко виявляється тиреогенною відносною (при нормальному рівні кортизолу) недостатністю кори надниркових залоз. Проявами останньої є слабкість, втомлюваність, помірна гіперпігментація шкірних складок, ореол, геніталій, навколо орбіт, лімфоцитоз, гіперплазія периферичних лімфовузлів тощо. При ДТЗ тяжкої форми існує загроза виникнення гострої недостатності надниркових залоз при стресових ситуаціях.

●Зміни в системі кровотворіння при ДТЗ виявляються посиленням еритропоезу в результаті безпосереднього впливу тиреоїдних гормонів на кістковий мозок і підвищеної продукції еритропоетину. За рахунок збільшення об’єму плазми гематокрит залишається нормальним. У близько 3% хворих виявляється перніціозна анемія. Часто відзначається лейкопенія, зумовлена зниженням абсолютної кількості нейтрофілів, і, відповідно, відносний лімфоцитоз. Нерідко виявляється спленомегалія і генералізована лімфоаденопатія, що може бути зумовлене генералізованим аутоімунним процесом.

Тиреотоксичний криз

Тиреотоксичний криз є тяжким ускладненням ДТЗ, що загрожує життю хворого.

Розвивається внаслідок дії різних чинників:

•Найчастішою причиною є проведення резекції щитоподібної залози на фоні некомпенсованого гіпертиреозу, або якщо в перед- та післяопераційному періоді не використовували глюкокортикоїди.

•Різка відміна або неадекватне проведення антитиреоїдної терапії.

•Провокувати виникнення тиреотоксичного кризу на фоні некомпенсованого гіпертиреозу, особливо тяжкої форми, можуть інфекційні захворювання, особливо гнійно-запальні, інтоксикації психічна травма, фізичні перевантаження, недостатнє знеболювання маніпуляцій, різні оперативні втручання.

В патогенезі тиреотоксичного кризу основну роль відіграє різке підвищення вивільнення в кров великої кількості тиреоїдних гормонів. В результаті посилюється метаболізм кортизолу, зростає потреба периферичних тканин в глюкокортикоїдах. Прояви надниркової недостатності посилюються; підвищується активність вищих відділів нервової та симпато-адреналової систем.

Клініка кризу характеризується різким порушенням функцій органів та систем.

•Розвивається криз зазвичай впродовж кількох годин, рідше – поступово, протягом кількох днів.

•Виражені психічний та фізичний неспокій, наростає збудження до психозу, тахікардія до пароксизмальної, тремор кінцівок, м'язова слабкість, з'являється аритмія, підвищується температура тіла, систолічний тиск, знижується діастолічний. Відзначаються нудота, блювання, біль в животі, діарея, різкий головний біль. Шкіра гаряча, гіперемійована, підвищеної вологості.

•Функція нирок порушується до олігурії і анурії. Особливою загрозою є виникнення серцево-судинної недостатності. Поява жовтяниці свідчить про загрозу печінкової недостатності.

•Надалі з'являються часте дихання, ядуха, різкий руховий неспокій, дезорієнтація, галюцинації, марення; знижується як систолічний, так і діастолічний тиск. При відсутності своєчасної допомоги збудження змінюється на адинамію, апатію, ступорозний стан, арефлексію, колапс, втрату свідомості, розвивається клінічна картина коми.

•Прогноз тиреотоксичного кризу визначається своєчасністю діагностики та лікування.

Діагностика

Діагноз ДТЗ встановлюють на підставі характерної клініки та даних лабораторно-інструментального дослідження.

■Наявність зоба визначають при візуально-пальпаторному обстеженні з оцінкою розмірів щитоподібної залози за міжнародною класифікацією ВООЗ, 1994, 2001 та ультразвуковому дослідженні (Див. вище, підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»).

■При огляді оцінюють також симптоми здавлювання органів шиї, звертають увагу на наявність дисфонії, парезу голосових зв'язок, кашлю, гикання, стридору, брадикардії, гіперемії половини обличчя тощо.

■За допомогою УЗД оцінюють об'єм ЩЗ, її структуру. При ДТЗ залоза дифузно збільшена, паренхіма її гіпоехогенна, структура нерівномірна, контур чіткий. Зміни структури ЩЗ не є специфічними для ДТЗ і можуть спостерігатися при інших аутоімунних захворюваннях. Васкуляризація залози при токсичному зобі посилена.

■Основні лабораторні критерії ДТЗ – високі рівні в крові загальних та вільних Т₃ та Т₄, особливо Т₃, знижений вміст в крові тиротропіну.

■Значну діагностичну цінність мають імунологічні методи діагностики.

-Вміст тиреостимулюючого імуноглобуліну при ДТЗ підвищений і може служити критерієм компенсації захворювання. Тривале його підвищення в крові, в певній мірі, може бути показанням до хірургічного лікування; його рівень в крові після струмектомії знижується у близько 80% хворих.

-У більшості хворих на ДТЗ виявляються антитіла до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції, другого колоїдного антигену в незначних титрах.

■Діагностичне значення при ДТЗ мають дані додаткових методів дослідження:

-Зниження вмісту холестерину в крові.

-Гіпоальбумінемія і підвищення рівнів β₁- і β₂-глобулінів.

-Можлива діабетоїдна глікемічна крива або порушення толерантності до глюкози при проведенні тесту толерантності до глюкози.

-Термографія при ДТЗ виявляє в проекції залози однорідну гіперемію майже до верхньої третини шиї з підвищенням температури більше фонової на 1,5-3^◦С.

-Рентгенографія ЩЗ дозволяє встановити загруднинне її розміщення, визначити компресію стравоходу та трахеї.

-КТ та МРТ визначають розміщення залози, співвідношення з іншими органами, необхідні при підозрі на рак та метастазування його. Виявляють ознаки потовщення ретробульбарних м'язів у разі ендокринної офтальмопатії.

-Радіоізотопне дослідження ЩЗ при ДТЗ у дітей застосовують рідко, в основному при підозрі на токсичну аденому ЩЗ. Сцинтіграфія виявляє функціонуючі метастази високодиференційованого раку ЩЗ, які можуть спричинювати гіпертиреоз.

-На ЕКГ, крім тахікардії та аритмії, виявляють високий вольтаж зубців, вкорочення інтервалів PQ, QT, ознаки міокардіодистрофії.

-За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії.

-Зміни периферичної крові – лейкопенія, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ; можлива анемія.

-Вкорочення часу рефлексу ахілового сухожилля.

-На ЕЕГ виявляють зміни електроактивності (гострі пік-хвилі альфа-ритму, висока його частота тощо).

-При тривалому перебігу, особливо тяжкій формі ДТЗ, функціональні резерви надниркових залоз знижуються. При підозрі на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, альдостерону в крові, добової екскреції 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею, вмісту електролітів у крові (K, Na).

-Доцільні консультації спеціалістів: невролога, окуліста, отоларинголога та інших за необхідності.

Диференціальна діагностика

Крім ДТЗ синдром гіпертиреозу спостерігається при токсичній аденомі ЩЗ, хронічному аутоімунному тиреоїдиті (початкова тиреотоксична фаза), ТТГ-секретуючій аденомі гіпофіза, підгострому тиреоїдиті, раку ЩЗ, тиреотоксикозі, індукованому йодом, ятрогенному тиреотоксикозі, транзиторному тиреотоксикозі новонароджених.

Токсична аденома ЩЗ (автономна токсична аденома) в дитячому віці зустрічається рідко. У дітей та пацієнтів молодого віку зазвичай відзначається еутиреоз, частота гіпертиреозу при аденомі ЩЗ збільшується з віком. Токсичний вузол і клінічні прояви розвиваються повільно, рівень тиреоїдних гормонів в крові зростає поступово. Характерні періодична дратівливість, незначне схуднення, серцебиття. Виявляється тахікардія; очна симптоматика не характерна. Розмір аденом перевищує 3 см в діаметрі. Пальпаторно в залозі виявляється поодинокий вузол. Наявність аденоми підтверджують дані УЗД і сканування ЩЗ радіоактивним йодом. При клінічно вираженому гіпертиреозі виявляється підвищений вміст тиреоїдних гормонів в крові, переважно Т₃, знижений рівень тиротропіну.

Клінічні прояви гіпертиреозу можуть спостерігатися при різних видах тиреоїдитів: хронічному аутоімунному тиреоїдиті, гострому тиреоїдиті і підгострому тиреоїдиті.

При хронічному аутоімунному (лімфоцитарному) тиреоїдиті (ХАІТ) лише у незначної кількості хворих (5%) виявляють тиреотоксичну фазу.

-Передбачають, що гіпертиреоз в ранній фазі ХАІТ зумовлений впливом тиреоїдстимулюючих антитіл або лізисом клітин ЩЗ з виходом у кров тиреоїдних гормонів. Симптоми тиреотоксикозу виражені незначно.

-При імунологічному дослідженні для ДТЗ більш характерним є зростання титру тиреоїдстимулюючих антитіл до рецепторів тиротропіну; для тиреоїдиту – антитіл до тироглобуліну та тиропероксидази.

-Офтальмопатія може спостерігатися як при ДТЗ, так і ХАІТ.

-При УЗД щитоподібної залози у хворих з ДТЗ визначається дифузне збільшення з рівномірно зниженою ехогенністю над всією поверхнею залози. Тиреоїдитам характерний мозаїцизм ехоструктури ЩЗ: ділянки зниженої ехогенності чергуються з ділянками фіброзу, визначаються гідрофільні ділянки із запальним обідком.

-Поглинання радіоактивного йоду збільшено при ДТЗ і зменшено при тиреоїдитах.

-Найбільш характерною диференціально-діагностичною ознакою є динаміка тиреотоксикозу – при ХАІТ тиреотоксична фаза швидко (протягом кількох місяців) спонтанно переходить в гіпотиреоз.

Підгострий і гострий тиреоїдит у дитячому віці зустрічаються дуже рідко.

При підгострому тиреоїдиті гіпертиреоз зумовлений руйнуванням фолікулів і виходом в кров тиреоїдних гормонів. Визначаються симптоми запального процесу: підвищення температури тіла, слабкість, виражений больовий компонент по передній поверхні шиї з ірадіацією у вуха та нижню щелепу. Симптоми гіпертиреозу – підвищена пітливість, тахікардія, незначний тремор пальців рук. При пальпації щитоподібна залоза болюча, ущільнена. Характерне підвищення ШОЕ. Гормональне дослідження може виявляти зниження рівня ТТГ і підвищення вмісту тиреоїдних гормонів в крові. В міру стихання запального процесу симптоми гіпертиреозу зменшуються.

До класичних ознак гострого тиреоїдиту належать: лихоманка, почервоніння шкіри і підвищення температури в ділянці шиї, болючість ЩЗ при пальпації, ковтанні, руху голови, асиметричне збільшення її. Ознаки гіпертиреозу виявляють у близько 2-3% дітей.

Йод-індукований тиреотоксикоз (йод – Базедов) виникає при вживанні йоду у кількостях, які значно перевищують фізіологічну потребу, що призводить до підвищення синтезу тиреоїдних гормонів. Надлишкове надходження йоду спостерігається при вживанні біологічно активних харчових добавок, застосуванні деяких лікарських засобів, що містять йод. Передбачають, що надходження великої кількості йоду порушує ауторегуляторні процеси в ЩЗ. У осіб з вузлами в ЩЗ надлишок йоду сприяє виникненню вузлового токсичного зоба.

Ятрогенний тиреотоксикоз виникає при передозуванні препаратів тиреоїдних гормонів. Клінічно відзначається лихоманка, тахікардія, блювання, діарея, підвищена збудливість, можуть бути судоми. Виявляється підвищений рівень тиреоїдних гормонів і знижений вміст тиротропіну в крові. Рівень тиреоглобуліну в сироватці крові знижений; йодпоглинальна функція ЩЗ низька.

Фолікулярний рак щитоподібної залози може супроводжуватися гіпертиреозом. Діагноз уточнюється за результатами пункційної біопсії з наступним цитологічним і цитохімічним дослідженням пунктату.

ТТГ-секретуючі аденоми належать до дуже рідкіх випадків гіпертиреозу у дітей. Тиреотропіноми секретують α-субодиницю ТТГ, яка і визначається в підвищеній кількості в сироватці крові. При ТТГ-секретуючій аденомі гіпофіза введення Т₃ не призводить до пригнічення рівня ТТГ, що підтверджує автономність секреції ТТГ. Аденоми можуть виділяти також пролактин, соматотропін і α-субодиницю ТТГ. ТТГ-секретуючі аденоми зазвичай великого розміру. Можуть спричинювати гіпопітуїтаризм, нецукровий діабет. Часто проходить багато часу між появою проявів гіпертиреозу і виявленням аденоми гіпофіза. Можуть непокоїти головний біль, порушення зору. Визначають підвищені рівні тиреоїдних гормонів в крові, вміст ТТГ підвищений або нормальний. Рівень α-субодиниці ТТГ значно підвищений. Проба з тироліберином виявляє знижену відповідь ТТГ на стимуляцію, що підтверджує наявність ТТГ-секретуючої аденоми гіпофіза. Найбільш вірогідним методом візуалізації ТТГ-секретуючої аденоми гіпофіза є проведення МРТ головного мозку.

Диференціальну діагностику ДТЗ проводять також з нейроциркуляторною дистонією, неврозом, гіпертонічною хворобою І ст., хронічним тонзилітом з тонзилокардіальним синдромом, міокардитом, ревматизмом, хореєю, пубертатним збільшенням ЩЗ, симптоматичним екзофтальмом (хвороба Крузона, гістіоцитоз Хенда-Шюллера-Крисчена, пухлина орбіти тощо), синдромом Мак-К'юна-Олбрайта-Брайцева. Іноді з’являється необхідність виключення туберкульозу.

Лікування

Лікування ДТЗ спрямоване на пригнічення надлишкової секреції тиреоїдних гормонів та усунення проявів гіпертиреозу. Застосовують медикаментозний та хірургічний способи лікування ДТЗ у дітей.

Медикаментозне лікування може бути самостійним методом лікування або передувати хірургічному:

■Лікування починають з призначення тиреостатичних препаратів – тіонамідів (мерказоліл, тіамазол, метізол, карбімазол, тірозол, тощо), які блокують приєднання йоду до тирозину в тиреоглобуліні і, відповідно, утворення Т₄ і Т₃. Крім того, тиреостатики знижують рівень імуноглобулінів, які стимулюють функцію тиреоцитів, а також проявляють імуносупресивну дію.

