- •Сборник типовых ситуационных задач
- •Содержание
- •Вопрос по оззо.
- •Вопрос оззо
- •Вопрос оззо
- •Вопрос оззо
- •Вопрос оззо
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Вопрос оззо:
- •Плановая ситуация № 1
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Плановая ситуация № 3
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Плановая ситуация № 4
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Плановая ситуация № 5
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Диагноз: птб. Беременност
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
- •Сформулируйте диагноз заболевания матери и ребенка, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) матери и ребенку и дайте рекомендации по их реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз заболевания матери и ребенка, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) матери и ребенку и дайте рекомендации по их реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания у каждого из братьев, обосновав сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований каждого из братьев для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте каждому из братьев лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по их реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания у ребёнка и у отца, обосновав сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований каждого из них для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте лечение ребенку и отцу (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по их последующей реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания у ребенка и у бабушки, выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований ребенка и бабушки для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию ребенку и бабушке и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания у ребенка и у матери и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований ребенка и матери для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию ребенку и матери и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного ребенка.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации ребенка.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания у матери и ребенка и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по лечению матери и ребенка после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания у дяди и племянника и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Назначьте им неотложную терапию и дайте рекомендации по их ведению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации, включая возможности санаторно-курортного этапа.
- •Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.
- •Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
- •Сборник типовых ситуационных задач
- •620219, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5. Тел. 231-42-64
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Вопрос оззо:
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: «Сахарный диабет I типа, манифестировавшийся кетоацидотической комой. Диабетическая кардиопатия, экстрасистолическая аритмия».
Обоснование диагноза: В подавляющем большинстве случаев гиперосмолярная кетоацидотическая кома развивается при сахарном диабете 1 типа. Клиническими данными, свидетельствующими в пользу данного диагноза, являются: запах ацетона изо рта, признаки тяжелой дегидратации (сухие слизистые, олигоурия), одышка, которую можно интерпретировать как компенсаторную реакцию на метаболический ацидоз. Лабораторные данные подтверждают наличие гипергликемии и метаболического ацидоза. Повышенный уровень мочевины при нормальном уровне креатинина (ближе к верхней границе нормы) подтверждают тяжелую дегидратацию.
Уровень сознания соответствует глубокой коме, так как больная не реагирует даже на болевые раздражители.
Для дифференциальной диагностики с алкогольной комой (нарушение сознания может быть вызвано как диабетическим кетоацидозом (ДКА), так и алкогольной интоксикацией (известно, что больная злоупотребляет алкоголем). Само по себе употребление алкоголя может быть причиной развития ДКА), острым «отечным» панкреатитом (возможно умеренное повышение уровня амилазы сыворотки крови и уровня печеночных ферментов. Однако это может проявлением хр. алкоголизма с алкогольным поражением печени и поджелудочной железы. Все это, в свою очередь, может быть непосредственной причиной развития ДКА) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:
Исследование электролитов сыворотки крови. Нарушение уровня калия и натрия в сыворотке крови характерны для ДКА. На разных стадиях нарушения этих электролитов могут носить разнонаправленный характер. Необходим постоянный мониторинг ионограммы (каждые 2 часа).
ОАМ: наличие кетоновых (ацетоновых) тел может подтвердить диагноз ДКА. Однако как критерий эффективности терапии ДКА этот показатель является малоинформативным.
ЭКГ: для верификации характера артимии
УЗИ органов брюшной полости - для исключения хирургической патологии.
Бактериологическое исследование мочи и крови. В ОАК отмечаются лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии инфекционного очага – вероятной причины ДКА. Между тем, лейкоцитоз может быть следствием и самого кетоацидоза.
Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии, туберкулеза (больная социально неблагополучная).
Пульсоксиметрия: необходим постоянный мониторинг SpO2
Токсикологическое исследование крови - для определения уровня содержания алкоголя и его суррогатов, в частности - метанола, а также некоторых лекарственных веществ (седативные, наркотические анальгетики и др.).
Консультации реаниматолога, терапевта (эндокринолога) и хирурга.
2. Тактика неотложных и лечебных мероприятий.
Ингаляция 100% кислорода, решение вопроса о переводе больной на ИВЛ.
Катетеризация центральной вены, измерение ЦВД.
Срочная регидратация, мониторинг ЦВД.
Цель инфузионной терапии – регидратация, восстановление электролитного и кислотно-основного состояния крови. Регидратация проводится растворами кристаллоидов. Оптимальными являются раствор Рингера или физиологический раствор натрия хлорида. Первые 1,5 – 2 литра жидкости вводят струйно, затем инфузионную терапию продолжают до нормализации ОЦК. В первые сутки объем инфузии может достигать 5 – 12 литров. Ориентируются на показатель ЦВД. После достижения нормоволемии (ЦВД не ниже 6 см. вод. ст.) объем инфузионной терапии рассчитывают по общим правилам. При гипернатриемии целесообразно вводить гипотонический 0,45% раствор NaCl. Для профилактики и устранения дефицита калия вводят 1% раствор KCl (очень медленно!) на 5% глюкозе, ориентируясь на уровень калия сывортки крови.
Инсулин короткого действия: первая инъекция болюсно 0,15 ед/кг, затем через дозатор - добавляется в 200 мл. физ. р-ра из расчета 0,1 ед/ кг и вводится в/в капельно в течение часа; если за 1 час инфузионной терапии гликемия снижается менее чем на 3 ммоль/л – доза инсулина увеличивается до 0,2 ед/кг-час (при снижении гликемии до 13 ммоль/л – доза инсулина уменьшается до 0,05 ед/кг массы тела-час, а если уровень гликемии составляет < 13 ммоль/л - подключается инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением 6 ед. инсулина на каждые 400 мл.). Мониторинг уровня гликемии.
Коррекция электролитного состава крови (гипокалиемия, гипернатриемия). Расчет дозы калия осуществляется по его уровню в крови: при содержании К+ < 3,3 ммоль/л - 3,0 г калия на 1 л инфузионного раствора, при К+ = 5,5- 3,3 ммоль/л – 2,2 г калия на 1 л инфузионного раствора; если уровень К+ > 5,5 ммоль/л – инфузия препаратов калия не проводится, осуществляется только контроль содержания электролитов в сыворотке крови, как и КЩС, через каждые 2 часа.
3. Ответ по ОЗЗО:
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5
В приемный покой городской травматологической больницы с места ДТП частным автотранспортом доставлен мужчина Д., 27 лет, охранник, с жалобами на интенсивную боль в области левого бедра, распирающего характера. Жалуется также на головокружение, слабость, периодически возникающее чувство тошноты.
Из анамнеза: С момента травмы до поступления в больницу прошло около 1,5 часов.
Объективно: Состояние тяжелое, в сознании, сонлив, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, на ощупь холодные. В области верхней трети левого бедра деформация, гематома, выраженный напряженный отек, диаметр бедра значительно увеличен в размерах. Дыхание поверхностное, везикулярное, проводится равномерно во все отделы. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, АД = 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, 132 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, катетером получено 300 мл мочи с примесью свежей крови.
Результаты лабораторного обследования:
ОАК: эритр. = 2,8 х 1012/л., Hb = 85 г/л, Ht = 23%, лейкоц. = 6,7 х 109/л.
ОАМ: цвет – бурый, уд.вес = 1017, реакц. – кисл., белок = 0,9 г/л, сахар – отриц., эритр. – сплошь.
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и порядок оказания реанимационной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: «Тупая травма левого бедра. Геморрагический шок».
Обоснование диагноза: Предполагаемым источником кровотечения являются интрамедуллярные сосуды бедренной кости, поврежденной в результате травмы (деформация и гематома в области верхней трети левого бедра свидетельствуют о переломе). Распирающий характер боли, выраженный напряженный отек и значительное увеличение диаметра бедра свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. Вероятность повреждения крупных магистральных сосудов бедра невелика, так как с момента травмы прошло более часа. Точно оценить объем внутренней кровопотери достаточно сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она превышает 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), так как сопровождается клиническими признаками шока (снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст., вследствие чего нарушается нормальная перфузия и оксигенация органов и тканей).
