4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

4.1. Анатомические и топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей;

4.2. Гистологическое строение соединительной ткани;

4.3. Особенности строения пульпы разных групп зубов;

4.4. Особенности кровообращения и иннервации пульпы;

4.5. Определение воспаления, закономерности воспаления, реакция клеток пульпы зуба на повреждение;

4.6. Основные механизмы и симптомы воспаления в пульпе зуба ;

4.7. Причины и механизм развития воспаления в пульпе;

4.8. Основные симптомы пульпита;

4.9. Механизм образования боли;

4.10. Фармакологическое действие анестетиков.

5. Основные понятия и положения темы:

Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного экзтомезенхимально. По структкре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:

- клеточным составом;

- волокнистыми структурами;

- основным веществом;

- кровеносными сосудами;

- нервами.

Клеточный состав пульпы зуба – в зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный, периферический.

Периферический слой образован – одонтобластами – высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2-4 ряда; одонтобласты имеют два отростка – центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Основная функция клеток – образование дентина. В коронковой части зуба под одонтобластами находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами. Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Помимо звездчатых клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких капилляров и безмякотных нервных волокон. Центральный слой богат фибробластами, т.е. клетками веретенообразной или звездчатой формы. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что вероятно, связано с функцией фибробластов образовывать коллагенновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба. Данный слой богат гистиоцитами, их наличие связанос дентинообразующей функцией макрофаги обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве в здоровой пульпе зуба, преимущественно в периферической ее части, их содержание возрастает при воспалении. Тучные клетки присутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, располагаются периваскулярно и являются носителями биологическими активными веществами – гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора и лейкотриена С.

Волокнистые структуры – представлены в основном коллагеновыми волокнами, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). в пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба, проходящие между одонтобластами в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, хоатично расположены без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба

нет

Основное вещество пульпы зуба – содержит высокие концентрации мукополисахаридов, мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют кислые мукополисахариды – гиалуроновая кислота и производные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивается жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ; предотвоащает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.

Кровоснабжение – осуществляется ветвями внутренней верхнечелюстной артерии. К пульпе зубов верхней челюсти подходят ветви подглазничной артерии – задние верхние альвеолярные артерии. Пульпа жевательных зубов верхней челюсти кровоснабжается зубными ветвями той же артерии. Зубные ветви нижней альвеолярной артерии обеспечивают кровоснабжение зубов нижней челюсти.

Иннервация – чувствительные нервы пульпы являются ветвями тройничного нерва. Они пучками подходят к корневой пульпе через апикальное отверстие вместе с артериолами и венулами. Нервные волокна пульпы в основном миелиновые и безмиелиновые. Безмиелиновые волокна состоят из аксоплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами. Миелиновые волокна содержат, кроме того, миелиновую оболочку.

Функции пульпы: трофическая - определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма; защитная – осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют плазматические клетка пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Защитная функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина пульпой зуба; пластическая – заключается в образовании дентина, благодаря активной деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе развития тканей зуба, вторичный или заместительный - в процеесе жизнедеятельности зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ на какое-либо раздражение.

Возрастные изменения:

1. Уменьшение размеров пульпарной камеры и корневого канала

2. Постепенное снижение количества клеток и увеличение толщи и числа коллагенновых волокон

3. Уменьшение размеров и количества одонтобластов (в области дна пульпарной камеры над местом бифуркации )

4. Уменьшение количества нервов и кровеносных сосудов

5. Повышается устойчивость ткани пульпы к действию протеолитических ферментов, гиалуронидазы, что указывает на изменение как коллагена, так и протеогликанов в пульпе

6. Увеличение объема перитубулярного дентина, склерозирование дентина и появление дентинных трубочек, в которых отсутствуют отростки одонтобластов. Склерозирование дентина – вызывает постепенное снижение его проницаемости.