-Початкова доза складає 0,5-0,7 мг/кг/добу в залежності від тяжкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. Таку дозу препарату застосовують в середньому протягом 2-3 тижнів (можливо 3-4 тижнів і більше) до клінічного покращення стану (нормалізація пульсу, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу).

-Після досягнення еутиреоїдного стану дозу препарату поступово знижують на 2,5-5 мг кожні 14 днів до підтримуючої під контролем пульсу, ваги, рівня холестерину, показників Т₃ і Т₄.

-Підтримуючий режим передбачає прийом тіамазолу (мерказолілу) 1 раз на добу. Доза складає 2,5-5 мг на добу (приблизно 50% від початкової).

-На стадії стійкого еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) до терапії приєднують L-тироксин в дозі 25-50 мкг на добу для попередження медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту тиреостатиків.

Доза тіамазолу 2,5-7,5 мг/добу не потребує призначення лівотироксину; існує ризик розвитку рецидиву тиреотоксикоза.

-Прийом підтримуючих доз антитиреоїдних препаратів продовжують до 18 міс-2,5 років. Мінімальна тривалість лікування – 1,5 року; середня тривалість лікування складає 2-2,5 року, іноді 3-4 роки і довше. Терапію відміняють при досягненні стійкої ремісії і зменшенні щитоподібної залози.

-Більш рання і стійка ремісія настає при невеликих розмірах зоба, невисокій гіпертироксинемії, віці дітей старших 13 років і чоловічій статі хворих.

-При лікуванні тиреостатиками необхідний обов’язковий контроль загального аналізу крові.

■Одночасно з тиреостатиками на початку лікування для зняття симпатикотонічних ефектів призначають β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, атенолол, метопролол) у дозі 1-3 мг/кг/добу у 3-4 прийоми під контролем частоти серцевих скорочень.

-Бета-адреноблокатори сприяють перетворенню тироксину в неактивну форму трийодтироніну (реверсивний Т₃), знижують титр тиреостимулюючих аутоантитіл, підвищують кількість Т-супресорів.

-Препарати здійснюють симпатолітичну дію, зменшують ЧСС, пітливість, тремор, поліпшують загальний стан хворих, знімають біль в серці, справляють антиаритмічний ефект, знижують потребу серцевого м’яза в кисні.

-Їх застосування дозволяє в деяких випадках зменшити дозу тиреостатичних препаратів.

-Через 4 тижні β-адреноблокатори відміняють поступовим зниженням дози.

■При тяжкій формі, особливо рецидивуючому перебігу ДТЗ, великих розмірах зоба, наявності ендокринної офтальмопатії, супутньої патології, на тлі стресу, ознаках недостатності надниркових залоз патогенетично обгрунтованим є призначення глюкокортикоїдів коротким курсом.

■Комплексне лікування ДТЗ включає також седативні, антигістамінні, кардіотрофічні препарати, вітаміни, гепатопротектори, за показаннями – серцеві глікозиди, антагоністи кальцію тощо. При проявах тиреотоксичної енцефалопатії застосовують препарати, які поліпшують мозковий кровообіг та обмінні процеси головного мозку (кавінтон, серміон, ноотропіл, пірацетам тощо).

■При офтальмопатії використовують очні краплі з дексаметазоном, гідрокортизоном. При прогресуванні офтальмопатії застосовують цитостатики, імунодепресанти, плазмосорбцію, при показаннях – струмектомію.

■Дієта передбачає високу калорійність їжі за рахунок жирів та вуглеводів, достатню кількість білків.

■Призначають щадний режим, при середньотяжкій та тяжкій формах та при наявності ускладнень – стаціонарне лікування, постільний або напівпостільний режим. У разі легкої форми ДТЗ дитину можна лікувати амбулаторно, вона може продовжувати заняття в школі, але з додатковим вихідним днем та звільненням від занять фізкультурою.

■Санація вогнищ інфекції.

Контроль за медикаментозною терапією ДТЗ:

- Кожні 4 тижні від початку лікування – контроль рівнів Т₃, Т₄, ТТГ до досягнення нормалізації; надалі – контроль ТТГ 1 раз у 2-3 міс.

- При підтримуючій терапії – контроль вТ₄, ТТГ 1 раз у 3 міс.

- УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об’єму залози – на початку лікування, надалі 1 раз на 6 міс.

- Визначення рівнів тиреостимулюючих антитіл, антитіл до тироглобуліну та тиропероксидази – на початку лікування, надалі 1 раз на 6 міс.

- Клінічний аналіз крові:

˅ 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії;

˅ 1 раз на місяць на підтримуючих дозах.

Критерії ефективності лікування:

Об’єктивним контролем ефективності проведеного консервативного лікування є клінічна картина, рівні тиротропіну, тиреоїдних гормонів і тиреоїдстимулюючих антитіл у сироватці крові.

Критеріями одужання є:

• нормалізація розмірів щитоподібної залози;

• стійкий (впродовж не менше 2-х років) клінічний і гормональний еутиреоз;

• нормалізація рівня тиреоїдстимулюючих антитіл, антитіл до тироглобуліну, тиропероксидази.

Показання до хірургічного лікування:

•Тяжка форма ДТЗ з вираженими ускладненнями (миготлива аритмія, тиреотоксичний гепатит тощо)

•Зоб великих розмірів, тисне на оточуючі органи (стравохід, трахея, поворотний нерв, крупні судини).

•Зоб, розташований загрудинно

•Вузлові форми зобу

•Відсутність стабільної і тривалої компенсації на тлі адекватної терапії:

- лікування протягом 2 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз

- рецидиви тиреотоксикозу на фоні тривалого лікування тіонамідами

- непереносність тиреостатиків

- зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на фоні медикаментозного лікування

- рівень тиреоїдстимулюючих антитіл в сироватці крові не знижується, незважаючи на

адекватну антитиреоїдну терапію

•Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування

•Неможливість запобігнути ускладнень антитиреоїдної терапії

•Виражена офтальмопатія

Хірургічне лікування проводять в стані стійкої медикаментозної компенсації впродовж 2-3 місяців – в стані еутиреозу, з нормалізацією артеріального тиску, частоти пульсу, психоемоціонального стану, набиранні маси тіла.

◘Перед операцією призначають йодиди (розчин Люголя по 5 крапель на молоці 2 рази на добу протягом 10-14 днів до операції) з метою зменшення кровонаповнення щитоподібної залози і профілактики можливих ускладнень під час хірургічного втручання (кровотеча, тиреотоксичний криз).

◘Оперативне втручання проводиться з обов’язковим застосуванням глюкокортикоїдів в перед- та післяопераційному періоді з метою попередження розвитку надниркової недостатності та тиреотоксичного кризу.

До післяопераційних ускладнень у дітей належать тиреотоксичний криз, асфіксія, кровотеча, гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, парез голосових зв’язок.

Лікування тиреотоксичного кризу необхідно починати негайно. Хворому забезпечується фізичний та психічний спокій.

Медикаментозне лікування спрямоване на зниження синтезу тиреоїдних гормонів, пригнічення адренергічних реакцій, спричинених тиреоїдними гормонами, їх дії на органи та тканини, відновлення або заміщення функції надниркових залоз, боротьбу з гіпертермією, інтоксикацією, зневодненням:

•Дозу тиреостатичних препаратів збільшують; тіамазол вводять через назогастральний зонд або перорально в дозі 20-30 мг кожні 4-6 годин.

•Для усунення зневоднення одночасно проводять інфузійну терапію глюкозо-сольовими розчинами. Здійснюють корекцію мікроциркуляторних порушень, заходи для усунення розладів електролітного балансу, нормалізації кислотно-лужного стану.

•З метою пригнічення секреції тиреоїдних гормонів та виходу їх в кров вводять йодиди: 1% розчин Люголя, в якому йодид калію замінений на йодид натрію (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) внутрішньовенно крапельно або в клізмі, 50-100 крапель на 0,5 л 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію через годину після прийому тіамазолу. Надалі при відсутності блювання 1% розчин Люголя вводять перорально по 20-25 крапель на молоці кожні 6 годин.

•Для ліквідації надниркової недостатності, починаючи з першої години виведення з кризу, обов’язкове призначення глюкокортикоїдів (2-5 мг/кг маси тіла за преднизолоном) внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози. При покращенні стану хворого глюкокортикоїди вводять внутрішньом’язово, поступово знижуючи дозу.

•При зниженні артеріального тиску – мінералокортикоїди – флудрокортизон: дітям до 1 року -180-300 мкг/м², 1-3 роки – 70-100 мкг/м², 3-14 років – 25-50 мкг/м².

•З метою блокування адренергічних ефектів тиреоїдних гормонів та катехоламінів використовують β-адреноблокатори (анаприлін) з розрахунку 1 мг/кг на добу перорально або внутрішньовенно (пропранолол або лабеталол) повільно (1мг на хв.). Дозу знижують поступово.

•Показане застосування седативних препаратів (діазепам 0,5-1 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (2,5% розчин, 1-2 мг/кг) або дроперідол (0,25% розчин, 0,5 мг/кг), або хлоргідрат у клізмах (0,5-1 г на клізму).

•Використовують засоби для усунення розладів серцево-судинної системи (серцеві глікозиди, препарати калію, сечогінні та інші за показаннями).

•Вітаміни (С, групи В).

•Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0,5-1 мл), дімедрол (1% 1-2 мл) тощо.

•Для усунення вираженої гіпертермії хворого охолоджують вентиляторами, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (голови, ніг, епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами, застосовують літичні суміші.

•Показана оксигенотерапія.

•При підозрі на провокацію кризу інфекцією, вводять антибіотики широкого спектру дії. В міру необхідності використовують симптоматичні препарати.

•Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних та метаболічних проявів (8-10 днів).

•Якщо протягом 2 діб стан не покращується, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція.

Прогноз тиреотоксичного кризу визначається своєчасністю діагностики та проведення необхідних невідкладних лікувальних заходів.

Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження за дітьми з ДТЗ здійснюється впродовж 3-4 років після клінічного одужання, а також після хірургічного лікування.

Аутоімунний тиреоїдит МКХ-10: Е06.3

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) (зоб Хашимото, лімфоцитарний тиреоїдит) – хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується лімфоїдною інфільтрацією з повільним поступовим ушкодженням тканини щитоподібної залози і розвитком гіпотиреозу.

Вперше захворювання було описане в 1912 році Х. Хашимото.

Аутоімунний тиреоїдит є найчастішим з усіх типів тиреоїдиту у дітей і підлітків. Захворювання у 2 рази частіше зустрічається у дівчаток, ніж у хлопчиків, переважно в перед- та пубертатному віці. Дуже рідко маніфестація захворювання виявляється у дітей раннього віку.

В останнє десятиріччя з'являється немало публікацій щодо зростання захворюваності на аутоімунний тиреоїдит серед дітей.

Етіологія

●Аутоімунний тиреоїдит належить до генетично зумовлених захворювань:

♦Про роль генетичного фактора свідчить асоціація аутоімунного тиреоїдиту з антигенами системи HLA класу ІІ, розміщеними на 6-й хромосомі, такими як HLA-B8, HLA-DR3 HLA-DR5.

Дані антигени системи HLA є маркерами також інших аутоімунних захворювань і можуть свідчити про наявність вродженої схильності до аутоімунних захворювань.

♦Доведено, що захворювання розвивається на фоні генетично детермінованої дисфункції специфічних Т-супресорів, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів з наступним їх руйнуванням.

♦Спостерігаються випадки аутоімунного тиреоїдиту у декількох членів однієї сім’ї. Виявляється поєднання тиреоїдиту в межах сім'ї з іншими аутоімунними захворюваннями – перніціозною анемією, хворобою Аддісона, цукровим діабетом І типу, вітіліго, ревматоїдним артритом, аутоімунним гепатитом та ін.

♦Часте виявлення у родичів хворих на аутоімунний тиреоїдит та при інших аутоімунних захворюваннях антитіл до тиреоїдної тканини.

♦Простежується висока конкордантність захворювання у однояйцевих близнюків. При цьому у одного з них може бути аутоімунний тиреоїдит, у другого – дифузний токсичний зоб.

●Реалізація генетичної схильності до захворювання здійснюється під впливом зовнішніх факторів – біологічних, фізичних, хімічних, які індукують аутоагресію, що призводить до поступового руйнування тиреоцитів:

◘Аутоімунний тиреоїдит може розвинутися внаслідок вірусних інфекцій, інтоксикації, тиреотоксикозу.

◘Серед хімічних факторів індукції аутоімунного тиреоїдиту ведуче місце займає йод, якщо дози його значно перевищують фізіологічні.

◘При радіаційних впливах аутоагресія проти тканини щитоподібної залози реалізується внаслідок руйнування тиреоцитів і виходу значної кількості аутоантигенів.

◘Серед факторів, провокуючих розвиток аутоімунного тиреоїдиту, можуть бути операції на щитоподібній залозі, травми, пухлини ШЗ, деякі лікарські засоби тощо.

◘Аутоімунний тиреоїдит досить часто розвивається у хворих на інші аутоімунні захворювання (цукровий діабет І типу, хвороба Аддісона та інші), а також поєднуватися з полігландулярними синдромами. Серед дітей, які хворіють на цукровий діабет І типу, аутоімунний тиреоїдит виявляють більше, ніж у третини з них.

Поєднання цукрового діабету І типу, хвороби Аддісона та аутоімунного тиреоїдиту відоме під назвою «Синдром Шмідта (полігландулярне захворювання ІІ типу).

Патогенез

В основі патогенезу захворювання лежать імунологічні порушення:

●В нормі в кістковому мозку утворюється невелика кількість мутантних аутоагресивних клонів лімфоцитів, але вони розпізнаються імунною системою і знищуються. При аутоімунному тиреоїдиті імунологічний контроль, що перешкоджає розвитку аутоімунної агресії, порушується.

●У виникненні аутоімунного тиреоїдиту доведена роль дефіциту Т-супресорів внаслідок мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію.

●Частковий дефіцит Т-супресорів дозволяє вижити «забороненим» клонам Т-лімфоцитів, які здатні реагувати з власними антигенами (антигени ЩЗ) і призводити до розвитку аутоімунних захворювань. Т-лімфоцити при АІТ сенсибілізовані до антигенів на мембрані тиреоцитів.

●Т-хелпери взаємодіють з В-лімфоцитами і стимулюють продукцію антитіл. При аутоімунному тиреоїдиті виявляються антитіла до тиреоглобуліну, тиреоїдної пероксидази (мікросомального антигену), другого колоїдного антигену.

