Состав, свойства и показания к применению местных анестетиков:

Артикаина гидрохлорид 4% адреналин 1:100000 (Ultracain D-S forte, Aventis; Ubistesin forte, 3M ESPE; Septanest 1:100000, Septodont; Primacaine Adrenalinee 1/100000, Pierre Rolland) – основной анестетик для применения в терапевтической стоматологии, время наступления анестезии 1-3 минуты, длительность 60-75 минут, глубокий обезболивающий эффект, хорошее проникновение в костную ткань, низкий риск аллергических реакций. Показания к применению: проводниковая и инфильтрационная анестезия при удалении зубов, операциях на альвеолярном отростке, препарировании кариозных полостей, витальной экстирпации пульпы.

Артикаина гидрохлорид 4% адреналин 1:200000 (Ultracain D-S, Aventis; Ubistesin, 3M ESPE; Septanest 1:200000, Septodont; Primacaine Adrenalinee 1/200000, Pierre Rolland) – время наступления анестезии 1-3 минуты, длительность анестезии 30-45 минут, обезболивающий эффект, достаточный для проведения большинства лечебных манипуляций, хорошее проникновение в костную ткань, низкий риск аллергических реакций. Показания к применению: проводниковая и инфильтрационная анестезия при препарировании зубов, нетравматичных и непродолжительных хирургических вмешательствах, проведение анестезии детям, беременным женщинам, пациентам «групп риска».

Мепивакаина гидрохлорид 3% (Mepivastesin 3M ESPE, Scandonest 3% sans vasoconstricteur, Septodont) – местный анестетик для пациентов «групп риска», время наступления анестезии 1-3 минуты, длительность анестезии 10-20 минут, мягкий обезболивающий эффект, достаточный для проведения кратковременных и нетравматичных лечебных манипуляций, низкий риск побочных эффектов и аллергических реакций (не содержит сульфиты, ЭДТА и парабены). Показания к применению: проведение анестезии пациентам, которым противопоказано применение анестетиков с вазоконстрикторами (гипертония, сахарный диабет, коронарная недостаточность и т.д.). при опасности аллергической реакции на сульфиты и ЭДТА, может применяться у всех пациентов при кратковременных и нетравматичных лечебных манипуляциях.

Проведение инъекционной анестезии обычно сопровождается болезненностью, особенно при вколе иглы и продвижении ее в тканях. Это вызывает у пациента неприятные ощущения и страх перед стоматологическими манипуляциями. В таких случаях рекомендовано применение трехэтапной анестезии: на первом этапе проводится аппликация на месте будущего вкола иглы на 1-1,5 минуты местноанестезирующего средства. Второй этап – субмукозное (подслизистое) введение 0,2-0,3 мл раствора анестетика. Третий этап – через 1-2 минуты – поднадкостничное или интралигаментарное введение раствора анестетика.

Хронический фиброзный пульпит - это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления.

Жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, не проходящие сразу после устранения причины. Часто жалобы отсутствуют, жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита возникают лишь при обострении хронического процесса.

Объективное обследовании: зуб может быть изменен в цвете, наличие глубокой кариозной полости, полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Вскрытая точка в 63,5 % локализуется у вестибулярного рога пульпы, реже около орального (24,09 %) или между ними.

Зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Реакция на холод болезненна с последействием. Перкуссия зуба безболезненна. Пальпация по переходной складки в области проекции верхушки корня зуба ЭОД - 35 мкА, рентгенологически патологических изменений в периапекальной области не определяется.

Дифференциальная диагностика: хронический фиброзный пульпит дифференцируют с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом.

При хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со "светлыми" промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод вызывает длительную болевую реакцию. Имеется иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва.

Объективное обследование: глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование резко болезненно, пульпа при зондировании кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не ходит после устранения причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Пальпация по переходной складки в области проекции верхушки корня зуба. ЭОД =35-45 мкА На рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба.

Дифференциальная диагностика: хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом, хроническим периодонтитом в стадии обострения.

При хроническом гангренозном пульпите жалобы могут отсутствовать, но могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли при смене температур. Неприятный запах изо рта из зуба.

Anamnes morbi: зуб в прошлом сильно болел, но боли постепенно стихли.

Объективное обследование: глубокая кариозная полость, зуб имеет сероватый оттенок. Полость зуба вскрыта достаточно широко. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами. ЭОД - 60-100 мкА.

