Осборн Виггинс, Майкл Шварц, Майкл Норко.
Прототипы, идеальные типы и личностные расстройства: возвращение к классической психиатрии.
Оглавление
Journal of Personality Disorders, 1989, 3 (1). 1-9, NY:Guilford Press.
Опубликовано Независисимым Психиатрическим Журналом №2, 1997 (стр. 11-15).
Перевод Л. Виноградовой.
Введение.
Стремление "усилить научное обоснование" диагностики в психиатрии привело к возникновению DSM-III (Millon, 1986a), а также стимулировало попытки некоторых исследователей использовать "прототипы" для большей точности в диагностике. Прототипы были тщательно описаны многими авторами (Blashfield, Sprock, Pinkston & Hodgin, 1985; Cantor & Mischel, 1979; Cantor, Smith, French & Mezzich, 1980; Clarkin, Widiger. Frances, Hurt & Gilmore, 1983; Horowitz, Post, French, Wallis & Seligman, 1981; Livesley, 1986; Rosch, 1978; Rosch & Mervis, 1975).
Прототипы широко использовались в нозологии личностных расстройств. В этой литературе они обычно противопоставляются "классическому" подходу к категоризации. Предполагается, что этот классический подход доминировал в психиатрической классификации до публикации DSM-III (Cantor et al., 1980; Cantor & Genero, 1986) и его называют также "монотетической категоризацией" (Hempel, 1965; Schwartz & Wiggins, 1987). Монотетические категории описывают психическое расстройство через определение необходимых и достаточных условий для принадлежности к определенному классу. Достоинство DSM-III состоит в переходе от монотетической классификации к политетической (Kendell, 1983).
Политетические категории обеспечивают список признаков и затем определяют количество признаков, которые должны присутствовать у индивида, чтобы он был включен в данную категорию (Beckner, 1959). Позднее исследователи доказали, что для классификации психических расстройств больше подходят прототипы, чем политетические понятия (Livesley, 1985).
В этой статье мы проанализируем "историю" постепенного прогресса в психиатрической классификации. Еще в начале века известные европейские психиатры разработали и проанализировали гибкую систему классификации личностных расстройств, которая впитала в себя преимущества прототипов. Мы имеем в виду теорию, которая рассматривает эти расстройства как "типы". Эта теория была разработана Карлом Ясперсом (Karl Jaspers, 1963, pp. 434-435 & 560-562) и в дальнейшем развита Куртом Шнайдером (Kurt Schnaider, 1958, 1959;Schwartz & Wiggins, 1987).
Сегодня, однако, за редким исключением (Liversley, 1987), обычно утверждают, что классики европейской психиатрии ограничивались понятием синдрома (Millon, 1986b). Понятие синдрома действительно обеспечивает плодотворный подход к классификации таких расстройств, как большие психозы. Однако Ясперс понимал, что для личностных расстройств требуется другой тип классификации, и пытался разработать его с помощью введения в психиатрию "идеальных типов" социолога Макса Вебера (Lefebre, 1957).
Мы полагаем, что собственная попытка Ясперса использовать идеальные типы Вебера для психиатрической классификации не была достаточно успешной. Однако, основные составляющие подхода Ясперса весьма значимы. Идеальные типы Вебера, если их тщательно переработать для целей психиатрии, обладают преимуществами, которые отсутствуют в современном понимании прототипов. Мы сравним идеальные типы с прототипами с точки зрения их потенциальных возможностей для классификации личностных расстройств.
Прототипы.
Прототипы были разработаны представителями когнитивной психологии при исследовании "естественных категорий" (Rosch, 1978). Естественные категории - это категории, которые люди используют в повседневной ненаучной жизни для узнавания и понимания предметов окружающего мира. Психологические исследования показали, что эти категории являются "неопределенными". Границы между различными категориями трудно определить, существует множество промежуточных случаев, члены какого-либо класса могут иметь лишь несколько признаков, членство в классе составляет континуум от определенного до неопределенного. Такое понимание естественных категорий было в значительной мере обусловлено представлением Людвига Витгенштейна о том, что в естественном языке термины обычно выражают лишь фамильное сходство различных элементов (Wittgenstein, 1953, pp. 31-36).
Разработанное таким образом понятие прототипов было успешно введено в психиатрическую нозологию, точнее, в классификацию расстройств детского возраста, депрессий, функциональных психозов и личностных расстройств (Blashfield et al., 1985). Прототипы могут быть определены через перечисление основных признаков категории. Для того, чтобы попасть в определенную категорию, индивиду не обязательно иметь все эти признаки. То есть, перечисленные признаки не являются "необходимыми условиями" для принадлежности к классу. Принадлежность к категории это, скорее, вопрос степени (Cantor & Cenero, 1986). Если индивид имеет больше признаков прототипа, это "лучший" член категории. Если индивид обладает лишь несколькими признаками, это "худший" член. В монотетических категориях, наоборот, членство никогда не является вопросом степени. Индивид или является, или не является членом монотетического класса (Blashfield, 1986, р. 367; Hempel, 1965; Livesley, 1986). Прототипы отличаются и от политететических понятий, использованных в DSM-III-R.
В политетических понятиях индивид или является, или не является членом класса, принадлежность классу определяется установлением определенного количества признаков, которые должны быть выражены у индивида, чтобы удовлетворять понятию (Livesley, 1986). Прототипы, в отличие от этого, не определяют количество признаков, которые требуются для принадлежности к классу. Здесь членство, как уже говорилось, является, вопросом степени.
Идеальные типы.