●Крім того, активується утворення антитіл до рецептору ТТГ. Утворюються як тиреоїдстимулюючі, так і ТТГ-блокуючі антитіла. Ці антитіла стимулюють або пригнічують ріст ЩЗ. При гіпертрофічній формі АІТ визначаються антитіла, що стимулюють ріст ЩЗ, а при атрофічній – антитіла, які пригнічують його.

●Вироблення антитіл до специфічних антигенів призводить до утворення імунних комплексів, які з участю Т-цитотоксичних лімфоцитів, К-лімфоцитів (кілерів) спричинюють деструкцію клітин ЩЗ. При цьому виділяються біологічно активні речовини (цитокіни, лімфокіни), які здійснюють цитотоксичну дію і посилюють деструктивні зміни в тиреоцитах.

●Роль різних антитиреоїдних антитіл в патогенезі неоднакова. Найменше значення в порушенні структури ЩЗ мають антитіла до тиреоглобуліну. Антитіла до тиреопероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів ЩЗ.

●Тривала аутоагресія призводить до поступового зниження функціональної активності ЩЗ.

Зниження рівня тиреоїдних гормонів в крові призводить до підвищеної продукції гіпофізом тиротропіну, який стимулює ріст тиреоїдного епітелію, що зберігся. Розміри залози збільшуються, розвивається зоб. Виникає гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту. Збільшення ЩЗ при гіпертрофічному АІТ зумовлено також масивною лімфоїдною інфільтрацією.

●Завдяки регенераторній здатності ЩЗ цей процес відбувається впродовж десятиріч.

Крім регенерації, тиреоцити експресують на свою поверхню певні білки, що перетворюють аутоагресивні лімфоцити на анергічні.

●Тривалість перебігу тиреоїдиту залежить від переважання процесів руйнування або регенерації.

●При переважанні ТТГ-блокуючих антитіл розвивається атрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту.

●При класичному гіпертрофічному варіанті АІТ (тиреоїдит Хашимото) гістологічне дослідження виявляє інфільтрацію ЩЗ лімфоцитами та плазматичними клітинами, руйнування фолікулів, паренхіматозних елементів, розростання сполучної тканини. В міру збільшення тривалості захворювання вогнища фіброзу займають все більший відсоток в гістологічній структурі ЩЗ.

При атрофічному варіанті домінують явища фіброзу; маса залози зменшується.

●У деяких хворих з аутоімунним тиреоїдитом в дебюті його можлива наявність гіпертиреозу (хашитоксикозу), що може бути зумовлено надходженням в кров великої кількості тиреоїдних гормонів внаслідок деструкції тканини ЩЗ. Крім того, в залежності від наявності або переважання тих чи інших антитіл при АІТ визначається функціональний стан ЩЗ. Тиреотоксикоз виникає при високих титрах тиреоїдстимулюючих антитіл.

●Патогенез гіпотиреозу при АІТ зумовлений поступовим руйнуванням функціонуючої тканини ЩЗ впродовж імунного запалення.

●У дітей та підлітків зміни виражені не так різко, як у дорослих, можливо завдяки високій здатності клітин фолікулярного епітелію до регенерації. Тому у дітей більше збережена тиреоїдна тканина, виражені проліферативні процеси, меншого ступеня фіброз, що не призводить до тяжких форм гіпотиреозу.

Класифікація (А.А. Калинин, Т.П. Киселева, 1992) (цит. за П.М.Боднар та співавт., 2007)

І. За нозологічною формою:

• Самостійне захворювання

• Поєднане з іншими ендокринними захворюваннями

• Синдром аутоімунного поліендокринного захворювання

ІІ. За формою:

• Гіпертрофічна

• Атрофічна

ІІІ. За функціональним станом ЩЗ:

• Еутиреоз

• Гіпотиреоз

• Тиреотоксикоз

ІУ. За клінічним перебігом

• Явний (клінічний)

• Латентний

У. За морфологічними змінами в ЩЗ:

• Дифузний

• Вогнищевий

Клініка

Аутоімунний тиреоїдит розвивається поступово, тривалий час його перебіг може бути непомітним.

♦Першим та основним симптомом захворювання у дітей в більшості випадків є збільшення щитоподібної залози за відсутності клінічних проявів порушень її функції. Часто виявляють випадково.

♦Розрізняють гіпертрофічну та атрофічну форми. Зоб визначається при гіпертрофічній формі. Залоза збільшена дифузно. При незначній тривалості захворювання залоза при пальпації м’яка або еластичної консистенції, поверхня зерниста, може бути рівною, гладкою; безболісна, рухлива при ковтанні, з характерним збільшенням перешийка. На пізніх стадіях тканина залози стає щільною, поверхня бугристою, можуть пальпуватися вузлові утворення. Збільшення залози може бути асиметричним, переважно за рахунок правої частки. Зоб великих розмірів стискує оточуючі тканини.

♦У більшості дітей, хворих на АІТ, клінічно визначають еутиреоз. У деяких хворих на початку захворювання можуть виявлятися симптоми тиреотоксикозу (хашитоксикоз). Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, дратівливість, біль в ділянці серця, серцебиття, порушення сну. Іноді на початковій стадії захворювання проявляється болем у горлі, захриплістю, відчуттям тиску в ділянці шиї, дисфагією. Відзначається ізольоване зниження рівня ТТГ при нормальних Т₃ і Т₄. Гіпертиреоз при АІТ є транзиторним і через деякий час змінюється на еутиреоз.

♦При клінічному еутиреозі за даними лабораторних досліджень (рівні тиреоїдних гормонів та тиротропіну) може виявлятися прихований гіпотиреоз. В багатьох випадках функція ЩЗ не порушується.

♦Тривалий імунний запальний процес внаслідок поступового зменшення кількості функціонуючих клітин спричинює зниження функціональної активності ЩЗ. Внаслідок деструктивних процесів та фіброзного переродження паренхіми залози у таких дітей в дорослому стані можна очікувати розвиток гіпотиреозу різного ступеня тяжкості.

♦У близько 25% підлітків з гіпертрофічною формою АІТ впродовж наступних років може відбуватися спонтанний зворотний розвиток процесу в ЩЗ; гіпотиреоз розвивається не більше, ніж у третини з них (І.І.Дєдов та співавт., 2006).

♦При атрофічній формі розміри щитоподібної залози нормальні, або навіть зменшені; іноді залоза пальпується у вигляді щільного, невеликого за об’ємом утворення. У дитячому віці ця форма зустрічається дуже рідко.

Діагностика

Діагноз аутоімунного тиреоїдиту базується на сукупності клінічного, ультразвукового, радіоімунологічного, імунологічного, радіоізотопного та морфологічного методів дослідження:

◘Ультразвукове дослідження ЩЗ для діагностики має багато переваг. Характерними ехографічними ознаками аутоімунного тиреоїдиту є:

-асиметричне збільшення ЩЗ, чіткі та нерівні контури;

-гіперплазія перешийка;

-наявність сполучнотканинних тяжів у вигляді лінійних структур, що пересікають тиреоїдну тканину і надають залозі пористого, часткового або петлястого характеру;

-заміщення тиреоїдної тканини сполучною виявляється наявністю ділянок підвищеної акустичної щільності, які чергуються з гідрофільними і надає ехографічній картині своєрідного пістрявого різнобарвного вигляду;

-можлива наявність в паренхімі кальцинатів;

-при атрофічній формі розміри щитоподібної залози значно зменшені, наявність масивних ділянок фіброзу, що заміщують тиреоїдну паренхіму.

◘Імунологічні тести:

-Виявлення антитіл до тиреоїдних антигенів – до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції епітелію ЩЗ, тиреопероксидази. Титр сироваткових антитіл в міру прогресування захворювання зростає.

-Зниження загальної кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-супресорів.

-Збільшення коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори.

-Збільшення концентрації в крові Ig G, М, особливо А.

-Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів.

◘Радіоімунологічне визначення рівнів тиреоїдних гормонів та тиротропіну в крові при аутоімунному тиреоїдиті є інформативним методом оцінки функціонального стану ЩЗ та критерієм ефективності терапії. Коливання функціонального стану ЩЗ при аутоімунному тиреоїдиті від гіпертиреозу до гіпотиреозу через проміжні стани складають і поліморфну картину змін рівнів тиреоїдних гормонів в крові.

Для практичних цілей достатньо визначення тироксину (Т₄) і тиротропіну (ТТГ). Визначення рівнів гормонів виявляє декілька варіантів змін:

- концентрація в крові Т₄ та ТТГ в межах норми;

- нормальний рівень Т₄ та підвищений вміст ТТГ (субклінічний гіпотиреоз);

- знижений рівень Т₄ та підвищений вміст ТТГ (явний гіпотиреоз);

- підвищення рівня Т₄ та нормальний або знижений вміст ТТГ в крові.

- підвищення рівня ТТГ в крові є найбільш ранньою ознакою гіпотиреозу, коли ще відсутні його клінічні ознаки.

◘Радіоізотопне дослідження ЩЗ втратило своє основне значення для діагностики тиреоїдної патології у зв’язку із застосуванням більш безпечних та досить інформативних методів (УЗД та радіоімунологічне визначення тиреоїдних гормонів в крові). Але в деяких сумнівних випадках для уточнення діагнозу вони залишаються незамінними. В педіатричній практиці використовують короткоживучі ізотопи йоду (¹²⁵J, ¹³²J) та ізотопи технецію (^99mTc). Вони дають незначну загальну та місцеву дозу опромінення. Сканування ЩЗ дозволяє оцінити топографію органу, виявити екопічні вогнища, дефекти паренхіми, наявність вузлів, їх функціональну активність.

◘При поєднанні аутоімунного тиреоїдиту з вузловими утвореннями показане проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії ЩЗ з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. При аутоімунному тиреоїдиті в пунктаті виявляють велику кількість лімфоїдних елементів різного ступеня зрілості, плазматичні клітини, характерним є наявність гігантських еозинофільних клітин (Гюнтле-Ашкіназі).

Критерії діагностики

Діагностичними критеріями гіпертрофічної форми АІТ (зоб Хашимото) у дітей і підлітків вважають сукупність наступних ознак:

•Збільшення об’єму ЩЗ більше 97 перцентилі нормативних значень для даної статі (за нормативами ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).

•Високий титр антитіл до тиреопероксидази (АТПО) або до мікросомальної фракції тиреоцитів (АМФ) в сироватці крові – у 2 і більше разів вище верхньої межі норми.

•Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ: дифузна гетерогенність і на тлі дифузного зниження ехогенності – розмиті ізо- та гіперехогенні фокуси.

Зниження функції ЩЗ у дітей і підлітків з АІТ не є обов'язковим симптомом захворювання і не може бути основним діагностичним критерієм. Проте наявність набутого первинного гіпотиреозу у дітей і підлітків слід розцінювати як результат АІТ (гіпертрофічної або атрофічної форми).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику аутоімунного тиреоїдиту проводять з дифузним токсичним зобом, іншими клінічними формами тиреоїдиту, ендемічним, спорадичним зобом, вузловим зобом, карциномою щитоподібної залози. Крім того, аутоімунний тиреоїдит може бути складовою частиною ендокринних і неендокринних захворювань з аутоімунним компонентом.

Лікування

Проводиться амбулаторно. Методи впливу безпосередньо на аутоімунний процес в ЩЗ відсутні.

■Терапія Л-тироксином показана:

- дітям з явним гіпотиреозом (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вільного Т₄);

- дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вільного Т₄ і підвищені рівні ТТГ, що

підтверджені дворазовим дослідженням);

- при значному збільшенні об'єму ЩЗ – більш ніж на 30% від верхньої межі норми

(97 перцентилі для даного віку і статі) при нормальних показниках вільного Т₄ і рівні ТТГ

вище 2 мОД/л: ◊ для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба; ◊ для

профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення.

■Доза Л-тироксину становить 3-4 мкг/кг маси на добу. У хворих на аутоімунний тиреоїдит Л-тироксин виконує роль замісної та імуномодулюючої терапії, зменшується стимуляція ЩЗ тиротропіном, знижується титр антитиреоїдних антитіл.

Критерієм адекватності терапії Л-тироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).

■При наявності у дітей дифузного зоба із неоднорідною ехоструктурою за відсутністю антитіл до тиреопероксидази, показниках тиротропіну до 2,0 мОД/л рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200 мкг/добу впродовж 6-12 міс. При позитивному результаті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується у відповідній віковій дозі. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином. Фізіологічні дози йодидів (до 200 мкг/добу) не справляють негативного впливу на ЩЗ, навіть при гіпотиреозі, зумовленому аутоімунним тиреоїдитом.

■Хворі з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200 мкг/добу).

■До комплексного лікування аутоімунного тиреоїдиту рекомендують включення альфа-ліпоєвої кислоти, яка знижує рівень антитиреоїдних антитіл, гепатопротекторних препаратів (есенціале, енерлів). Хворим з АІТ, що супроводжується гіпотиреозом, доцільно призначати препарати берлітіон, тіогамму.

■Санація вогнищ інфекції.

■Критерії ефективності лікування – нормалізація структури та розмірів щитоподібної залози, титру антитиреоїдних антитіл; при розвитку гіпотиреозу – нормальний рівень ТТГ.

■При гіпертиреоїдній фазі аутоімунного тиреоїдиту, враховуючи незначно виражену гіперфункцію, показана симптоматична терапія – бета-адреноблокатори, симпатолітики, седативні та інші за показаннями.

■Хірургічне лікування показане тільки при великих розмірах зоба із стисканням і зміщенням органів шиї та середостіння, загрудинно розміщеному зобі великих розмірів, у разі підозри на злоякісне утворення ЩЗ.

Прогноз при ранній діагностці та адекватному лікуванні сприятливий. Близько 50% дітей з аутоімунним тиреоїдитом виліковується.

Диспансерне спостереження

Всі діти з підтвердженим або ймовірним діагнозом аутоімунного тиреоїдиту потребують постійного диспансерного спостереження.

-Гормональне дослідження (Т₄ вільний і ТТГ) у пацієнтів, які не отримують терапію Л-тироксином, слід проводити 1 раз на 6 міс. У пацієнтів, що отримують терапію Л-тироксином, контролюють лише рівень ТТГ 1 раз на 6 міс.

-Контрольне УЗД щитоподібної залози слід проводити 1 раз на 6-12 міс.

-Визначення антитиреоїдних антитіл (до тиреоглобуліну, тиреопероксидази, мікросомальної фракції) здійснюють при первинному обстеженні. Дітям із ймовірним діагнозом АІТ при відсутності антитіл при первинному обстеженні – повторне визначення протягом першого і другого років спостереження.

-Дітям з дифузним еутиреоїдним зобом та з наявністю факторів підвищеного ризику за АІТ визначають рівень ТТГ, титр антитиреоїдних антитіл та проводять УЗД щитоподібної залози 1 раз на 6-12 міс.

-Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія ЩЗ проводиться за показаннями.

-Ендокринолог спостерігає хворого з АІТ на початку лікування – 1 раз на 3 дні, після покращення стану – 1 раз на 2-3 міс.

Йододефіцитні захворювання МКХ-10:Е01.1

Йододефіцитні захворювання (ЙДЗ) – патологічні стани, зумовлені зниженням вживання йоду.

За даними ВООЗ (1990), близько 1,5 млд осіб у світі проживають в умовах йодної недостатності і мають ризик розвитку ЙДЗ, в тому числі, більше 500 млн мешкають у регіонах із значним дефіцитом йоду.

Найчастіше при дефіциті йоду спостерігається збільшення в розмірах щитоподібної залози – зоб. У зв’язку з тим, що даний зоб пов’язаний з певними геоендемічними регіонами з недостатнім вмістом йоду у зовнішньому середовищі, він отримав назву ендемічного. Регіон називають ендемічним за зобом, якщо більше ніж у 10% населення його виявляється зоб.

Близько 740 млн жителів Землі хворіють на зоб (ВООЗ, 1999), що складає 13% населення планети.

Крім ендемічного зобу, виділяють групу захворювань, зумовлених впливом йодної недостатності на ріст і розвиток організму.

Значною проблемою йододефіцитних захворювань є порушення розвитку ЦНС, що проявляється зниженням рівня інтелекту людини з наслідками для суспільства в цілому. Тому у зв’язку із значною поширеністю і тяжкістю проявів йодна недостатність являє собою важливу медико-соціальну проблему в усьому світі.

У дітей від матерів з патологією щитоподібної залози найчастіше вражаються ЦНС і ендокринна система. Навіть помірне зниження надходження йоду у вагітних жінок призводить до гіпотироксинемії і збільшення секреції ТТГ, що негативно впливає на процеси ембріогенезу і розвитку ЦНС. В регіонах з дефіцитом йоду виявлена залежність ступеня ураження нервової системи у плода від вираженості гіпотиреозу у жінки, особливо на ранніх термінах вагітності.

Вплив тиреоїдних гормонів на розвиток головного мозку і становлення пізнавальних функцій активно проявляється і після народження, особливо впродовж перших двох років життя. В результаті гіпотироксинемії з причини йододефіциту у мозку, що розвивається, виникають виражені порушення вищих психічних функцій дитини.

Етіологія

■Основною причиною йододефіцитних захворювань є йодна недостатність:

♦До географічних регіонів, збіднених йодом, належать гори, передгір’я, заплавини великих рік, лісні масиви з підзолистими грунтами. В Україні регіони зобної ендемії виявляються у Закарпатській, Рівненській, Прикарпатській, Чернігівській, Київській областях.

♦Йод належить до життєво необхідних біоелементів, що міститься в усіх живих організмах. У великих кількостях сполуки йоду накопичуються в морях і океанах, з поверхні яких розносяться вітром по планеті і з опадами попадають в грунти. Кількість йоду в грунті залежить від його типу, найменша – в пісчаних і підзолистих. З грунту йод проникає в грунтові води і з питною водою споживається людиною.

■Важливе значення в етіології йододефіцитних захворювань мають й інші чинники:

♦Виникнення йодного дефіциту посилюється недостатністю різних мікроелементів, що вживаються з їжею, - цинку, марганцю, селену, міді, кобальту, молібдену, а також надлишку кальцію. Зобогенна дія їх недостатності зумовлена участю в активації ферментів обміну йоду. В результаті зниження їх активності зменшується біосинтез тиреоїдних гормонів і посилюється зобогенез.

♦Умови життя, соціальний рівень, низька санітарна культура населення, глистні інвазії, інфекційні захворювання знижують компенсаторні можливості організму. Крім того, різні бактерії містять прогойтрин, який під впливом різних ферментів перетворюється на активний фермент гойтрин, що є інгібітором утворення органічного йоду в ЩЗ.

♦Деякі штами кишкової палички в процесі життєдіяльності продукують білки, які знижують здатність ЩЗ до захвату йоду.

♦Недостатнє харчування, особливо зниження в їжі вітаміну А, спричинює порушення синтезу тиреоглобуліну і, відповідно, тиреоїдних гормонів.

■До розвитку йододефіцитних захворювань призводять фактори, які сприяють виникненню відносної йодної недостатності.

♦Це природні струмогени харчових продуктів, що містяться в сої, арахісі, кольоровій капусті, турнепсі. Деякі флавоніди, що містяться в африканському просі, сорго, бобах, інгібують тиреопероксидазу і захват йоду.

♦Нітрити, перйодати, перхлорати, тіоціанати блокують транспорт йоду в тиреоцит.

♦При захворюваннях шлунково-кишкового тракту, наявності в питній воді значної кількості гуминових речовин може порушуватися всмоктування йоду.

■Тяжкість зобної ендемії посилюють такі спадкові фактори як вроджені дефекти біосинтезу тиреоїдних гормонів. Кількість випадків зростає в замкнутих популяціях внаслідок шлюбів серед родичів. Якщо обидва батьки хворіють на зоб, вірогідність зоба у дітей зростає у 4 рази в порівнянні з нащадками здорових батьків. Тип наслідування - домінантний.

В реалізації спадкової схильності до зобу важливе значення надається впливу факторів зовнішнього середовища, зокрема йодної недостатності.

Патогенез

Формування зобу є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримання гомеостазу тиреоїдних гормонів в організмі за умов йодної недостатності:

●Внаслідок дефіциту йоду знижується синтез і секреція тиреоїдних гормонів, що призводить до активації секреції ТТГ за типом зворотного зв’язку. Під впливом тиротропіну стимулюються механізми захвату йоду ЩЗ і внутрішньотиреоїдний метаболізм:

-посилення кровотоку в залозі і поглинання йоду; прискорюється реутилізація ендогенного йоду, що вивільняється в процесі деградації тиреоїдних гормонів;

-переважний синтез більш активного трийодтироніну, прискорення конверсії Т₄ і Т₃ в крові і тканинах;

-збільшення тиреоїдної маси як за рахунок гіпертрофії, так і гіперплазії залози. Відбувається

посилення продукції місцевих тканинних ростових факторів (інсуліноподібний фактор росту

1 типу – ІРФ-1, епідермальний ростовий фактор та інші).

●Йод, потрапляючи в тиреоцит, утворює сполуки з ліпідами (йодолактони), що є інгібіторами продукціії ІРФ-1 та інших ростових факторів.

-При відсутності цієї блокади, зокрема при йодному дефіциті, ростові фактори запускають

проліферативні процеси, результатом яких є гіперплазія тиреоцитів.

-При достатньому інтратиреоїдальному вмісту йоду йодовані ліпіди пригнічують у тиреоциті цАМФ-залежні процеси, що запобігає стимулювальним ефектам ТТГ і, відповідно, проліферативним процесам.

●Завдяки цим адаптивним механізмам тривалий час підтримується еутиреоз в умовах недостатнього надходження йоду. Зоб, як основний прояв йодної недостатності, є проявом адаптаційних можливостей організму.

●Спочатку зоб дифузний; надалі в міру збільшення йодного дефіциту або потреб в тиреоїдних гормонах з’являються аденоми і вузли.

●Якщо дефіцит зберігається, компенсаторні можливості залози вичерпуються, активація ТТГ не призводить до збільшення синтезу тиреоїдних гормонів. Формується субклінічний і надалі явний гіпотиреоз.

●Може виникати йод-індукований тиреотоксикоз. Розвивається функціональна автономія ЩЗ, число автономно функціонуючих тиреоцитів в умовах йодного дефіциту збільшується. Вони формуються у вузлові і багатовузлові форми, часто з тиреотоксикозом.

●Тиреоїдні гормони необхідні для диференціювання нейронів, росту аксонів і дендритів, формування синапсів, гліогенезу, зрілості гіпокампу та мозочку; стимулюють мієліногенез і мієлінізацію відростків нейроцитів.

●Вплив дефіциту йоду на мозок дитини зумовлений порушенням дозрівання і міграції нервових клітин, мієлінізації, гальмуванням формування відростків нейроцитів і синаптогенезу, зниженням синтезу фактору росту нервів, нейромедіаторів і нейропептидів. В результаті гіпотироксинемії з причини йододефіциту у мозку, що розвивається, виникають виражені порушення вищих психічних функцій дитини.

●Низькорослість в регіонах зобної ендемії зумовлена зменшенням стимулюючого впливу тиреоїдних гормонів на інсуліноподібний фактор росту типу 1 хрящів і соматотропін.

Клініка

♦Клінічні прояви йододефіцитних захворювань різноманітні і залежать від віку, в якому виникла недостатність йоду. Дефіцит йоду і, відповідно, тиреоїдних гормонів у плода і в ранньому дитячому віці може спричинювати незворотні порушення розумового розвитку, навіть до кретинізму.

♦Найбільш частим проявом йодного дефіциту є збільшення розмірів щитоподібної залози. Зазвичай збільшення дифузне, іноді дифузно-вузлове. При легкому і середньому ступені йодної недостатності збільшення ЩЗ відбувається повільно, досягає максимальних розмірів протягом 10 і більше років.

♦Спочатку зоб клінічно еутиреоїдний з поступовим розвитком гіпотиреозу. Клінічні прояви зниження функції ЩЗ у дитини, їх вираженість залежать від періоду життя, в який відбувалася дія йодного дефіциту, його тривалості і ступеня тиреоїдної недостатності.

♦Вроджений гіпотиреоз проявляється в перші дні життя дитини. Характерні ознаки:

переношена вагітність, маса тіла при народженні більше за 4 кг, дитина надто спокійна, рідко плаче, тембр голосу низький, часто спостерігається стридорозне дихання, приступи ціанозу;

набряки, язик не вміщується в роті, шкіра суха, тривала жовтяниця, ступні і кисті холодні;

послаблене ссання, живіт здутий, схильність до закрепів, пупкова грижа.

♦Надалі відзначається затримка фізичного і психічного розвитку різного ступеня вираженості:

-Діти пізно починають тримати голівку, сидіти, ходити, говорити, порушуються строки і порядок прорізування зубів, велике тім’ячко довго залишається відкритим; шкіра суха, бліда із жовтяничним відтінком, волосся сухе, тускле, ламке, печінка збільшена в розмірах. Затримка росту, відставання кісткового віку від паспортного. Часто хворіють, відзначається анемія.

-Характерним клінічним проявом йодної недостатності є затримка психічного розвитку. Найбільш несприятливі наслідки виникають при впливу йодного дефіциту на ранніх етапах становлення організму дитини.

-У дітей від матерів з патологією щитоподібної залози найчастіше вражаються ЦНС і ендокринна система. Навіть помірне зниження надходження йоду у вагітних жінок призводить до гіпотироксинемії і збільшення секреції ТТГ, що негативно впливає на процеси ембріогенезу і розвитку ЦНС.

-В регіонах з дефіцитом йоду виявлена залежність ступеня ураження нервової системи у плода від вираженості гіпотиреозу у жінки, особливо на ранніх термінах вагітності.

-Вплив тиреоїдних гормонів на розвиток головного мозку і становлення пізнавальних функцій активно проявляється і після народження, особливо впродовж перших двох років життя.

-Характерні загальмованість, сонливість, втомлюваність, розумова відсталість; успішність в школі знижена. Можуть виявлятися глухонімота, косоокість, спастичні паралічі, атаксія.

Тяжкий ступінь ендемічного кретинізму характеризується значним відставанням розумового і фізичного розвитку, тяжким гіпотиреозом, часто атрофією щитоподібної залози.

♦За даними експертів ВООЗ, недостатність йоду є найбільш поширеною формою розумової відсталості, яку можна попередити. Окрім виражених форм затримки розумового розвитку, дефіцит йоду спричинює зниження інтелектуального потенціалу всього населення, що проживає в зоні йодної недостатності.

Діагностика

Обстеження проводиться амбулаторно.

Для оцінки наявності і тяжкості йододефіцитних захворювань використовують рекомендації ВООЗ, які включають дослідження:

◘ Клінічні :

- Анамнез: проживання в ендемічному районі.

- Пальпація щитоподібної залози

◘ Параклінічні:

- УЗД щитоподібної залози

- За необхідністю (вузлові утворення): тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія ЩЗ з

цитологічним дослідженням пунктату, сканування з радіоактивним йодом.

- Гормональні дослідження (рівні вільного Т₃, Т₄, ТТГ в сироватці крові, рівня неонатального ТТГ)

- Визначення екскреції йоду із сечею

Пальпаторне дослідження щитоподібної залози:

Візуально-пальпаторна оцінка ЩЗ включає визначення ступеня збільшення за класифікацією розмірів зоба (ВООЗ, 2001) (Див. підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»). Крім того, оцінюється консистенція різних відділів ЩЗ, особливості поверхні, рухливість при ковтанні, характер збільшення (дифузне, вузлове), пульсація судин.

Ультразвукове дослідження ЩЗ дозволяє визначити її об’єм, оцінити розміщення, форму, структуру тканини, ехощільність, наявність вузлів і їх розміри.

Рекомендовані ВООЗ (2003), нормативні показники об’єму щитоподібної залози у дітей в умовах достатнього забезпечення йодом в залежності від віку, статі і площі поверхні тіла представлені в таблицях 1 і 2 (див. підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»).

УЗД, сканування з радіоактивним йодом ЩЗ, тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія вузлів з цитологічним дослідженням пунктату дозволяє визначити характер вузлових утворень і лікувальну тактику.

Функціональний стан ЩЗ визначають за рівнями вільного Т₃, та Т₄, ТТГ в сироватці крові.

У новонароджених – оцінка рівня неонатального ТТГ при проведенні скринінгу новонароджених на гіпотиреоз (Див. підрозділ «Методи діагностики захворювань щитоподібної залози»).

Визначення екскреції йоду із сечею:

Вміст йоду в сечі є кількісним показником йодної недостатності. Метод відображує кількість вживання йоду населенням даного регіону і є найбільш вірогідним і специфічним індикатором йодного дефіциту. Застосовується для епідеміологічних досліджень і не відображує забезпеченість йодом конкретної особи.

Для оцінки ступеня вираженості йодного дефіциту використовують медіану (середня варіаційного ряду) йодурії.

Ступінь йодного дефіциту оцінюється відповідно до рекомендацій ВООЗ та міжнародного центру з боротьби із йододефіцитними захворюваннями (табл. 8).