Эндодонт – это пульподентинный комплекс, основными элементами которого являются пульпа и дентин, прилежащий к полости зуба [Петрикас А.Ж., 1997]

Полость резцов и клыков верхней челюсти конусовидной формы, постепенно переходит в один корневой канал. Полость вскрывают в центре язычной поверхности с использованием скоростной машины.

На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление изменяется. Момент вскрытия определяется по чувству «провала» бора. Ошибки препарирования полости резца и клыка:

• перфорация коронки на уровне шейки;

• создание уступа вследствие неправильного направления бора;

• недостаточное раскрытие полости зуба;

перфорация корня.

Полость премоляров верхней челюсти располагается в вестибулярно-язычном направлении и постепенно переходит в корневой канал. Полость зуба вскрывают с жевательной поверхности, что обеспечивает вход в канал.

Первый премоляр верхней челюсти в 72 % имеет 2 корня и 2 канала, в 22 % - 1 корень и 1 канал, в 6 % - 3 корня и 3 канала. Второй премоляр верхней челюсти имеет 1 корень и 1 канал в 75 %, в 25 % - 2 корня и 2 канала. Ошибки препарирования полости премоляра:

• вскрытый рог пульпы принимают за устье канала;

• перфорация (пришеечная или поддесневая) при мези-одистальном расширении полости;

• перфорация или облом инструмента в канале;

• ослабление коронки при избыточном удалении дентина.

Полость моляров верхней челюсти– в первую очередь следует отметить, что полость зуба, особенно первого верхнего моляра, смещена в мезиально-щечном направлении, и мезиально-щечный канал проецируется на верхушку одноименного бугра. Вторая особенность - корневые каналы отходят от полости зуба в виде тонких ответвлений, что затрудняет их поиск. Нужно точно знать расположение устьев канала.

Первые верхние моляры. Принято считать, что эти зубы имеют 3 корня и 3 канала, но на самом деле 3 канала встречается примерно в 42 % случаев, 4 канала - до 56 %, 5 каналов - в 2 % случаев. Полость зуба напоминает закругленный треугольник, расположенный в передних 2/3 коронки зуба и имеет больший размер в вестибулярно-язычном направлении. Устье четвертого канала, если он имеется, расположено на линии, соединяющей устье мезиально-щечного и небного каналов. Вторые моляры верхней челюсти, в большинстве случаев, имеют 3 корня и 3 канала, однако в 40 % могут иметь 4 канала. Устье четвертого канала расположено так лее, как и у первого моляра, рядом с передним щечным. Форма полости зуба может соответствовать 4 вариантам жевательной поверхности (трех- или четырехбугорковая форма). Третьи моляры верхней челюсти отличаются разнообразным строением. Чаще встречаются зубы с 3 корнями и 3 каналами, однако может быть 2, 4 и 5 корней. Трудность доступа к полости зуба не всегда позволяет провести эндодонтическое лечение. В полость зуба входят через жевательную поверхность, снимая крышу полости шаровидным бором. В целях профилактики перфорации целесообразно использовать фиссурный бор с тупой верхушкой. Вначале ориентируются на хорошо выявляемое устье небного канала, после чего определяют контуры полости зуба и выявляют устья остальных каналов. Важное условие успешной работы заключается в создании хорошего обзора полости зуба. Ошибки препарирования полости моляров верхней челюсти:

• вскрытие рога пульпы вместо устья канала;

• ослабление коронки зуба вследствие избыточного удаления дентина;

• перфорация дна полости зуба;

• частичное вскрытие полости зуба, не обеспечивающее доступ к устью канала.

Центральные резцы нижней челюсти - сложные для эндодонтического лечения зубы. В 30 % случаев встречается 1 корень и 2 канала, однако, в большинстве случаев, они заканчиваются одним отверстием. Корень часто имеет изгиб, канал узкий, наибольший размер в мезиально-дистальном направлении.