Ясперс встретил понятие идеальных типов в работах социолога Макса Вебера (Мах Weber, 1949, 1978) и попытался модифицировать его для целей психиатрии (Jaspers, 1963; Schwartz & Wiggins, 1986, 1987). Идеальные типы Вебера "протестантская этика" и "дух капитализма" хорошо известны (Weber, 1958). Ясперс увидел в методах Вебера путь к классификации тех психиатрических расстройств, которые не удается понять как синдромы или болезненные сущности (Jaspers, 1963, р. 611; Schwartz & Wiggins, 1987).
Таким образом, Ясперс понимал, что личностные расстройства не подпадают под монотетические категории. Для Ясперса психиатрические диагнозы распадались на три группы. Группа 1 включала известные соматические болезни с психическими нарушениями, такие как опухоли мозга, центральный паралич и эндокринопатии. В группе 2 были большие психозы, эпилепсия, маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. Группу 3 составили нарушения личности и неврозы. В отношении этих трех групп расстройств (надо заметить, что именно из них выросли современные классификации), Ясперс писал (1963): "Три основные группы расстройств существенно отличаются друг от друга. Не существует такой унифицированной и понятной точки зрения, которая позволила бы упорядочить эти три группы. Для каждой из них мы имеет другую точку зрения... " (стр. 610) Расстройства группы 1 это "классы заболеваний, к которым случай или принадлежит, или не принадлежит" (Jaspers, 1963, р. 611); иначе говоря, эти расстройства могут быть поняты с использованием монотетических понятий. Расстройства группы 3, с другой стороны, всегда должны пониматься как "типы". Интересно заметить, что относительно группы 2 Ясперс полагал следующее: "хотя конкретная причина и природа заболеваний нам неизвестны, мы имеем в уме классы болезней, однако на самом деле случай всегда принадлежит к какому-либо типу" (Jaspers, 1963, р. 611).
Со времени выхода "Общей психопатологии" фактически было доказано, что эпилепсия является болезнью с соматической основой. Используя понятие идеальных типов Вебера, Ясперс немного изменил его значение, введя разграничение между "идеальными типами" и "реальными типами" (Jaspers, 1963, pp. 431-446). Мы считаем, что это особое разграничение, введенное Ясперсом, было неудачным, но в целом его подход остается значимым. Мы не будем принимать во внимание разграничение Ясперса между идеальными и реальными типами и, впредь, будем говорить только об "идеальных типах".
Таким образом, мы вернемся к Веберу, чтобы заново открыть источник, из которого исходил Ясперс. Вебер с самого начала стремился, чтобы идеальные типы были научными категориями (Weber, 1949). В связи с этим они отделялись от прототипов и "семейной принадлежности" Витгенштейна, которые были первоначально описаны как ненаучные, "естественные" способы категоризации. Вебер считал, что все научные понятия определяются, исходя из целей, которым они должны служить Weber, 1949). В психиатрии эти цели - укрепление психического здоровья и ослабление психических заболеваний (Schwartz & Wiggins, 1985, 1988).
Идеальные типы в психиатрии избирательно нацелены на те особенности человеческой жизни, которые соответствуют целям психиатрии. По этой причине идеальные типы всегда проспективны и односторонни. Та же реальность, если к ней подходить, имея в виду другие цели, может быть оценена совершенно иначе, и эта другая точка зрения даст другой набор понятий. Вебер всегда четко понимал, что идеальные типы это человеческие построения. Они представляют попытки человека постичь реальность, а не отражают саму реальность. Это человеческое, слишком человеческое качество этих типов становится особенно очевидным, если осознать их односторонний и проспективный характер. Поскольку идеальные типы с самого начала направляются теми ценностями, которые мы исповедуем, они остаются частичными и ограниченными и не могут оцениваться с точки зрения абсолютной истины. Как выразил эту идею в "Общей психопатологии" Ясперс: "(Идеальные типы) имеют отношение к перспективам понимания, а не к материальному существованию" (Jaspers, 1963, р. 434). Вебер (1949) описывал построение идеальных типов следующим образом: "Идеальный тип формируется на основе одностороннего выделения одной или более точек зрения и синтеза большого количества расплывчатых, дискретных, более или менее выраженных, а иногда отсутствующих конкретных индивидуальных явлений, которые ранжируются в соответствии с этими односторонне выделенными точками зрения в унифицированные мыслительные конструкты" (р. 90). Мы рассматриваем реальность с той точки зрения, которая определяется нашими ценностями. С этой точки зрения мы замечаем одни свойства и игнорируем другие, которые стали бы видимыми лишь с другой точки зрения. Идеальные типы - это идеализированные описания конкретных свойств вещей, которые даются с определенной точки зрения. Конкретные свойства вещей часто оказывается трудно отличить друг от друга; они могут быть неясными, изменчивыми, неопределенными и неуловимыми. С помощью идеальных типов мы получаем точные и ясные концептуальные границы вокруг свойств вещей. Мы абстрагируемся от реальной неразграниченности и неопределенности и представляем "чистый" случай, в котором соответствующие свойства различимы и определенны. Более того, в конкретных случаях признаки могут варьировать в таких широких пределах, что каждый индивид кажется уникальным и несравнимым с другими. Идеальные типы выделяют многочисленные характеризующие данный тип свойства, которые мы можем и не найти в полном объеме в каждом конкретном случае. Свойства, определяемые идеальным типом, как выразил это Вебер, "более или менее присутствуют, а подчас и отсутствуют" в отдельных конкретных случаях.