Таблиця 8. Критерії оцінки йодного дефіциту за результатами його медіанного значення в сечі (WHO\NUT 2001)

Медіанне значення рівня йоду в сечі, мкг/л	Споживання йоду	Ступінь йодного дефіциту
< 20	Недостатнє	Тяжкий
20-49	Недостатнє	Середній
50-99	Недостатнє	Легкий
100-199	Достатнє	Оптимальне забезпечення
200-299	Більш ніж достатнє	Ризик гіпотиреозу, спричиненого йодом через 5-10 років після введення йоду у відповідних групах
> 300	Надмірне	Ризик виникнення несприятливих наслідків (викликаний йодом гіпертиреоз, аутоімунні захворювання ЩЗ)

Між екскрецією йоду із сечею і об’ємом ЩЗ існує зворотний зв’язок. Зоб розвивається, коли вміст йоду в сечі нижче 100 мкг/л.

Для оцінки ступеня тяжкості йодного дефіциту в популяції використовують також інші клінічні і лабораторні індикатори з обов’язковим визначенням поширеності зобу в популяції і концентрації йоду в сечі (табл. 9).

В йодозабезпечених регіонах частота зобу не перевищує 5%, показники екскреції йоду із сечею вище 100 мкг/л, частота виявлення рівня ТТГ в крові більше 5 мОД/л у новонароджених не перевищує 3%.

Таблиця 9. Критерії тяжкості зобної ендемії (ВООЗ, 1994)

Показники у дітей і дорослих	Норма	Ступінь тяжкості
		Легка	Середня	Тяжка
Частота зоба при пальпації (%)	< 5	5-19,9	20-29,9	> 30
Частота об’єму щитоподібної залози більш за 97 перцентилів (%)	< 5	5-19,9	20-29,9	> 30
Медіана екскреції йоду із сечею (мкг/л)	> 100	50-90	20-49	< 20
Медіана концентрації тиреоглобуліну в сироватці крові (нг/мл)	< 10	10-19,9	20-39,9	> 40
Медіана рівня тиротропіну в крові >5 МО/л (новонароджені), %	< 3	13-19,9	20-39,9	> 40

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять із дифузним токсичним зобом, дифузним нетоксичним зобом, аутоімунним тиреоїдитом, пухлинами щитоподібної залози.

Лікування

•При йододефіцитному еутиреоїдному зобі лікування спрямоване на забезпечення організму хворого йодом. Препарати вибору – калій йодид, йодомарин.

•Добова потреба в йоді складає: дітям до 6 років - 90 мкг/добу, віком від 6 до 12 років – 120 мкг/добу, старших 12 років – 150 мкг/добу. Добова доза не повинна перевищувати 200 мкг/добу.

•Якщо через 6 міс відзначається зменшення розмірів ЩЗ, прийом препаратів йоду продовжують до 1,5-2 років.

•Використовують також продукти харчування, що містять йод (морепродукти, йодовану сіль, тощо).

•При відсутності ефекту (на фоні лікування зоб не зменшився за 6 міс, або зменшився менше, ніж на 50%) застосовують комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу і Л-тироксин у дозі 50-100 мкг (починають прийом з дози 25 мкг 1 раз на день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг по сприйняттю лікувальної дози).

•При великих розмірах зобу (ІІІ ст) лікування починають з комбінації препаратів: Калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин.

•При кожній із схем лікування продовжують до 2 років, до нормалізації розмірів ЩЗ.

Надалі при нормалізації об’єму ЩЗ для профілактики рецидиву зобу – постійна йодна профілактика (Див. нижче - «Профілактика).

•При йододефіцитному зобі з наявністю лабораторного (субклінічного) або явного гіпотиреозу призначається Л-тироксин (від 25 до 100 мкг/добу). Адекватна доза Л-тироксину підбирається під контролем за рівнем ТТГ в крові та станом хворого.

•Критерії ефективності лікування йододефіцитного зобу з гіпотиреозом:

- відсутність клінічних проявів гіпотиреозу;

- оптимальний рівень ТТГ 0,4-2,0 мОЛ/л з контролем його рівня через 1 міс на початку

лікування, після підібраної дози – 1 раз на 3 міс;

- нормалізація об’єму ЩЗ (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

Показання до хірургічного лікування:

•Вузлові форми зоба (солітарні вузли, багатовузловий зоб):

- наявність ознак компресії зобом оточуючих органів;

- розміри вузлів > 3 см, бажання хворого до операції;

- цитологічні ознаки раку ЩЗ, або наявність підозри на малігнізацію.

Профілактика

Усунення дефіциту йоду досягається проведенням йодної профілактики – масової, групової, індивідуальної:

■Масова йодна профілактика проводиться у загальнодержавному масштабі в йододефіцитних регіонах застосуванням збагачених йодом основних продуктів харчування.

-У більшості країн світу, в тому числі в Україні, використовують йодування солі. Цей метод найбільш економічний і безпечний. Йодовану сіль отримують шляхом додавання йодату калію із розрахунку 40 мг йоду на 1 кг солі. В 1 г йодованої солі міститься в середньому 40 мкг йоду.

-Середньодобове споживання солі складає 5-10 г. Таким чином, в організм потрапляє із сіллю 100-200 мкг/добу (з урахуванням втрат при зберіганні і кулінарній обробці - до 50%).

-Надходження такої дози йоду дозволяє забезпечити фізіологічні потреби організму в йоді.

-Для масової профілактики використовують також олійний розчин йоду – ліпіодол. При застосуванні per os він забезпечує організм йодом впродовж 6-12 міс; при уведенні внутрішньом'язово – впродовж 1-3 років.

■Для індивідуальної і групової профілактики використовують препарати йоду (Йод-Баланс, Йодомарин, Йодид-Фармак) по 100 і 200 мкг в таблетках.

Добова потреба в йоді для різних вікових груп представлена в таблиці 10.

■Групова йодна профілактика – на фоні масової профілактики введення йодидів певним групам підвищеного ризику щодо розвитку йододефіцитних захворювань: діти, підлітки, вагітні і жінки, що годують груддю. Групова профілактика передбачає застосування препаратів йоду в організованих колектвах (дитячих садках, школах, спеціалізованих навчальних закладах). Здійснюється шляхом регулярного застосування препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.

■Індивідуальну йодну профілактику проводять серед неорганізованого контингенту дітей і іншого населення та окремим особам при зростаючій потребі в йоді (реконвалесценти після тяжких соматичних або інфекційних захворювань, після курсів антибіотикотерапії, при ураженнях шлунково-кишкового тракту і порушенні всмоктування йоду тощо). Засобом індивідуальної йодної профілактики є тривалий прийом фізіологічної дози йодистих препаратів (калію йодид, йодомарин, йодобаланс).

Таблиця 10. Потреба в йоді для різних вікових категорій (ВООЗ, 2005)

Категорії	Потреба
Діти від 0 до 12 міс	50 мкг/добу
Діти 1-6 років	80 мкг/добу
Діти 6-12 років	120 мкг/добу
Діти > 12 років і дорослі	150 мкг/добу
Вагітні та жінки, які годують груддю	200 мкг/добу

Диспансерне спостереження постійне:

- Педіатр (сімейний лікар), ендокринолог – 2 рази на рік

- УЗД щитоподібної залози – 2 рази на рік

- При еутиреозі – ТТГ, вільний Т₄, антитіла до тиреопероксидази – 1 раз на рік

- При порушенні функції ЩЗ, після досягнення стійкого еутиреозу – ТТГ, при необхідності -

вільний Т₄ – 1 раз на 6 міс

- Консультація хірурга – за показаннями

Злоякісні пухлини

щитоподібної залози МКХ-10: С73

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) - злоякісне новоутворення щитоподібної залози епітеліального походження, що характеризується різноманітністю клініко-морфологічних форм.

Епідеміологія

Захворюваність на рак щитоподібної залози серед дітей і підлітків в різних країнах і в різні часи неоднакова. До Чорнобильської катастрофи в більшості країн частота раку щитоподібної залози у дітей не перевищувала 3 на 1 млн населення. В Україні він спостерігався у 0,04-0,06 випадків на 100 000 дитячого населення.

Після аварії на Чорнобильській АЕС, починаючи з 1990 року, в Україні та в регіонах Білорусі та Росіії, розташованих поблизу АЕС і радіаційно забруднених, серед дітей і підлітків значно зросла частота папілярного раку щитоподібної залози.

За даними Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (М.Д.Тронько та співавт., 2008), за останні 10-15 років кількість хворих збільшилась у 14 разів порівняно із доаварійним періодом. Зростання захворюваності злоякісними новоутвореннями щитоподібної залози відбувалося переважно за рахунок хворих, що постраждали внаслідок впливу іонізуючого випромінення у ранньому віці (0-4 роки). Поширеність РЩЗ в Україні у дітей у 2006-2007 рр. становила 26 випадків на 100 тис. населення. За даними авторів, ознаки злоякісного процесу в поодиноких вузлах частіше зустрічалися у дівчаток.

Етіологія

Пухлинний процес в ЩЗ, як і в інших органах, виникає внаслідок ураження генетичного апарату клітин та мутацій.

●Злоякісній трансформації тиреоїдного епітелію сприяють як екзогенні, так і ендогенні фактори: фізичні, хімічні агенти, віруси, йодна недостатність, генетична схильність, порушення гормональної регуляції та інші.

●Серед значної кількості канцерогенних факторів провідна роль у розвитку пухлинного процесу в ЩЗ належить дії іонізуючого випромінювання, що визнається більшістю авторів і підтверджується клініко-епідеміологічними дослідженнями.

●Навіть невеликі дози опромінення канцерогенні з латентним періодом в 10-12 років. Ризик розвитку РЩЗ у дітей у віддалені терміни після променевої терапії зростає при збільшенні дози.

●Взаємозв’язок радіаційного опромінення і раку ЩЗ підтверджується зростанням частоти злоякісного переродження клітин тиреоїдної тканини, як у дорослих, так і у дітей з регіонів, які зазнали радіонуклідного забруднення внаслідок Чорнобильської аварії.

●Слід враховувати також роль йоду, як основного компоненту в синтезі тиреоїдних гормонів.

●Можна припустити, що використання ¹³¹J для діагностики і тим більше лікування патології ЩЗ може призводити до формування великих доз опромінення внаслідок здатності радіонуклідів йоду накопичуватися в тиреоцитах і повільно виводитися із залози. Це може створювати умови для індукції радіогенного РЩЗ у дітей.

●Для використання радіоізотопних методів дослідження при патології ЩЗ у дітей існують дуже обмежені та суворі показання. Лікування радіоактивним ¹³¹J у дітей не застосовується.

●На частоту виникнення раку ЩЗ може впливати вміст йоду в навколишньому середовищі. Доведено, що чим нижче вміст йоду в грунті, продуктах харчування, тим частіше трапляється РЩЗ. Останній може поєднуватися з аденомою, зобом в одній або обох долях залози.

В той же час існують протилежні дані, які свідчать, що частота злоякісних пухлин ЩЗ в регіонах з достатнім забезпеченням йодом вища, ніж при дефіциті йоду. Показано також, що в регіонах з високим споживанням йоду частота РЩЗ вища, ніж при нормальному.

●Ризик виникнення аденом та карцином ЩЗ значно зростає при споживанні з їжею струмогенів.

●Підвищеним ризиком щодо РЩЗ є тривале застосування тиреостатиків, фенобарбіталу.

●Тривале застосування препаратів струмогенної дії, порушення вмісту йоду в їжі та інші причини в поєднанні зі стимуляцією ЩЗ тиротропіном підвищує частоту виникнення РЩЗ та скорочує його латентний період.

●Рак ЩЗ, як і пухлини взагалі, мають генетичну зумовленість, що підтверджується наявністю сімейних форм, поєднання РЩЗ зі спадковими хворобами, які супроводжуються пухлинами різних локалізацій, зв’язок з генами системи гістосумісності. Так, фолікулярний РЩЗ поєднується з антигенами HLA-системи- HLA-1, HLA-7.

●Пухлинному росту можуть передувати різноманітні зміни у вигляді дистрофій, атрофій, дисплазій і гіперплазій, наявність вузлів у ЩЗ та інші проліферативні процеси в епітелії.

Патогенез

■В патогенезі радіаційно індукованої пухлини виділяють шляхи:

-первинне ушкодження ДНК, яке сприяє злоякісному росту тканини;

-зниження функціональної активності ЩЗ внаслідок опромінення, розвиток її недостатності різного ступеня і хронічна стимуляція тиротропіном. Це призводить до автономної гіперплазії, утворення вузла і його наступної трансформації в рак.

■Відповідь клітини на стимулювання та гальмування регулюється певними генами. Існують дані щодо участі в механізмах розвитку раку онкогенів та пухлина-супресорних генів. Онкоген - частина геному, зазвичай вони знаходяться в неактивному стані. Їх активація відбувається під впливом мутації, делеції, хромосомної транслокації, що трансформує клітини в стан неконтрольованого росту. Внаслідок мутації певних генів-онкогенів відбувається постійна стимуляція автономного росту. В геномі людини нараховується до 70 проонкогенів, зміни в яких можуть спричинити неконтрольований ріст.

■Пухлина-супресорний ген р53 (проонкоген р53), локалізований на 17 хромосомі, бере участь в регуляції клітинного циклу та реплікації ДНК, пригнічує клітинний ріст та трансформацію, що спричинена різними онкогенами, тобто справляє антионкогенну дію. Мутація цього гена призводить до порушення його пухлино-супресорної функції та виникнення можливості трансформації тканини в злоякісну.

■Йодна недостатність спричинює гіперсекрецію тиротропіну, дифузну гіперплазію, вогнищеву проліферацію. В ділянках проліферації тиреоїдного епітелію можуть виявлятися порушення його дозрівання та трансформації в пухлину, що підтверджено морфологічними дослідженнями.

Патоморфологія

Пухлини ЩЗ розвиваються з фолікулярних клітин (А-, В-клітин), парафолікулярних (С-клітин) та нетиреоїдних клітин (лімфоцитів, їх попередників тощо). З них розвиваються злоякісні пухлини різної гістологічної структури.

Фолікулярні клітини є джерелом росту фолікулярного і папілярного раку різного ступеня диференціації. З С-клітин розвивається медулярний рак.

Папілярний та фолікулярний раки належать до високодиференційованих пухлин. Вони ростуть повільно, рідко дають метастази.

Класифікація

В клінічній практиці застосовують класифікацію злоякісних пухлин Міжнародного протиракового союзу за системою TNM, яка базується на трьох компонентах: Т- характеристика первинної пухлини; N – наявність чи відсутність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли та ступінь їх ураження; M – віддалені метастази. Класифікація допомагає оцінити поширеність патологічного процесу, стан хворого, обрати оптимальні режими лікування.