Дифференциальная диагностика: хронический гангренозный пульпит дифференцируют с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.

Для хронического гангренозного пульпита в стадии обострения характерны самопроизвольные ноющие боли с короткими "светлыми" промежутками. Боль волнообразного характера. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаивается. Иногда боль при накусывании.

Anamnes morbi: зуб болит не первый раз.

Объективное обследование: зуб изменен в цвете, есть глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в области больного зуба выявляесят гиперемия. ЭОД - 60-100 мкА. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами.

Дифференциальная диагностика: хронический гангренозный пульпит в стадии обострения дифференцируют с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения, острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения. Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы - более поздняя стадия течения заболевания (разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым десневым эпителием).

Больные предъявляют жалобы на кровоточивость из зуба при жевании, боль при попадании в зуб жесткой пищи. Беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого что-то выбухает.

Объективное обследование: кариозная полость заполнена разросшейся тканью ярко-красного цвета, кровоточит при легком зондировании, отмечается умеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая, консистенция полипа плотная. На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отложения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Чаще встречается у детей и подростков.

Дифференциальная диагностика: хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

6. Задания для уяснения темы, методики вида деятельности:

Контрольные вопросы:

6.1. Структурные элементы соединительной ткани зуба.

6.2. Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти.

6.3. Иннервация зубов.

6.4. Клеточный состав пульпы зуба.

6.5. Возрастные особенности пульпы зуба.

6.6. Топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей

6.7. Дать определение термина пульпит.

6.8. Этиологические факторы приводящие к повреждению пульпы.

6.9. Механизм развития ответной реакции пульпы на повреждение.

6.10. Основные симптомы пульпита.

6.11. Классификация (Международная классификация пульпита ВОЗ на основе МКБ-10 (1997г.), классификация Московского государственного медицинского стоматологического университета (1989 г.).

6.12. Клиническое течение острого очагового пульпита.

6.13. Клиническое течение острого диффузного пульпита.

6.14. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита.

6.15. Оказание неотложной помощи пациентам с острой болью.

6.16. Классификация анестетиков.

6.17. Механизм действия анестетиков.

6.18. Виды анестетиков, виды обезболивания

6.19. Клиническое течение хронического фиброзного пульпита, обострение хронического фиброзного пульпита;

6.20. Клиническое течение хронического гангренозного пульпита, обострение хронического гангренозного пульпита;

6.21. Клиническое течение хронического гипертрофического пульпита.

6.22. Дифференциальная диагностика хронических форм пульпита.

Ситуационные задачи:

1. Больной А., 23 лет, обратился с жалобами на самопроизвольные, приступообразные боли в зубе 16 в ночное время. Приступы боли продолжаются 15-20 минут. Днем боли в зубе возникают от всех видов раздражителей и сохраняются некоторое время после их устранения.

Анамнез болезни: зуб 16 ранее не лечен, кариозная полость появилась около полугода назад, периодически возникали быстропроходящие боли при попадании пищи. Самопроизвольные боли появились впервые накануне ночью.

Анамнез жизни: считает себя практически здоровым, аллергические реакции, инфекционные болезни в анамнезе отрицает.

При осмотре: лицо относительно симметричное пропорциональное, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, влажная. Индекс КПУ=5. На окклюзионной поверхности зуба 16 кариозная полость 1 класса по Блеку в пределах околопульпарного дентина, зондирование резко болезненное по дну полости. Сообщение кариозной полости с полостью зуба при зондировании не определяется. Реакция на холод болезненная длительная. Перкуссия зуба 16 безболезненная. ЭОМ с проекции медиального щечного рога пульпы 30 мкА, с других участков дна кариозной полости 6-8 мкА.

а) поставьте предварительный диагноз; б) составьте план дополнительного обследования и лечения.

2. Больная К., 20 лет, обратилась с жалобами на возникновение самопроизвольных длительных приступов пульсирующей боли в области зубов верхней челюсти справа. Боль усиливается от температурных раздражителей, но боль от горячего снимает холод.

Анамнез болезни: последнее посещение стоматолога два месяца назад. Боль появилась в области зуба 15 три дня назад, усиливается в ночное время. Ранее зуб не лечен.