Боковые резцы нижней челюсти больше, чем центральные, и в 40 % случаев имеют 1 корень и 2 канала. Расположение корневых каналов в мезиально-дистальном направлении делает их «невыявляемыми» при обычной рентгенографии. Вскрывают полость зуба на середине язычной поверхности. Клыки нижней челюсти - канал хорошо проходим, верхушка корня часто смещена в дистальную сторону, раздвоение канала встречается в 5 - 6 % случаев. Вскрывают полость в центре язычной поверхности алмазным бором скоростного наконечника, направляя его под прямым углом к поверхности. После снятия эмали бор направляют под небольшим углом к оси зуба, пока не «проваливаются» в полость зуба. Затем расширяют отверстие, приближаясь к режущему краю. По возможности, следует сохранить эмаль у шейки зуба, что обеспечивает прочность коронки. Ошибки препарирования резцов и клыков:

• перфорация на уровне шейки зуба (места наибольшего сужения) вследствие отклонения бора от оси зуба;

• придание каналу неправильного направления, отличающегося от естественного;

• изменение цвета коронки при недостаточном раскрытии полости зуба, не позволяющем удалить пульпу или ткани ее распада;

• перфорация корня или облом инструмента в канале при создании неправильного доступа к устью канала.

Полость премоляров нижней челюсти постепенно переходит в корневой канал. В первом премоляре в 75 % случаев имеется 1 корень и 1 канал, в 25 % - 1 корень и 2 канала. Корневой канал овальный, хорошо проходим, имеет выраженное сужение у верхушки корня. Вторые премоляры нижней челюсти в 97 % имеют 1 корень и 1 канал, в 3 % - 2 корня и 2 канала. Доступ к полости зуба осуществляют через жевательную поверхность. При этом следует учитывать выраженный наклон коронки зуба в сторону полости рта. Ошибки препарирования премоляров нижней челюсти:

• перфорация над- и поддесневая;

• облом инструмента или перфорация корня при попытке его обработки без должного доступа к устью канала.

Полость зуба у моляров нижней челюсти смещена в мезиально-щечном направлении. Мезиальные каналы у первого моляра располагаются отступя на 2 - 2,5 мм от передней поверхности зуба, а щеч ный канал проецируется на вершину переднего щечного бугра. Во втором моляре нижней челюсти смещение полости выражено меньше.

Первые моляры нижней челюсти в 87 % случаев имеют 2 корня (мезиальный и дистальный) и 3 канала, которые в мезиальном корне в 45 - 50 % случаев имеют тенденцию к слиянию. Четвертый канал располагается в дистальном корне. Имеются случаи слияния корней. Вторые моляры нижней челюсти - полость зуба так же, как и в первом моляре, имеет форму закругленного четырехугольника. 85 % имеют 2 корня и 3 канала. Может быть 4 канала. В таком случае дистальный корень также имеет 2 канала. Третьи моляры нижней челюсти - форма коронки, так же как и анатомия корней, непредсказуемы, что делает лечение малоэффективным, а иногда и невозможным. Препарирование моляров нижней челюсти начинают с вскрытия полости зуба по направлению хорошо проходимого дистального канала, который используется как ориентир для обнаружения мезиальных каналов. Следует помнить, что мезиальный щечный канал проецируется почти на вершину одноименного бугра. Навесы над устьем мезиальных каналов снимают фиссурным бором на малых оборотах, что позволяет контролировать точность раскрытия полости и создавать хороший доступ к устьям канала. В отдельных случаях для создания доступа к устьям мезиальных каналов допускается частичное снятие мезиальных бугров коронки. Ошибки препарирования полости моляров нижней челюсти:

• создание навеса крыши полости (неполное раскрытие полости);

• создание навеса стенки полости над устьем канала;

• вскрытие рога пульпы вместо устья канала;

• перфорация дна или стенки;

• избыточное снятие дентина, что ослабляет прочность коронки.

Пульпит – воспалительный процесс в пульпе зуба в результате воздействия на нее различных раздражителей. Наиболее частой причиной пульпита являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, попадающие в пульповую камеру из кариозной полости через дентинные канальцы. Инфицирование пульпы возможно при случайном вскрытии полости зуба во время лечения кариеса, а также ретроградным путем из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи при ее воспалении, остеомиелите, либо периодонтите в рядом стоящем зубе. Вторым по частоте этиологическим фактором развития пульпита может явиться острая и хроническая травма: механическая, физическая и химическая.

Острая механическая: отлом части коронки зуба с обнажением рога пульпы, перелом корня, травмировании сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня (например, удар), вскрытие рога пульпы при лечении кариеса или препарировании зуба под коронку.

Хроническая механическая: патологическая стираемость, завышение пломбы при лечении глубокого кариеса, давление дентикля.

Физическая: перегрев пульпы во время препарирования кариозной полости или зуба под коронку, наложение амальгамовой пломбы без надежной изолирующей прокладки.

Химическая травма: использование сильнодействующих антисептиков в высокой концентрации при обработке глубокой кариозной полости, применение аллергенных пломбировочных материалов и лекарственных препаратов, применение лечебных прокладок с выраженной щелочной средой и др.

Международная классификация пульпита ВОЗ на основе МКБ-10 (1997г.)

Пульпит:

- начальный (гиперемия) К04.00;

- острый К04.01;

- гнойный К04.02;

- хронический К04.03;

- хронический язвенный К04.04;

- хронический гиперпластический К04.05;

Классификация Московского государственного медицинского стоматологического университета (1989 г.):

1. Острый пульпит:

- очаговый,

- диффузный;

2. Хронический пульпит:

- фиброзный,

- гангренозный,

- гипертрофический;

3. Хронический пульпит в стадии обострения:

- обострение хронического фиброзного пульпита,

- обострение хронического гангренозного пульпита;

4. Состояние после полного или частичного удаления пульпы.

Воспаление пульпы, как и любого другого соединительнотканного образования, развивается по общим закономерностям. Нервы и в большой степени некоторые химические вещества, называемые медиаторами воспаления, управляют сосудистыми и клеточными изменениями. Медиаторы бывают экзогенные (например, продукты жизнедеятельности бактерий) и эндогенные. Эндогенные медиаторы поступают из плазмы или выделяются из тканей. Из плазмы поступают системы кининов, комплемента и свертывания, из тканей – вазоактивные амины (гистамин), кислые липиды (простагландины), компоненты лизосом – катионные белки, кислые протеазы и нейтральные протеазы, продукты лимфоцитов (лимфокины из Т-клеток. В ответ на повреждающий фактор в пульпе зуба возникают сложные биохимические, гистологические, ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции. Вначале воспаление носит характер острого пульпита, оно протекает по гиперергическому типу, причем альтерация играет роль пускового механизма. Одновременно со стадией альтерацией развивается и усугубляется стадия экссудации. При переходе острого пульпита в хронический фиброзный по периферии абсцесса вначале образуется грануляционная ткань. В дальнейшем участок воспаления пульпы подвергается фиброзному перерождению, что соответствует стадии пролиферации.

При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть.

Жалобы связаны с возникновением сильных болей от всех видов раздражителей, но чаще от холодного с последействием. Боль может возникать самопроизвольно, чаще в вечернее время. Длительность болевого приступа составляет 10-20 минут, безболевые промежутки – несколько часов. Иррадиация болей отсутствует.

Anamnes morbi: боль появилась впервые, продолжительность этой стадии – до двух суток.

Объективное обследовании: глубокая кариозная полость, зондирование болезненно в проекции больного участка пульпы, сообщение кариозной полости с полостью зуба отсутствует. Вертикальная перкуссия – безболезненна, пальпация по переходной складки в области проекции верхушки корня зуба – безболезненна, холодовая проба - болезненна с последействием. ЭОД = 18-20 мкА, рентгенологически патологических изменений в периапекальной области не определяется.

Дифференциальная диагностика: острый очаговый пульпит дифференцирую с глубоким кариесом, острым диффузным пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом, паппилитом.

При остром диффузном пульпите в воспаление вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа..

Жалобы в первые дни на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми промежутками. Холод провоцирует приступы боли. В последующем по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а «светлые» безболевые промежутки становятся все короче. В период когда боль не исчезает полностью, а лишь затихает (волнообразный характер) горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить. Боль с иррадиацией по ходу 5-й пары черепно-мозговых нервов.

Anamnes morbi: боль появилась впервые, продолжительность этой стадии – от 2 до 14 суток.

Объективное обследовании: глубокая кариозная полость, зондирование болезненно по всему дну, сообщение кариозной полости с полостью зуба отсутствует. Вертикальная перкуссия – слабоболезненна, пальпация по переходной складки в области проекции верхушки корня зуба – безболезненна, холодовая проба - болезненна с последействием. ЭОД = 30-45 мкА, рентгенологически патологических изменений в периапекальной области не определяется.

Дифференциальная диагностика: острый диффузный пульпит дифференцирую с острым очаговым пульпитом, хроническими формами в стадии обосОказание трения, острым хроническим обострившимся периодонтитом, невралгией тройничного нерва, гаймаритом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом, затрудненным прорезованием зуба мудрости.

Оказание неотложной помощи при острых формах пульпита:

1. Обезболивание

2. а)Экстирпация пульпы и временное пломбирование каналов препаратами гидроокиси кальция

б)Девитализация пульпы

Каждый врач должен помнить, что безболезненность всех диагностических и лечебных манипуляций является важнейшим условием эффективного лечения стоматологических заболеваний. Обоснованное применение методов обезболивания позволяет уменьшить психоэмоциональное напряжение не только пациента, но и врача, повысить эффективность его работы, поднять среди пациентов и коллег репутацию этого специалиста. Важное значение имеет психологическая подготовка пациента к стоматологическому вмешательству. Премедикация – медикаментозная подготовка к лечебным манипуляциям, направленная на уменьшение страха перед лечением и снижение уровня психо-эмоционального напряжения (в условиях амбулаторного стоматологического приема наиболее приемлемы представители бензодиазепиновых транквилизаторов).

Наиболее эффективным, доступным и распространенным методом обезболивания в терапевтической стоматологии является местная инъекционная анестезия. Большое значение при проведении обезболивания имеет правильный выбор местного анестетика. Наиболее часто употребляемые:

- адреналин – эпинефрин,

- норадреналин – норэпинефрин, левартеренол,

- новокаин – прокаин,

- лидокаин – ксикаин, ксилокаин, ксилэстезин, ксилотон, лигнокаин,

- мепивакаина гидрохлорид – изокаин, скандикаин, скандонест, карбокаин.

- артикаин – альфакаин, брилокаин, убестезин, ультракаин, септанест, цитокартин.

Препараты для местной анестезии поставляются в специальных карпулах по 1,7 мл. кроме самого анестетика в них содержатся различные добавки: вазоконстрикторы, стабилизаторы, консерванты, хлорид натрия, вода для инъекций. Необходимость применения вазоконстрикторов при проведении местного обезболивания диктуется тем фактом, что почти все местные анестетики (кроме мепивакаина) вызывают местную вазодилятацию. Это приводит к уселению кровотока в месте инъекции, быстрому рассасыванию депо анестетика в тканях, поверхностному и непродолжительному эффекту анестезии. Наиболее часто с этой целью используют адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин, левартеренол). Вазоконстрикторы увеличивают продолжительность и глубину анестезии за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции. Консерванты и стабилизаторы - предохраняют местный анестетик и вазоконстриктор, находящиеся в Карпуле, от преждевременного разрушения и инактивации, увеличивают срок хранения препарата. С этой целью наиболее часто применяются сульфиты, ЭДТА и парабены.