Класифікація раку щитоподібної залози за системою TNM (6 ред., 2003)

Первинна пухлина (Т)

ТХ – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0 – первинна пухлина не визначається

Т1 – пухлина розміром до 2 см, локалізована в межах тканини залози

Т2 – пухлина більше 2 см, до 4 см, в межах тканини залози

Т3 – пухлина розміром більш 4 см, локалізована тільки в ЩЗ, або пухлина будь-якого розміру з

мінімальним екстратиреоїдальним поширенням ( в m. Sternohyoideus або в паратиреоїдальні тканини)

Т4a – пухлина поширюється за межі капсули ЩЗ з інвазією однієї або кількох наступних анатомічних

структур: підшкірна клітковина, трахея, глотка, стравохід, зворотний нерв

T4b – пухлина інфільтрує парахребетні фасції, судини середостіння та оточує сонну артерію

* мультифокальні пухлини, незалежно від свого гістологічного аналізу, повинні бути відмічені буквою «m», Т-стадію визначає пухлина найбільшого розміру.

Регіонарні лімфатичні вузли (N)

NX – недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 - ознак метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах немає

N1 – метастази в регіонарні лімфатичні вузли

N1a – ураження лімфатичних вузлів (передтрахеальних, паратрахеальних, передгортанних)

N1b - ураження інших шийних лімфатичних вузлів уні- або білатерально, контралатерально з обох боків

або тільки з протилежного боку/ або верхніх лімфатичних вузлів середостіння

** pT, pN, pM – категорії, що вказують на морфологічне підтвердженя T, N, M

*** pN0 – селективна лімфаденоктомія і гістологічне дослідження зазвичай від 6 лімфовузлів і більше.

Якщо обстежені лімфатичні вузли вільні від пухлини, але їх кількість не досягає 6, повинна виставлятися pN0-стадія

Віддалені метастази (M)

MX – недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів

M0 – віддалені метастази не визначаються

M1 – наявні віддалені метастази

Гістологічна класифікація пухлин щитоподібної залози (ВООЗ, 1988)

■ Епітеліальні пухлини:

• Доброякісні:

- фолікулярна аденома

- інші

• Злоякісні пухлини:

- фолікулярна карцинома

- папілярна карцинома

- медулярна (С-клітинна) карцинома

- недиференційована (анапластична) карцинома

- інші

■ Неепітеліальні пухлини.

■ Злоякісні лімфоми.

■ Змішані пухлини.

■ Вторинні пухлини.

■ Некласифіковані пухлини.

■ Пухлиноподібні ураження.

Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями представлена в таблиці 11.

Таблиця 11. Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями в залежності від віку

(Alexsander C. Та співавт., 1995) (6 ред. Цит. за П.М. Боднар та співавт., 2007)

Стадія захворювання	До 45 років	Після 45 років
Стадія І	Всі Т, всі N, M0	T1N0M0
Стадія ІІ	Всі T, всі N, M1	T2N0M0
Стадія ІІІ	-	T3N0M0 або T1,2,3 N1aM0
Стадія ІУ	-	T1,2,3 N1bM0
Стадія ІУ А	-	T1,2,3 N1bM0 або T4aN0,N1M0
Стадія ІУ B	-	T4b, будь-яке N, M0
Стадія ІУ С	-	Будь-яке T, будь-яке N, M1

Клініка

●Ранньою клінічною ознакою раку щитоподібної залози є поява поодинокого безбольового вузла, рідко спостерігається дифузне збільшення залози. Вузол може мати чіткі межі та рівну поверхню, або неправильну форму, з нечіткими межами залежно від характеру росту пухлини.

●На початкових стадіях захворювання загальний стан не змінюється, скарг немає. Нерідко вузол виявляють при профоглядах.

●Спочатку пухлина мало непокоїть дитину. Функціональний стан залози, в основному, залишається в межах норми.

●Вузол має тенденцію до швидкого росту; набуває щільної консистенції і викликає відчуття стиснення в ділянці шиї. Рано з’являються метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

●При прогресуванні процесу пухлина проростає капсулу, розвиваються функціональні порушення суміжних органів. Залучення в пухлинний процес трахеї, стравоходу, поворотного нерва, передтиреоїдних м’язів спричинює задишку, утруднення вдиху, стійку дисфагію, дисфонію або осиплість і огрубіння голосу, біль з ірадіацією у відповідний бік шиї.

●Розміри щитоподібної залози збільшуються, вона стає нерухомою, поверхня – бугристою, а консистенція ще більш щільною.

●Метастазування відбувається лімфогенним та гематогенним шляхами. Найчастіше метастази з’являються в регіонарних лімфатичних вузлах, надалі в кістках, легенях, печінці, плеврі, нирках, головному мозку, іноді – в надниркових залозах, яєчниках, очеревині, молочній залозі.

●Залежно від локалізації метастазів можуть спостерігатися задишка, біль в кістках, головний біль, нервові розлади (неспокій, дезорієнтація та ін.), артеріальна гіпертензія, може непокоїти біль з ірадіацією у плечо, шию, потилицю. Стискання симпатичного стовпа спричинює птоз, міоз, екзофтальм, розширення зіниці; при компресії верхньої порожнистої вени виникає головний біль, запаморочення, нудота, ціаноз губ, набряк обличчя, набухання поверхневих вен шиї, тулуба, верхніх кінцівок, часте та поверхневе дихання.

●Загальна симптоматика – слабкість, втомлюваність, підвищена температура, зниження апетиту та маси тіла спостерігаються, зазвичай, у термінальних стадіях хвороби.

●Може спостерігатися прихована форма, коли на шиї з’являються збільшені лімфатичні вузли, а в ЩЗ патологічних вогнищ не виявляється і загальний стан не порушений.

Рак щитоподібної залози розділяють на папілярний, фолікулярний, медулярний і недиференційований (анапластичний).

●Папілярний рак є найпоширенішою злоякісною пухлиною ЩЗ (від 50 до 80%). Важливим чинником у розвитку папілярного раку є радіаційне опромінення.

Характеризується відносно повільним ростом впродовж кількох років. Найчастіше метастази спостерігаються у протилежну долю і перешийок та у шийні лімфатичні вузли. Віддалені метастази (в основному, у легені, кістки) виявляються у 5-7% хворих.

●Фолікулярний рак у дітей зустрічається рідко. Фолікулярні карциноми складають 10-15% злоякісних пухлин щитоподібної залози. Характеризується агресивнішим перебігом. Часто дає метастази в лімфатичні вузли шиї. Віддалені метастази відзначаються у легені, кістки, головний мозок, печінку, середостіння. Тривалість захворювання коротша; летальність майже у 2 рази вище в порівнянні з папілярним раком.

Фолікулярний рак частіше зустрічається у жителів йододефіцитних регіонів.

●Медулярний рак – рідкісна злоякісна пухлина, складає близько 7% злоякісних пухлин ЩЗ. Розвивається із парафолікулярних С-клітин. Виділяють спонтанну і спадкову форми медулярного раку. У 20% випадків наслідується як аутосомно-домінантна: просто сімейний рак або у складі синдромів множинних ендокринних неоплазій (MEN-синдроми) ІІа або ІІб типу.

Медулярна карцинома характеризується агресивним перебігом із швидким розвитком метастазів. Метастази в регіонарні лімфатичні вузли часто виявляються вже при діагностиці захворювання. Віддалені метастази відзначаються в легені, кістки, печінку, інші внутрішні органи (у 15% випадків).

●Недиференційована (анапластична) карцинома – злоякісна епітеліальна пухлина дуже низького диференціювання; складає близько 10% злоякісних новоутворень ЩЗ. Зазвичай розвивається у осіб похилого віку при тривалому перебігу вузлового зоба. У розвитку захворювання певну роль відіграють зовнішнє опромінення і мутації ras онкогену. Характеризується швидким ростом утворення, непокоїть біль в ділянці шиї. Відзначається зниження маси тіла.

В паренхімі пухлини швидко розвиваються процеси деструкції, можуть з’являтися симптоми тиреоїдиту або гіпертиреозу (внаслідок виділення гормонів із зруйнованих фолікулів). Часто виявляються ділянки некрозів, геморагій, кальцифікати.

Недиференційований рак інфільтрує обидві долі ЩЗ і оточуючі тканини шиї. Виявляють ознаки проростання пухлини в трахею, стравохід, метастатичних уражень лімфатичних вузлів, їх збільшення, локальні симптоми здавлювання. Віддалені метастази можуть виявлятися в легенях, органах шлунково-кишкового тракту, наднирниках. Функціональний стан ЩЗ, зазвичай, не порушується.

Недиференційовані пухлини часто виявляються в регіонах зобної ендемії.

Прогноз захворювання несприятливий, у більшості випадків летальний наслідок спостерігається протягом року.

Діагностика

●Клінічно рак щитоподібної залози можна запідозрити при наявності таких ознак:

- поодинокий щільний безболісний вузол;

- загруднинний зоб великих розмірів, виявлений при рентгенологічному обстеженні органів

грудної порожнини;

- швидкий ріст вузла в залозі;

- охриплість голосу;

- виявлення поєднаного ураження ЩЗ і регіонарних лімфатичних вузлів;

- вузол може бути болючим, частіше він розміщений не в товщі залози, а ближче до поверхні;

- при збільшенні всієї залози, нерівній поверхні можна запідозрити дифузну форму раку ЩЗ.

Для встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання обов’язково використовують:

●Ультразвукове дослідження ЩЗ.

Найбільш характерними ознаками раку за даними УЗД є наявність гіпоехогенного утворення в ЩЗ з нечітким розмежуванням ушкоджених і здорових ділянок залози, порушення цілістності капсули, наявність мікрокальцинатів, порожнин розпаду.

●Доплерографічне дослідження виявляє посилення кровотоку у вузлах, новоутворені судини з низькою опірністю стінок.

●Радіоізотопне сканування дозволяє виявляти «холодний» вузол, що насторожує у відношенні наявності злоякісного утворення. Накопичення ізотопу в уражених лімфовузлах свідчить про наявність метастазів раку ЩЗ.

Сканування ЩЗ з радіоактивним йодом, технецію пертехнетатом-99, селен-метіоніном-76 використовують, в основному, для виявлення рецидивів та метастазів високодиференційованого раку ЩЗ.

●Рентгенографія, КТ, МРТ дозволяє виявити загруднинні вузли, структуру пухлини, її співвідношення з оточуючими органами, визначити стан регіонарних лімфатичних вузлів.

●Визначення рівня базального і стимульованого кальцитоніну допомагає в діагностиці медулярного раку ЩЗ.

●Вирішальним в діагностиці раку ЩЗ є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Сучасна цитологічна діагностика базується на використанні комплексу морфологічних, цитохімічних, імуноцитохімічних методів для виявлення маркерів, характерних для клітин різноманітних типів пухлин тиреоїдного походження.

●Визначення рівня тиреоглобуліну в сироватці крові важливо для оцінки післяопераційного стану хворих з диференційованими формами раку ЩЗ, раннього виявлення рецидивів та метастазів. Підвищення його рівня піля операції з приводу раку ЩЗ є підставою для підозри на рецидив або метастази.

●З метою ранньої діагностики рецидиву раку ЩЗ та його метастазів у регіонарні лімфатичні вузли використовують тепловізійне дослідження за допомогою внутрішньотканинних зондів-голок.

●Використовують пункційну біопсію лімфатичних вузлів шиї з імунорадіометричним визначенням концентрації тиреоглобуліну в пунктаті для виявлення метастазів раку ЩЗ.

●Останніми роками для діагностики раку ЩЗ застосовують непряму тиреоїдлімфографію.

●Використовують також рентгенографію легенів, кісток, езофагографію, томографію середостіння.

Диференціальна діагностика.

•Диференціальну діагностику раку ЩЗ проводять ˅між різними клініко-морфологічними формами його; ˅ з вузловим зобом; ˅шийним лімфаденітом; ˅різними видами тиреоїдитів; ˅лімфогранулематозом; ˅кістою шиї та ЩЗ; ˅метастазами в ЩЗ пухлин інших локалізацій; ˅саркомою ЩЗ; ˅лімфосаркомою шиї; ˅доброякісними та злоякісними пухлинами шиї;

˅пухлинами прищитоподібних залоз; ˅токсичною аденомою ЩЗ; ˅туберкульозом.

•При наявності вузлів в ЩЗ слід у всіх випадках виключити злоякісну пухлину (табл. 12).

•Медулярний рак може бути одним з проявів синдромів множинної ендокринної неоплазії (MEN 2А та MEN 2В).

•Диференціальну діагностику проводять під час хірургічних втручань на ЩЗ: проводиться експрес-біопсія підозрілих на рак часток ЩЗ і визначається об'єм операції.

•Диференціальний діагноз базується на клінічних ознаках, результатах інструментального дослідження (УЗД, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, визначенні пухлинних маркерів).

Таблиця 12. Диференціальний діагноз доброякісних і злоякісних вузлових утворень щитоподібної

залози (Цит. за И.И. Дедов та співавт., 2006)

Методи дослідження	Рак щитоподібної залози	Доброякісний вузловий зоб
Оцінка анамнестичних даних	Наявність раку ЩЗ у родичів Опромінення органів голови та шиї	Анамнез зазвичай не обтяжений
Клінічна картина	Солітарний вузол Поодинокий або багатовузловий зоб у хлопчика Вузол, болючий при пальпації Вузол, який швидко росте Стійкі прояви шийного лімфаденіту Симптоми стиснення органів шиї	Відсутність швидкого росту вузла (вузлів) Вузол безболісний при пальпації
Ультразвукове дослідження	Гіпоехогенність вузла Нечіткі контури Відсутність капсули Наявність кальцинатів Гіперваскуляризація вузла Зміни регіонарних лімфовузлів	Доброякісні характеристики вузла
Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія	Цитологічна картина раку щитоподібної залози	Цитологічна картина доброякісного вузлового утворення

Лікування

■Лікування раку ЩЗ включає хірургічне втручання, радіойодтерапію, променеву терапію, супресивну терапію тиреоїдними гормонами.

■Вибір методів лікування залежить від типу раку і стадії процесу. Незалежно від форми раку проводиться тотальна тиреоїдектомія. За наявності метастазів у лімфовузли шиї виконують одночасну їх дисекцію.

■Після тиреоїдектомії хворим на рак ЩЗ довічно призначаються тиреоїдні гормони (Л-тироксин), допускається періодична їх відміна тільки під час контрольних сцинтіграфій.

■Після операції з приводу медулярного і анапластичного раку терапія тиреоїдними препаратами проводиться у вигляді замісної.

■При диференційованих формах раку ЩЗ призначення тиреоїдних гормонів проводиться з метою ліквідації післяопераційного гіпотиреозу, пригнічення секреції тиротропіну і блокування росту можливих вогнищ раку ЩЗ або його метастазів, клітини яких мають рецептори до ТТГ.

Доза тиреоїдних препаратів повинна бути достатньою для повної або майже повної супресії тиротропіну і досягається призначенням Л-тироксину із розрахунку 2,2-2,5 мкг/кг на добу під контролем рівня ТТГ у крові, який не повинен перевищувати 0,1-0,2 ОД/мл (за даними Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України). Препарат призначається одноразово перед сніданком.

■Наступний етап після тотальної тиреоїдектомії з приводу папілярного та фолікулярного раку – пошук та ліквідація залишкової тиреоїдної тканини. Перше сканування з радіойодом проводять через 4-6 тижнів. Л-тироксин відміняють на 4 тижні до збільшення рівня тиротропіну в крові більше 25 МО/л. На 2-3 тижні призначають діагностичну дозу радіоактивного йоду (¹³¹J) і проводять сканування всього тіла. У разі виявлення залишкової тканини ЩЗ і метастазів призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду, яка підбирається індивідуально залежно від розмірів та активності тиреоїдної тканини. При наявності віддалених метастазів дозу збільшують.

■Надалі кожні 6 міс протягом 3 років проводять діагностичне сканування з ¹³¹J всього тіла. Діагностична доза радіойоду може бути збільшена в порівнянні з попереднім дослідженням і також проводиться за умови стимуляції тиротропіном (під час відміни тиреоїдних препаратів). За наявністю вогнищ накопичення ізотопу (залишкова тканина, метастази), призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду.

■Лікування радіойодом проводиться з інтервалом у 5-6 місяців до повного зникнення метастазів.

■Перед кожним курсом радіойодтерапії визначають рівень тиротропіну, тиреоглобуліну, УЗД ділянки шиї, рентгенографію легень у 2-х проекціях, кісток.

■Після 3-х років спостереження при наявності залишку тиреоїдної тканини та метастазів тактика подальшого лікування вирішується індивідуально.

■Хворі довічно приймають тиреоїдні препарати в дозі, яка підтримує рівень тиротропіну в крові, близький до нижньої межі норми.

■Після тиреоїдектомії з приводу медулярного і анапластичного раку призначається дистанційна променева терапія. Для лікування диференційованих раків ЩЗ остання не проводиться, тому що вони радіорезистентні.

■Терапію тільки радіоактивним йодом використовують у випадках неоперабельних гістологічно підтверджених раків.

■При неможливості застосування радіойодтерапії (відсутність його, алергії до йоду тощо) після тиреоїдектомії проводиться дистанційна променева терапія.

■Після досягнення повної ремісії при папілярному та фолікулярному раку ЩЗ кожні 6 міс проводиться огляд ендокринолога (терапевта та хірурга), загальний та біохімічний аналіз крові (з обов'язковим визначенням кальцію), визначення тиротропіну, вільного тироксину, трийодтироніну, тиреоглобуліну, антитіл до тиреоглобуліну; 1 раз на 1-2 роки проводять рентгенографію легенів та кісток.

Окрім вищезазначених показників, при медулярному раку здійснюють контроль рівня кальцитоніну 1 раз на рік для виявлення рецидивів і метастазів.

■В теперішній час для попередження гіпотиреозу, спричиненого відміною Л-тироксину для проведення сканування рекомендований рекомбінантний людський альфатиротропін (тиреоген). Тиреоген стимулює виділення тиреоглобуліну і накопичення йоду в тиреоїдній тканині. За 1-2 дні до сканування, без відміни тироксину, вводять 0,9 мг тиреогену. На 3-й день хворому дають 4 мкКі ¹³¹J і через 24 і 48 годин визначають його накопичення. При застосуванні даного методу не виникає гіпотиреоз, доза радіойоду менша, він швидше виводиться з організму в умовах еутиреозу і менше впливає на внутрішні органи і кровотворення.

Прогноз для диференційованих раків ЩЗ сприятливий. Пацієнти не потребують суттєвих обмежень фізичної та інтелектуальної діяльності. Перебувають на замісній терапіїї тиреоїдними гормонами, необхідною умовою якої є достатня доза Л-тироксину.

Профілактика раку ЩЗ полягає у :

- адекватному забезпеченні йодом йододефіцитних регіонів;

- виправданості використання у дітей і підлітків рентгенологічних і радіоізотопних методів

діагностики і лікування, особливо голови та шиї;

- диспансерному спостереженні дітей і підлітків з виявленими вузлами і кістами в ЩЗ та

постраждалих від впливу іонізованої радіації;

- запобіганні будь-яких іонізуючих випромінювань при патології ЩЗ (тривале перебування біля

телевізорів і моніторів, забороняються електрофізіо- і теплові процедури на ділянку шиї);

- обстеженні дітей з шийною лімфаденопатією;

- використанні збалансованої дієти з обмеженням струмогенних продуктів.

Матеріали для самоконтролю

Тести для самоконтролю:

1. Нормальний рівень тиротропіну при проведенні неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз

становить (мО/л):

А. <20. Б. 25. В. 30. Г. 40. Д.50.

2. При якому з перелічених захворювань виділяють характерну наступну тріаду: зоб, екзофтальм,

тахікардію?

А. Аутоімунний тиреоїдит. Б. Дифузний еутиреоїдний зоб. В. Гіпотиреоз.

Г. Дифузний токсичний зоб. Д. Підгострий тиреоїдит.

3. Для діагностики гіпотиреозу найбільш інформативним є дослідження:

А. Рівнів загального і вільного трийодтироніну та тироксину, тиротропіну в крові.

Б. УЗД щитоподібної залози. В. Кісткового віку.

Г. Вмісту холестерину в крові. Д. Рівня лужної фосфатази в крові.

4. Затримка психофізичного розвитку з хондродиспластичними пропорціями скелета, набряки, сонливість,

загальмованість, закрепи, грубий голос, широке перенісся, сідлоподібний ніс, бліда суха шкіра, великий

язик характеризують:

А. Дифузний токсичний зоб. Б. Вроджений гіпотиреоз. В. Аутоімунний тиреоїдит. Г. Хворобу Дауна. Д. Хондродисплазію.

5. Сукупність наступних ознак - збільшення об’єму щитоподібної залози, щільна консистенція; високий

титр антитіл до тиреопероксидази або мікросомальної фракції; ультразвукові зміни структури ЩЗ-

дифузна гетерогенність, на тлі дифузного зниження ехогенності розмиті ізо- та гіперехогенні ділянки;

наявність набутого первинного гіпотиреозу – характеризують:

А. Дифузний еутиреоїдний зоб. Б. Дифузний токсичний зоб.

В. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма. Г. Вроджений гіпотиреоз. Д. Підгострий тиреоїдит.

6. Наявність гіпоехогенного утворення в щитоподібній залозі з нечітким розмежуванням ушкоджених і

здорових ділянок залози, порушення цілостності капсули, наявність мікрокальцинатів, порожнин розпаду за даними УЗД є найбільш характерними ознаками:

А. Дифузного токсичного зобу. Б. Аутоімунного тиреоїдиту. В. Раку щитоподібної залози. Г. Гіпотиреозу. Д. Аденоми щитоподібної залози.

7. При типовій клінічній картині для підтвердження діагнозу раку щитоподібної залози необхідно здійснити обстеження:

А. УЗД щитоподібної залози. Б. Визначення рівнів трийодтироніну, тироксину, тиротропіну в крові.

В. Радіоізотопне сканування. Г. Визначення титру антитіл до тиреоглобуліну, тиреопероксидази.

Д. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з дослідженням пунктату.

8. При лабораторному обстеженні дитини, хворої на первинний дифузний токсичний зоб, зазвичай

виявляють:

А. Підвищення вмісту загального і вільного трийодтироніну і тироксину, зниження рівня тиротропіну в

крові.

Б. Зниження вмісту загального і вільного трийодтироніну і тироксину в крові.

В. Підвищення вмісту тиротропіну в крові.

Г. Гіперхолестеринемію, зниження рівня лужної фосфатази в крові.

Д. Знижений вольтаж зубців на ЕКГ, синусову брадикардію, уповільнення провідності, подовження

систоли.

9. До недостатності тиреоїдних гормонів найбільш чутливий мозок :

А. Дорослих. Б. Підлітків. В. У дітей передпубертатного віку. Г. У дітей дошкільного віку.

Д. У дітей перших місяців і років життя.

10. Рівень йоду в сечі більше 300 мкг/л оцінюють як :

А. Тяжкий ступінь йодного дефіциту. Б. Середній ступінь йодного дефіциту.

В. Легкий ступінь йодного дефіциту. Г. Оптимальне забезпечення йодом. Д. Надмірне споживання йоду.

Еталони відповідей на тести на тему: «Захворювання щитоподібної залози у дітей». У курс:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
А	Г	А	Б	В	В	Д	А	Д	Д

Задачі для самоконтролю:

Задача 1:

Дівчинка О., 14 років скаржиться на слабкість, підвищену втомлюваність, серцебиття, періодичний біль в серці, пітливість, схуднення. Апетит не порушений. Хворіє впродовж 3-х місяців. Симптоми наростали. Незадовго перед появою скарг перехворіла на ГРВІ.

Об’єктивно: Зріст – 160 см, маса тіла – 45 кг. Емоційно лабільна, метушлива, багато безцільних рухів. Шкіра підвищеної вологості, гаряча на дотик. Пітливість дифузна. Тургор тканин знижений. Межі серця в нормі. Тони ритмічні, гучні, систолічний шум; постійна тахікардія. Пульс 120/хв. Артеріальний тиск 130/50 мм рт.ст. Дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний. Печінка у реберного края.

Частий, дрібний тремор пальців витягнутих рук. Тремор постійний, не знімається при відвертанні уваги. Дрібне тремтіння зімкнутих повік, язика. Відзначаються гіперкінези, подібні до хореї. Щитоподібна залоза ІІ ступеня, дифузна, м'яка, еластична, рухлива, безболісна. Широке розкриття, блиск очей, позитивний симптом Мебіуса. Дільничий лікар-педіатр установив діагноз: міокардит після перенесеної ангіни.

Дайте відповіді на запитання:

1. Яку діагностичну помилку припустив лікар?

2. Ваш діагноз?

3. Які дослідження необхідно здійснити для уточнення діагнозу?

4. Чим проявляється симптом Мебіуса?

5. Лікування.

Задача 2:

Дівчинка 9 р., поступила у дитяче ендокринологічне відділення зі скаргами батьків на виражену затримку фізичного і психічного розвитку дитини. Народилася з масою тіла - 4500 г, довжиною – 52 см. Закричала відразу. З анамнезу відомо, що в пологовому будинку відмічалися затяжна жовтяниця, набряки, грубий низький голос, пізнє відпадання пуповинного залишку. Спостерігалася у дільничого лікаря-педіатра з діагнозом: пологова травма. Дівчинка різко відставала у розвитку: голівку почала тримати близько року, сидіти – у 1,5 роки, ходити з підтримкою – у 5 років. Отримувала загальноукріплюючу терапію. Перша консультація у невролога була у віці дитини – 9 років, який і направив дитину у спеціалізоване відділення.

Об’єктивно: Зріст малий, хондродиспластичні пропорції тіла. Шкіра бліда з жовтуватим відтінком, суха. Набряки. Язик великий, висунутий з рота. Ходить з підтримкою, говорить окремі слова грубим низьким голосом. Волосся рідке, тонке, сухе, ламке, тускле. Зубів – 6. Дихання жорстке. Тони серця ритмічні, ослаблені, брадикардія. Артеріальний тиск 95/50 мм рт.ст. Живіт збільшений, розпластаний. Печінка + 2 см. Закрепи. Очні симптоми негативні. Тремор відсутній. Щитоподібна залоза не пальпується.

Загальний аналіз крові: Hb- 95 г/л, еритроцити – 3,9 Т/л, кольоровий показник – 0,85, лейкоцити – 8,0 Г/л: п-1%, с-52%, е-3, л-38%, м-6%, ШОЕ – 8 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозора, відносна щільність – 1015, реакція – кисла, білок - немає, цукор – немає, ацетон – відсутній.

Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 4,2 ммоль/л, натрій – 132 ммоль/л, калій – 5,0 ммоль/л, загальний білок – 60,0 г/л, холестерин –7,0 ммоль/л.

Дайте відповіді на запитання:

1. Яка помилка припущена лікарем-педіатром?

2. Який діагноз у дитини?

3. Чим зумовлена клінічна картина у дитини?

4. Які додаткові дослідження необхідно здійснити?

5. Лікування?

Задача 3:

У дівчинки 15 років 2 роки тому виявлено дифузне збільшення щитоподібної залози І ступеня; непокоїли дратівливість, серцебиття, пітливість. Стан було розцінено як прояв пубертатного періоду. Обстеження і лікування не проводилося. Поступово дратівливість змінилася на в’ялість, сонливість. З’явилися пастозність обличчя, м’яких тканин.

Об’єктивно: Шкіра бліда з віскоподібним відтінком; пастозність. Шийні лімфатичні вузли не збільшені. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, дещо ослаблені, брадикардія. Артеріальний тиск – 100/65 мм рт.ст. Живіт м’який, печінка + 1см. Закрепи.

Щитоподібна залоза ІІ ст, щільна, дифузна, рухлива при ковтанні, безболісна. Тремор, очні симптоми відсутні.

УЗД щитоподібної залози: асиметричне збільшення ЩЗ, чіткі та нерівні контури; гіперплазія перешийка; наявність ділянок підвищеної акустичної щільності, які чергуються з гідрофільними і надають ехографічній картині пістрявого вигляду.

Дайте відповіді на запитання:

1. Найбільш вірогідний діагноз?

2. Які основні критерії діагностики даної форми захворювання?

3. Чим пояснити скарги на початку захворювання і на даний час?

4. Які гормональні дослідження необхідно здійснити для визначення функціонального стану

щитоподібної залози?

5. Показання до призначення Л-тироксину при даному захворюванні?

Задача 4:

У хлопчика 14 р. рік тому при профілактичному огляді у школі було виявлено збільшення щитоподібної залози І ступеня і рекомендовано провести обстеження. Батьки в поліклініку не зверталися, обстеження і лікування не проводилося. Невдовзі потовщення шиї збільшилося, з’явилися слабкість, підвищена втомлюваність, відчуття стиснення в ділянці шиї.

Об’єктивно: Щитоподібна залоза ІІ ступеня, щільна, болюча при пальпації, нерухома, поверхня бугриста. Передньошийні лімфатичні вузли збільшені, до 1,5 см в діаметрі, безболісні. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, звучні, 80 уд/хв. Живіт м’який, безболісний.

Печінка + 2см. Тремор, очні симптоми відсутні.

Дайте відповіді на запитання:

1. Найбільш вірогідний діагноз?

2. Які клінічні прояви захворювання на початкових стадіях?

3. Які заходи повинні були сприяти більш ранній діагностиці захворювання в даному випадку?

4. Які зміни лабораторно-інструментальних досліджень характерні для даного захворювання?

5. Результати якого обстеження мають вирішальне значення?

Задача 5:

Дівчинка 12 р. При профілактичному огляді виявлено дифузне збільшення щитоподібної залози І ступеня. Впродовж декількох місяців непокоять слабкість, швидка втомлюваність, біль у серці, періодична сонливість. У матері еутиреоїдний зоб ІІ ступеня.

Об’єктивно: Шкіра суха, бліда, пастозна. Лімфатичні вузли не збільшені. Тони серця ритмічні, ослаблені, 64 уд/хв. Дихання везикулярне. Живіт м’який, печінка +1 см. Схильність до закрепів. Щитоподібна залоза І ступеня, дифузна, щільна, рухлива при ковтанні, безболісна. Тремор, очні симптоми відсутні.

Загальний аналіз крові – анемія; загальний аналіз сечі – в нормі. Рівень холестерину в крові – 7,0 ммоль/л. Рівень антитіл до тиреоглобуліну – підвищений.

Дайте відповіді на запитання:

1. Найбільш вірогідний діагноз?

2. Чим характеризується захворювання на початкових стадіях?

3. Лабораторні маркери даного захворювання?

4. Про що свідчить підвищення рівня тиротропіну при зниженій концентрації вільного (Т₄) при даному захворюванні?

5. Диференціальна діагностика з дифузним токсичним зобом?

Еталони відповідей до задач на тему: «Захворювання щитоподібної залози у дітей». У курс:

Задача 1:

1. Невірна трактовка скарг, даних анамнезу та об’єктивних даних.

2. Дифузний токсичний зоб І ступеня, середньої тяжкості, в стані декомпенсації.

3. УЗД щитоподібної залози, визначення рівнів загальних та вільних Т₃ та Т₄, тиротропіну в крові; тиреоїдстимулюючого імуноглобуліну, антитіл до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції, тиреопероксидази. Дослідження рівнів кортизолу у крові або у добовій сечі, альдостерону в крові, добової екскреції 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею.

Вміст холестерину в крові, показники білкового, ліпідного, електролітного, вуглеводного обмінів, глікемічна крива; термографія, ЕКГ, електроенцефалограма, швидкість ахілового рефлексу.

Загальний аналіз крові, сечі; консультації невролога, окуліста, отоларинголога та інших за необхідності.

4. Cимптом Мебіуса – порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго фіксувати очі у зведеному стані.

5. Лікування починають з призначення тиреостатичних препаратів – тіонамідів (мерказоліл, тіамазол, метізол, карбімазол, тірозол, тощо). Початкова доза складає 0,5-0,7 мг/кг/добу. Після досягнення еутиреоїдного стану дозу препарату поступово знижують на 2,5-5 мг кожні 14 днів до підтримуючої під контролем пульсу, ваги, рівня холестерину, показників трийодтироніну і тироксину. Підтримуюча доза складає 2,5-5 мг на добу.

На початку лікування призначають β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, атенолол, метопролол) у дозі 1-3 мг/кг/добу у 3-4 прийоми під контролем частоти серцевих скорочень. Через 4 тижні β-адреноблокатори відміняють поступовим зниженням дози.

Комплексне лікування ДТЗ включає седативні, антигістамінні, кардіотрофічні препарати, вітаміни, гепатопротектори, за показаннями – серцеві глікозиди, антагоністи кальцію тощо. При проявах тиреотоксичної енцефалопатії застосовують препарати, які поліпшують мозковий кровообіг та обмінні процеси головного мозку (кавінтон, серміон, ноотропіл, пірацетам тощо).

Дієта передбачає високу калорійність їжі за рахунок жирів та вуглеводів, достатню кількість білків.

Задача 2:

1.Невірна трактовка скарг, даних анамнезу, об’єктивних даних спричинила пізню діагностику захворювання і виражене відставання психофізичного розвитку дитини.

2.Вроджений гіпотиреоз, тяжка форма (мікседема), в стані декомпенсації.

3.Клінічна картина у даної дитини зумовлена відсутністю вірного діагнозу і відповідного лікування.

4.Визначення рівнів загальних тироксину і трийодтироніну та їх вільних фракцій, вмісту тиротропіну в сироватці крові. УЗД щитоподібної залози, ЕКГ, електроенцефалограма, визначення кісткового віку, швидкості ахілового рефлексу, показників білкового, ліпідного, електролітного, вуглеводного обмінів.

5.Призначення замісної терапії препаратами тиреоїдних гормонів. Замісна терапія проводиться, як правило, лівотироксином (L-тироксином). При тяжкій формі гіпотиреозу, пізньому встановленні діагнозу доцільно починати з мінімальних доз (10-15 мкг/добу) з підвищенням її кожні 3-5 днів до повної терапевтичної дози.

Дозу препарату корригують в залежності від стану дитини (відсутність симптомів гіпо- та гіпертиреозу) та результатів обстеження (рівні тиротропіну, вільного Т₄ у крові).

На фоні проведення замісної терапії L-тироксином застосовують препарати, які поліпшують кровопостачання мозку, мікроциркуляцію, асоціативні процеси, енергетичний обмін клітин головного мозку, справляють антигіпоксичну дію (ноотропіл, аміналон, кавінтон, вінпоцетин, серміон та ін.). Призначають кардіотрофічні, гепатопротекторні препарати, ферменти, антианемічні, гіпохолестеринемічні засоби, вітамінотерапію. Проводять курси масажу, ЛФК, водолікування. Показане санаторно-курортне лікування.

Лікування вродженого гіпотиреозу тиреоїдними препаратами постійне.

Задача 3:

1.Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний зоб ІІ ст., гіпотиреоз, легкого ступеня тяжкості в стані субкомпенсації.

2.Діагностичними критеріями гіпертрофічної форми аутоімунного тиреоїдиту (зоб Хашимото) у дітей і підлітків вважають сукупність наступних ознак:

- Збільшення об’єму щитоподібної залози більше 97 перцентилі нормативних значень для даної статі (за нормативами ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).

- Високий титр антитіл до тиреоїдної пероксидази або до мікросомальної фракції тиреоцитів в сироватці крові – у 2 і більше разів вище верхньої межі норми.

- Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ: дифузна гетерогенність і на тлі дифузного зниження ехогенності – розмиті ізо- та гіперехогенні фокуси.

Зниження функції щитоподібної залози у дітей і підлітків з аутоімунним тиреоїдитом не є обов'язковим симптомом захворювання і не може бути основним діагностичним критерієм. Проте наявність набутого первинного гіпотиреозу у дітей і підлітків слід розцінювати як результат аутоімунного тиреоїдиту (гіпертрофічної або атрофічної форми).

3.При аутоімунному тиреоїдиті відзначаються коливання функціонального стану щитоподібної залози від гіпертиреозу (Хашитоксикоз на початку захворювання) до явного гіпотиреозу через проміжні стани (еутиреоз, субклінічний гіпотиреоз).

4.Для оцінки функціональної активності щитоподібної залози визначають концентрацію загальних тироксину (Т₄) і трийодтироніну ( Т₃) та їх вільних фракцій (FT₄ та FT₃ або тільки FT₄) в сироватці крові радіоімунологічним методом. Визначення рівня тиротропіну в сироватці крові.

Виявлення зниженого рівня тироксину і підвищений вміст тиротропіну в крові для практичних цілей вважають достатнім для діагностики явного гіпотиреозу.

5.Терапія Л-тироксином при аутоімунному тиреоїдиті показана:

-дітям з явним гіпотиреозом (підвищення рівня тиротропіну і зниження рівня вільного Т₄);

-дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вільного Т₄ і підвищені рівні тиротропіну, які підтверджені дворазовим дослідженням);

-при значному збільшенні об'єму щитоподібної залози – більш ніж на 30% від верхньої межі норми (97 перцентилі для даного віку і статі) при нормальних показниках вільного Т₄ і рівні ТТГ

вище 2 мОД/л:

◊ для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба;

◊ для профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення.

Задача 4:

1. Рак щитоподібної залози.

2. Ранньою клінічною ознакою раку щитоподібної залози є поява поодинокого безбольового вузла, рідко спостерігається дифузне збільшення залози. Вузол може мати чіткі межі та рівну поверхню, або неправильну форму, з нечіткими межами залежно від характеру росту пухлини.

На початкових стадіях захворювання загальний стан не змінюється, скарг немає. Нерідко вузол виявляють при профоглядах. Спочатку пухлина мало непокоїть дитину. Функціональний стан залози, в основному, залишається в межах норми.

Вузол має тенденцію до швидкого росту; набуває щільної консистенції і викликає відчуття стиснення в ділянці шиї. Рано з’являються метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

3.При виявленні збільшення щитоподібної залози рік тому необхідно було обстежити дитину. Це могло запобігти прогресуванню захворювання – подальше збільшення щитоподібної залози, щільність, нерухомість, болючість, бугриста поверхня, поява метастазів в шийні лімфатичні вузли, скарг на слабкість, підвищену втомлюваність, відчуття стиснення в ділянці шиї.

4.Найбільш характерними ознаками раку за даними УЗД є наявність гіпоехогенного утворення в щитоподібній залозі з нечітким розмежуванням ушкоджених і здорових ділянок залози, порушення цілісності капсули, наявність мікрокальцинатів, порожнин розпаду.

Доплерографічне дослідження виявляє посилення кровотоку у вузлах, новоутворені судини з низькою опірністю стінок.

Радіоізотопне сканування дозволяє виявляти «холодний» вузол, що насторожує у відношенні наявності злоякісного утворення. Накопичення ізотопу в уражених лімфовузлах свідчить про наявність метастазів раку щитоподібної залози.

Рентгенографія, КТ, МРТ дозволяє виявити загруднинні вузли, структуру пухлини, її співвідношення з оточуючими органами, визначити стан регіонарних лімфатичних взлів.

Вирішальним в діагностиці раку ЩЗ є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням пунктату. Використовують пункційну біопсію лімфатичних вузлів шиї з імунорадіометричним визначенням концентрації тиреоглобуліну в пунктаті для виявлення метастазів раку щитоподібної залози.

5. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням пунктату з використанням морфологічних, цитохімічних, імуноцитохімічних методів для виявлення маркерів, характерних для клітин різноманітних типів пухлин тиреоїдного походження.

Задача 5:

1.Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний зоб І ст., гіпотиреоз легкого ступеня тяжкості.

2.Аутоімунний тиреоїдит розвивається поступово, тривалий час його перебіг може бути непомітним. Першим та основним симптомом захворювання у дітей в більшості випадків є збільшення щитоподібної залози за відсутності клінічних проявів порушень її функції. Часто виявляють випадково.

При гіпертрофічній формі визначається зоб. Залоза збільшена дифузно. Збільшення залози може бути асиметричним, переважно за рахунок правої частки. При незначній тривалості захворювання залоза при пальпації м’яка або еластичної консистенції, поверхня зерниста, може бути рівною, гладкою; безболісна, рухлива при ковтанні, з характерним збільшенням перешийка.

3.Лабораторними маркерами аутоімунного тиреоїдиту є антитіла до тканини щитоподібної залози (тиреопероксидази, тиреоглобуліну, мікросомальної фракції епітелію щитоподібної залози. Наявність високих титрів антитіл в крові та їх зростання є важливою ознакою розвитку аутоімунного тиреоїдиту.

4.Підвищення рівня тиротропіну при зниженій концентрації вільного (Т₄) свідчить про наявність гіпотиреозу.

5.У хворих на аутоімунний тиреоїдит в дебюті захворювання можлива наявність гіпертиреозу (хашитоксикоз). Як правило, проявляється субклінічним тиреотоксикозом. Відзначається ізольоване зниження рівня тиротропіну при нормальних Т₃ і Т₄. Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, дратівливість, біль в ділянці серця, серцебиття, порушення сну. Гіпертиреоз при аутоімунному тиреоїдиті є транзиторним і через деякий час змінюється на еутиреоз, надалі - можливий субклінічний та явний гіпотиреоз.

Високий титр антитіл до тиреопероксидази, тиреоглобуліну або до мікросомальної фракції тиреоцитів в сироватці крові та зростання їх титру.

Характерні ультразвукові зміни структури щитоподібної залоз: дифузна гетерогенність і на тлі дифузного зниження ехогенності – розмиті ізо- та гіперехогенні фокуси.

Гіперфункція щитоподібної залози при гіпертиреоїдній фазі аутоімунного тиреоїдиту, зазвичай, незначно виражена. Достатнім є призначення симптоматичної терапії (бета-адреноблокатори, симпатолітики, седативні та інші за показаннями).

Література.

Основна:

1. Дитячі хвороби /За ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного. – К.:Здоров’я, 1999. – 734 с.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). – Харьков: Фолио, 2002. –

1125 с.

3. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., 2002.- 1080 с.

4. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія: Підручник /За ред.

проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров'я, 2002. – 512 с.

5. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Криворук І.М., Черній О.Ф. Навчальний посібник з

дитячої ендокринології. – Тернопіль: Укрмедкнига. 2004. – 496 с.

6. Эндокринология. Учебник /Под ред. проф. П.Н. Боднара. Винница:Нова Книга, 2007. – 344 с.

Додаткова:

1. Т.И. Богданова, В.Г. Козырицкий, Н.Д. Тронько. Патология щитовидной железы у детей

(Атлас). – К.: Чернобыльинтеринформ, 2000. – 158 с.

2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Справочник /Под.

ред. проф. Н.П.Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 544 с.

3. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова-Зубковська О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник /За

ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494 с.

4. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Атлас/руководство. – Киев:КВІЦ, 2004. – 382 с.

5. И.И.Дедов, В.А.Петеркова. Руководство по детской эндокринологии. – М.:Универсум

Паблишинг. 2006. – 600 с.

6. Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків /За ред.

чл.-кор.НАН та АМН України, проф. М. Д. Тронька та канд.мед.наук О.В.Большової//

Довідник лікаря «Дитячий ендокринолог» К.:ТОВ «Доктор-Медіа», 2008. – 380 с.