Анамнез жизни: считает себя практически здоровой. Аллергические реакции, инфекционные заболевания отрицает. Студентка. Питание не регулярное, любит сладкое. Отказывается от лечения зубов под анестезией, т.к. боится внутриротовых инъекций.

При осмотре лицо относительно симметричное пропорциональное, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, пальпация переходной складки в области зубов верхней челюсти справа безболезненная. КПУ=10. На окклюзионной поверхности зубов 16,17 пломбы. На дистальной поверхности зуба 15 глубокая кариоз­ная полость, заполненная светлым размягченным дентином. Зондирование резко болезненное по всему дну, сообщения с полостью зуба не определяется, сравнительная перкуссия зубов 16,17 – безболезненная, зуба 15 чувствительная, реакция на холод болезненная длительная, электроодонтометрия зуба 15 - 65мкА. зуба 16 – 4мкА, зуба 17 – 6мкА.

а) поставьте диагноз; б) составьте план лечения.

3. Больной В., 28 лет, обратился с жалобами на ноющие боли от холодного, горячего, при попадании пищи в зубе 27.

Анамнез болезни: 27 кариозная полость заметил год назад, были кратковременные боли от горячего, холодного. Два месяца назад зуб болел ночью, к врачу не обращался. Боль снимал таблеткой баралгина. Две недели назад появились ноющие боли от холодного, при попадании пищи в полость. После устранения раздражителей боль не прекращалась в течение нескольких минут 27 ранее не лечен

Анамнез жизни: считает себя практически здоровым, аллергические реакции, инфекционные болезни в анамнезе отрицает.

При осмотре: лицо относительно симметричное пропорциональное, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, влажная. 27 глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного дентина, 2 класс по Блеку. После частичной некротомии обнаружена в одной точке вскрытая полость зуба, зондирование ее резко болезненное, пульпа кровоточит. Перкуссия безболезненная. Реакция на холодное, горячее болезненная, длительная. ЭОМ=45 мкА.

а) поставьте предварительный диагноз; б) составьте план дополнительного обследования и лечения.

4. Больной Л., 56 лет, предъявляет жалобы в 16 зубе на ноющие боли от горячего, механических раздражителей, неприятный запах изо рта.

Анамнез болезни: 16 кариозная полость заметил полгода назад. Месяц назад был приступ острой боли ночью, который прекратился после приема таблетки темпалгина. К врачу не обращался. Неделю назад появился неприятный запах изо рта, ноющие боли от горячего, при попадании пищи в полость, продолжающие в течение 10-15 минут после устранения раздражителей. Зуб ранее не лечен

Анамнез жизни: считает себя практически здоровым, аллергические реакции, инфекционные болезни в анамнезе отрицает.

При осмотре: лицо относительно симметричное пропорциональное, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, влажная. 16 на окклюзионной поверхности глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного дентина. Полость зуба широко вскрыта. Поверхностное зондирование безболезненное, глубокое зондирование болезненное. Перкуссия безболезненная. Реакция на холодное безболезненная, реакция на горячее болезненная, длительная.

а) поставьте предварительный диагноз; б) составьте план дополнительного обследования и лечения.

5. Больная К., 48 лет, обратилась с жалобами на 17 на незначительные боли, кровоточивость при попадании жесткой пищи.

Анамнез болезни: 17 кариозную полость заметила около года назад. Два месяца назад зуб болел ночью, боль снимал таблеткой анальгина. К врачу не обращался. Зуб ранее не лечен

Анамнез жизни: считает себя практически здоровой.

При осмотре лицо относительно симметричное пропорциональное, 17 глубокая кариозная полость 2 класс по Блеку, заполненная грануляционной тканью ярко красного цвета (опухолевидным плотным образованием бледно-розового цвета). Полость зуба широко вскрыта. При зондировании пульпа кровоточит, болезненная. Перкуссия безболезненная. Реакция на холодное слабоболезненная.

а) поставьте диагноз; б) составьте план лечения.

6. Больной В., 43 лет, обратился в клинику с жалобами на острые, самопроизвольные, приступообразные длительные ночные боли в области зубов верхней челюсти слева, усиливающиеся от всех видов раздражителей иррадиирующие в левый весок, надбровную область слева.

Анамнез болезни: в 24 зубе кариозную полость заметила около года назалд, были кратковременные боли от горячего, холодного. 2 мес. назад зуб болел ночью, к врачу не обращалась, боль снимала таблеткой анальгетика. 2 дня назад вновь появились острые самопроизвольные боли. Обратилась к врачу. Зуб раннее не лечен.