Головокружение и патологическая сонливость обусловлены гипоксией коры головного мозга, однако могут быть и признаками ЧМТ; снижение ударного объема сердца компенсируется тахикардией (для поддержания сердечного выброса); бледные, холодные с мраморным рисунком кожные покровы свидетельствуют о повышении общего периферического сосудистого сопротивления (централизация кровообращения).
Диагноз подтверждается лабораторными данными, свидетельствующими о выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов). Наличие гематурии дает основание предположить травматическое повреждение костей и органов таза, что также является источником кровотечения.
Возможные осложнения:
Асистолия, вследствие резкого снижения ОЦК и преднагрузки, уменьшения конечного диастолического объема и давления, критического снижения ударного объема и сократительной способности миокарда (закон Старлинга для сердца). Риск асистолии особенно высок во время индукции в анестезию, так все анестезиологические препараты обладают в той или иной мере кардиодепрессивным действием. Препаратом выбора для индукции является кетамин.
Развитие острого синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Основной причиной развития ДВС-синдрома при кровопотере является абсолютный (вследствие абсолютного снижения ОЦК) и относительный (вследствие гемодилюции) дефицит факторов свертывания крови.
Развитие острого респираторного дистресс синдрома (РДС), вследствие тотальной гипоксии и активации механизмов системного воспаления. Также, причинами развития РДС при кровопотере может служить массивная гемотрансфузия и развившийся ДВС-синдром.
Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:
Рентгенография костей таза и бедра, для уточнения локализации и характера перелома.
Рентгенография костей черепа и КТ головного мозга, для исключения переломов, ЧМТ, эпидуральной /субдуральной гематомы.
УЗИ органов брюшной полости, для исключения травматического повреждения внутренних органов.
Коагулограмма, для определения коагуляционного потенциала крови и исключения дефицита плазменных факторов свертывания.
2. Неотложные мероприятия должны включать:
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция 100% увлажненным кислородом.
Обеспечение венозного доступа (не менее двух периферических катетера или периферический и центральный венозный доступ).
Восполнение ОЦК – инфузионная терапия.
Основной целью инфузионной терапии при геморрагическом шоке является восстановление ОЦК, нормального соотношения между водными секторами организма, а также восстановление электролитного баланса.
Инфузионную терапию необходимо начинать с быстрого (струйного) введения растворов кристаллоидов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида) в объеме не менее 2 литров. Затем можно ввести коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, растворы модифицированного жидкого желатина). Соотношение объема перелитых кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2:1 или 3:1. Рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90-100 мм.рт. ст. Такое системное АД обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей и не препятствует формированию спонтанного гемостаза. Необходимо контролировать уровень гематокрита и избегать чрезмерной гемодилюции (риск развития дилюционной коагулопатии).
Если после восполнения объемом гемодинамика не стабилизировалась (артериальная гипотония) необходимо ввести средства инотропной поддержки: допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин через дозатор.
С целью устранения дефицита плазменных факторов крови – трансфузия свежезамороженной плазмы.
Основной целью трансфузионной терапии является восстановление клеточного и плазменного состава крови. При высоком риске и наличии дефицита плазменных факторов свертываниия крови необходимости осуществить трансфузию СЗП. Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов - эритроцитарную массу.
При необходимости эритроцитарная масса (снижение гемоглобина менее 80 г/л).
В случае прогрессивного ухудшения состояния – комплекс сердечно-легочной реанимации.
Продолжающееся кровотечение является угрожающим жизни состоянием и требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка осуществляется в экстренном порядке на операционном столе и заключается в быстром осуществлении неотложных мероприятий. Операционно-анестезиологический риск крайне высокий. Операция выполняется по жизненным показаниям.
3. Ответ по ОЗЗО:
ii. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ + ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