Анамнез жизни: считает себя практически здоровой. Аллергические реакции, инфекционные заболевания отрицает.

При осмотре лицо относительно симметричное пропорциональное, в 24 зубе глубокая кариозная полость, 2 класс по Блеку, заполненная большим количеством размягченного дентина. После частичной некротомии обнаружена в одной точки вскрытая полость зуба, зондирование ее резко болезненное, пульпа кровоточит. Перкуссия слабоболезненная. Реакция на холодное, горячее резко болезненная, длительная. ЭОД= 45 мкА.

а) поставьте диагноз; б) составьте план лечения.

7. Больной С., 37 лет, обратился в клинику с жалобами на острые, самопроизвольные, приступообразные длительные ночные боли в области зубов нижней челюсти справа, усиливающие от горячего, механических раздражителей, иррадиирующих в правое ухо, подчелюстную область справа; на непрятный запах изо рта.

Анамнез болезни: 47 кариозная полость заметил около года назад, были кратковременные боли от горячего, при попадании пищи. Появился непрятный запах изо рта. Месяц назад зуб болел ночью. К врачу не обращался, боль снимал таблеткой баралгина. 2 дня назад вновь появились острые самопроизвольные боли, обратился к врачу. Зуб ранее не лечен

Анамнез жизни: считает себя практически здоровым. Аллергические реакции, инфекционные заболевания отрицает.

При осмотре лицо относительно симметричное пропорциональное, 47 на окклюзионной поверхности глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного дентина, сообщающаяся с полостью зуба. Глубокое зондирование болезненное, перкуссия слабоболезненная. Реакция на холодное безболезненная, реакция на горячее резко болезненная, длительная. ЭОД= 75 мкА.

а) поставьте диагноз; б) составьте план лечения.

Тестовые задания входного контроля:

1. Источником развития пульпы является:

а) зубной мешочек

б) зубной сосочек

в) эмалевый орган

2. В строение коронковой и корневой пульпы отличия состоят:

а) в особенностях строения волокон соединительной ткани в этих зонах

б) в особенностях васкуляризации

в) в соотношении волокон, клеток и межуточного вещества

г) в особенностях строения соединительной ткани, ее кровоснабжении и иннервации

д) в особенностях микроснабжения

3. Клеточный состав пульпы представлен:

а) кроме клеток, присущих соединительной ткани и специфических клеток, пульпа содержит малодифферинцированые , звездчатые клетки

б) клетками плазмоцитарного и макрофагального рядов

в) клетками близки по составу к эпителиальной ткани

г) клетками похожими на нервную ткань

4. Самой многочисленной группой клеток пульпы являются:

а) гистиоциты

б) одонтобласты

в) лимфоциты

г) дендритные клетки

д) фибробласты

5. Микроциркуляция в корневой пульпе осуществляется по типу:

а) смешанному

б) синусообразному

в) сетчатому

г) магистральному

г) клыков нижней челюсти

6. Наиболее распространенной причиной возникновения пульпита является:

а) механическая травма

б) химическое воздействие

в) физическое воздействие

г) инфекционный процесс

7. По классификации ММСИ острые формы пульпита:

а) частичный, общий, общий гнойный

б) гиперемия, гнойный

в) острый, диффузный

8. Острое воспаление пульпы протекает по:

а) гиперергическому типу

б) гипоергическому типу

9. Пусковым механизмом острого воспаления пульпита является:

а) альтерация

б) экссудация

в) пролиферации

10. Переход серозного воспаления в гнойное происходит через:

а) 24 часа

б) 6 часов

в) 48 часов

11. Длительность болевого приступа у больных с острым очаговым пульпитом:

а) до 20 минут

б) до 1,5 часов

в) 3-4 часа

12. Длительность болевого приступа у больных с острым диффузным пульпитом:

а)до 20 минут

б)до 1,5 часов

в)3-4 часа

13. Длительность безболевого периода у больных с острым очаговым пульпитом:

а) до 20 минут

б) до 1,5 часов

в) 3-4 часа

14. Длительность безболевого промежутка у больных с острым диффузным пульпитом :

а) до 20 минут

б) до 1,5 часов

в) 3-4 часа

15. При остром диффузном пульпите воздействие холодом вызывает:

а) усиление болевых ощущений

б) купирует болевые ощущения

в) не вызывает ответной реакции

16. Жалобы на длительные волнообразные, ноющие боли от холодного характерны для:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) хронического гипертрофического пульпита

г) острого диффузного пульпита

17. Жалобы на распирающие боли от горячего и отсутствие реакции на холод характерно для:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) хронического гипертрофического пульпита

г) острого диффузного пульпита

18. Точечное вскрытие полости зуба, болезненное при зондировании характерно для:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) хронического гипертрофического пульпита

г) острого диффузного пульпита

19. Жалобы на наличие гнилостного запаха изо рта характерно для:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) хронического гипертрофического пульпита

г) острого диффузного пульпита

20. Жалобы на чувство присутствия инородного тела в полости рта характерно для:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) хронического гипертрофического пульпита

г) острого диффузного пульпита

Тестовые задания итогового контроля:

1. Пластическая функция пульпы заключается в способности:

а) через пульпу осуществляется обмен в твердых тканях зуба

б) воссоздавать элементы соединительной ткани и заместительный дентин

в) сопротивляться раздражающему агенту

г) быть индифферентной по отношению к твердым тканям

2. В периферическом слое пульпы зуба располагаются клетки:

а) звездчатые

б) одонтобласты

в) фибробласты

г) макрофаги

3. Дентинообразующая функция пульпы зуба связана с активностью:

а) фибробластов

б) гистиоцитов

в) плазмоцитов

г) одонтобластов

4. Основную массу пульпы зуба составляют волокна:

а) эластические

б) коллагеновые

в) ретикулярные

5. Группа клеток способных трансформироваться в преодонтобласты:

а) макрофаги

б) плазмоциты

в) звездчатые

г) адвентициальные

6. К острой механической травме относится:

а) отлом части коронки с обнажением рога пульпы

б) отлом части коронки без обнажения рога пульпы

в) вскрытие рога пульпы при лечении кариеса

7. Морфологически острое воспаление пульпы характеризуется:

а) отеком, гиперемией пульпы

б) фиброзом

в) демаркационным валом

8. Эндогенными медиаторами воспаления, поступающими из тканей являются:

а) продукты жизнедеятельности бактерий

б) система кининов, система комплемента

в) гистамин, простагландин

9. Эндогенными медиаторами воспаления, поступающими из плазмы являются:

а) продукты жизнедеятельности бактерий

б) система кининов, система комплемента

в) гистамин

10.Экзогенными медиаторами воспаления являются:

а) продукты жизнедеятельности бактерий

б) система кининов

в) система комплемента

11. Зондирование по дну кариозной полости при остром очаговом пульпите:

а) безболезненное

б) умерено болезненно по всему дну

в) резко болезненно в одной точке

г) резко болезненно по всему дну

12. Зондирование по дну кариозной полости при остром диффузном пульпите:

а) безболезненное

б) умерено болезненно по всему дну

в) резко болезненно в одной точке

г) резко болезненно по всему дну

13. Оказание неотложной помощи больному с острыми формами пульпита предполагает в первую очередь:

а) купирование болевого синдрома

б) купирование болевого синдрома и ампутация коронковой пульпы

в) купирование болевого синдрома и экстерпация пульпы

г) купирование болевого синдрома, экстерпация пульпы и пломбирование корневых каналов

14. При остром очаговом пульпите боль:

а) локализованная

б) иррадиирущая в определенные участки челюстно-лицевой области

в) разлитая

15. При остром диффузном пульпите боль:

а) локализованная

б) иррадиирущая в определенные участки челюстно-лицевой области

в) разлитая

16. Боль, появляющаяся при смене температур характерна для:

а) хронического фиброзного пульпита

б) хронического гангренозного пульпита

в) острого диффузного пульпита

17. Для гранулирующий формы гипертрофического пульпита характерно:

а) отсутствие кровоточивости, слабая болезненность при зондировании грануляционной ткани

б) кровоточивость и умеренная болезненность при зондировании грануляционной ткани

в) отсутствии кровоточивости и болезненности при зондировании грануляционной ткани

18. Для диагностики хронического гипертрофического пульпита наиболее

информативен метод:

а) ЭОД

б) рентгенография

в) зондирование кариозной полости

г) вертикальная перкуссия

19. Укажите наиболее важный диагностический признак в дифференциальной

диагностике острого и обострившегося хронического пульпита: