Задание к ситуационной задаче № 147

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте алгоритм лечения.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 148

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Настя К., 1 год 9 мес., заболела остро, когда поднялась температура до 40,00С, появилось частое болезненное мочеиспускание, мутный характер мочи. Накануне девочка переболела ОРВИ. При обследовании в поликлинике в общем анализе крови лейкоцитоз до 12,5 Г/л, СОЭ - 43 мм/час, в общем анализе мочи - белок 0,66 г/л, лейкоциты - сплошь в п/зр, бактерии (+++). Лечилась амбулаторно: клафоран в/м, амоксициллин - per os. Отмечена положительная динамика: анализы нормализовались. Через месяц после сдачи контрольного анализа мочи по Нечипоренко - лейкоциты 9,25?106/л. Назначен палин. Кратковременное улучшение. Через 2 недели заболела ОРВИ: отмечалась длительно сохраняющаяся субфебрильная температура.

О б ъ е к т и в н о: состояние ребенка средней тяжести за счет интоксикации. Девочка вялая, аппетит снижен, кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. В легких пуэрильное дыхание по всем легочным полям. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

О б щ и й а н а л и з к р о в и: Нв-97 г/л, Эр-3,86 Т/л, ЦП-0,78, Л-10,9 Г/л, п-1%, с-85%, лимф-11%, мон-2%, э-1%, СОЭ-25 мм/час.

Креатинин крови - 21,7 мкмоль/л.

О б щ и й а н а л и з м о ч и: цвет светло -желтый, удельный вес - 1020, белок - следы, эпителий плоский - 2-3-4 в п/зр, лейкоциты - 15-20 в п/зр. Моча по Нечипоренко: лейкоциты - 42.500; эритроциты - 1000, цилиндры - 0.

П р о б а З и м н и ц к о г о: I - 105-1003

II - 56-1010

III - 38-1008

IV - 42-1014

V - 56-1006

VI - 35-1010

VII - 38-1016

VIII - 62-1020

Посев мочи: E. сoli - 500.000 в 1 мл.

У З И почек: правая 62 х 35 мм, левая 70 х 36 мм; толщина паренхимы: правая - 16 мм, левая - 16 мм; чашечно-лоханочная система - без патологических изменений.

Э к с к р е т о р н а я у р о г р а ф и я: выделительная функция почек сохранена: картина гипоплазии правой почки.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 148

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Проведите посиндромное обоснование диагноза.

3. Какое дополнительное обследование необходимо провести.

4. План лечения.

5. Диспансерное наблюдение за ребенком.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 149

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

У мальчика 9 лет после перенесенной ангины через 2 недели появилась отечность лица по утрам, отечность голеней. Ребенок стал вялым. Мочится редко, объем мочи уменьшился, моча приобрела бурый цвет.

При о б ъ е к т и в н о м обследовании выявлено: резкая вялость, бледность кожных покровов, отеки на лице, голенях, стопах. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке нежный систолический шум, ритм правильный. Ад=125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, положительный симптом «плеска». Симптом поколачивания слабоположительный с 2-х сторон.

Л а б о р а т о р н ы е данные: общий анализ крови: Эр-3,6 Т/л, Нв-100 г/л, ЦП-0,8, Л-8,8 Г/л, п-3%, с-68%, лимф-24%, мон-5%, э-0%, СОЭ-27 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - розово-красный, прозрачность - неполная, уд. вес -1024, белок - 3,5 г/л, эпителий плоский - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 10-8-7 в п/зр, эритроциты - 12-15 в п/зр, цилиндры гиалиновые - 5-6 в п/зр, зернистые цилиндры - 2-3 в п/зр, креатинин крови - 48 мкмоль/л.

П р о б а З и м н и ц к о г о: I - 20-1008 выпито 950 мл

II - 30-1007

III - 45-1015

IV - 48-1010

V - 30-1006

VI - 40-1017

VII - 50-1009

VIII - 58-1020

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 149

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте посиндромно диагноз.

3. Составьте план лечения

4. Назначьте дообследование.

5. С чем необходимо дифференцировать.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 150

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Девочка, 5 лет, поступила в детское отделение с жалобами на слабость, тошноту, вялость, боль в ногах, подъем температуры до 39,3С. Из анамнеза известно, что в течение последнего года у ребенка отмечается субфебрилитет, который возникает спонтанно, держится 5-7 дней, самопроизвольно исчезает.

О б ъ е к т и в н о: состояние ребенка тяжелое за счет явлений интоксикации. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы подвижные, безболезненные в диаметре до 1,5 см. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Р е з у л ь т а т ы л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и й:

1. ОАК - Эр-3,2 Т/л, Нв-86 г/л, тромбоциты - 150 Г/л, Л-208 Г/л, бласты - 76%, п-1%, с-4%, лимф-19%; СОЭ-64 мм/ч.

2. Исследование ликвора: белок 0,66 г/л, цитоз 200/3, бласты-100%, реакция Панди (+++).

3. (цито) миелограмма: бласты - 96%, нейтрофильный росток - 3%, эритроидный росток - 1%, мегакариоциты не найдены.

4. Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 150

1. Поставьте диагноз.

2. Что явилось решающим в постановке диагноза.

3. С какими заболеваниями дифференцировать.

4. Основные этапы лечения данного больного.

5. Каков прогноз заболевания.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 151

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Ребенок , 1год 4 месяца, заболел остро в зимний период. Заболевание началось утром с повышения температуры тела до 37,30 С, недомогания. Ребенок стал плаксивым, снизился аппетит. Днем присоединились заложенность носа, умеренные выделения из носа слизистого характера. Появился грубый сухой кашель. Вечером температура тела повысилась до 38,20 С, ребенок заснул. Около 2 часов ночи ребенок проснулся от внезапно появившегося грубого "лающего" кашля. Температура тела повысилась до 39,00 С. Мать вызвала бригаду скорой медицинской помощи. К приезду бригады СМП у ребенка появилась одышка, стенотическое дыхание, осиплость голоса, усиливающиеся при беспокойстве. Ребенок госпитализирован в ДИБ после оказания неотложной помощи. Подобное состояние развилось впервые.

О б ъ е к т и в н о: состояние ребенка тяжелое, сознание ясное. Температура 38,60 С. Кожные покровы чистые, бледные, горячие, умеренно влажные, цианоз носогубного треугольника. В ротоглотке определяется разлитая гиперемия небных дужек, мягкого неба, задней стенки глотки, миндалины выступают за небные дужки, разрыхлены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голос осиплый. Дыхание через нос незначительно затруднено за счет умеренных слизистых выделений. Кашель грубый "лающий", частый, непродуктивный. Наблюдается стенотическое дыхание и инспираторная одышка с втяжением податливых участков грудной клетки, усиливающийся при беспокойстве. Аускультативно - жесткое дыхание по всем легочным полям. Перкуторно - ясный легочный звук. ЧДД=54 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=РS=142 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, 2 раза в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Менингеальных знаков не выявлено.

Л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я: общий анализ крови: Эр-4,7 Т/л, Нв-147 г/л, ЦП=0,94; Л-8,4 Г/л, п-3%, с-32%, э-2%, лимф-61%, мон-2%. СОЭ-8 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - полная, реакция - кислая, удельный вес - 1008, белок - abs; лейкоциты - 1-2-1 в п/зр; эритроциты - abs. ИФА мазков отпечатков из носоглотки: грипп (-), Парагрипп (+), РС (-), Адено (-).

И н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я:

на р е н т г е н о г р а м м е о р г а н о в г р у д н о й к л е т к и: прозрачность легочных полей нормальная, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Умеренное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Синусы свободные. Деформации органов средостения не выявлено. Размеры сердца в пределах возрастной нормы.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 151

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте клинический диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте алгоритм лечения на догоспитальном и госпитальном этапах.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 152

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Ребенок, 5 лет, заболел остро, когда появились недомогание, озноб, головная боль, небольшой кашель, тошнота. Имела место однократная рвота. Повысилась температура до 38,00С. Лечился амбулаторно по поводу «острой респираторной инфекции» без эффекта - температура стала повышаться еще выше (до 39,00С), усилились головная боль, тошнота, повторная рвота. На 3-й день болезни на коже появилась сыпь, сознание стало спутанным. Направлен в больницу с диагнозом: грипп, токсическая форма.

О б ъ е к т и в н о: при поступлении состояние тяжелое за счет явлений интоксикации, неврологической симптоматики, сильно заторможен, говорит с трудом, жалуется на резкую головную боль. Температура - 38,70С, лицо и шея ярко гиперемированы. На коже туловища - множественные элементы розеолезой сыпи, на коже ягодиц, бедер, голеней - геморрагическая сыпь в виде петехий, единичные элементы имеют звездчатую форму, плотные на ощупь. Общая тактильная гиперестезия. Зев - слизистая с разлитой гиперемией, чистая. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД-42 в 1 мин. тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС-139 в 1 мин, АД=95/65 мм рт.ст. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот втянут, доступен глубокой пальпации, край печени на 1 см ниже реберной дуги. Стула за последние сутки не было. Мочеиспускание задержано. Определяются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

Р е з у л ь т а т ы л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и й: в ОАК: Эр-4,8 Т/л, Нв-122 г/л, Л-17,9 Г/л, п-55%. С-27%, лимф-10%, мон-8%, СОЭ-25 мм/ч; в ОАМ: белок 0,033 г/л, лейкоциты - 8-10 в п/зр. В коагулограмме: фибриноген - 1,0 г/л, ПТИ - 130%, фибринолитическая активность крови - 13%, количество тромбоцитов - 420?109/л.

Произведена люмбальная пункция, получена мутная, вытекающая редкими каплями СМЖ. При исследовании жидкости - белок 1,0 г/л, реакция Панди - резко положительная (++++), цитоз 9216/3, представлен в 100% нейтрофилами. Эритроциты - 1-3 п/р. сахар - 3,3 ммоль/л, при посеве СМЖ выделен менингококк С.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 152

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы.

4. Принципы лечения данного больного.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 153

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Мальчик, 8 лет, заболел остро, с повышения температуры тела до 38,50С. Жаловался на недомогание, головную боль, боль в горле при глотании. Мать с ребенком к участковому врачу не обращалась. На 2-е сутки состояние мальчика ухудшилось: температура тела поднялась до 39,50С, он стал вялым, сонливым, резко снизился аппетит, наросла бледность кожных покровов, боль в горле сохранялась. Появился отек на шее, голос стал глухим. Известно, что из-за частых заболеваний ОРИ, бронхитами ребенок не прививался.

С диагнозом «лакунарная ангина» мальчик был госпитализирован в детскую инфекционную больницу.

О б ъ е к т и в н о: состояние тяжелое за счет явлений интоксикации, температура 39,60С, адинамичный, сонливый, общая мышечная слабость. Отмечается резкая бледность кожных покровов, высыпаний нет. Обращает внимание отек слизистой зева, распространяющийся с миндалин на дужки, малый язычок, мягкое и твердое нёбо. Гиперемия слизистой зева имеет цианотичный оттенок. На миндалинах - наложения грязно-серого цвета, не снимаются, покрывают всю поверхность миндалин, переходят на мягкое нёбо. Голос глухой, носовое дыхание затруднено. Все шейные лимфоузлы увеличены в размерах, эластичные, болезненные. Отек шейной клетчатки до ключицы, болезненный, тестоватой консистенции, кожа над ним не изменена. Изо рта - приторный сладковатый запах. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС - 130 в 1 мин, АД=100/70 мм рт.ст. мочеиспускание задержано. Менингеальные симптомы отрицательные.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 153

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. План обследования при данном заболевании.

4. Осложнения, чаще всего встречаемые при данной форме заболевания

5. Назначьте лечение.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 154

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Мать ребенка 8 лет обратилась к участковому педиатру в первый день заболевания с жалобами на температуру 37,50 С, боль в животе, повторную рвоту, вздутие живота, однократный жидкий стул у ребенка. На основании этих симптомов врачом выставлен диагноз пищевой токсикоинфекции. Проведено промывание желудка, рекомендовано соблюдение диеты.

В течение последующих 3-х дней самочувствие больного ухудшалось: нарастала слабость, заметно понизился аппетит, появилась постоянная тошнота, отмечалась задержка стула, моча приобрела темный цвет. На 5-й день болезни обесцветился стул, что расценили как следствие молочно-растительной диеты. На 7-й день болезни появилась желтушность кожных покровов. Только после этого ребенок был госпитализирован в детскую инфекционную больницу.

В приемном отделении, в дополнение к указанным сведениям, выяснилось, что в школе, где обучается больной, 2 ребенка за 3 недели до этого были госпитализированы с подобным заболеванием.

О б ъ е к т и в н о: состояние средней тяжести, температура в норме. Общая мышечная слабость. Аппетит снижен. Склеры иктеричные. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки умеренно желтушные, чистые. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, чистые, ЧСС=67 в 1мин, АД=90/55 мм рт.ст. Живот вздут, болезненный в правом подреберье. Печень на 4 см ниже реберной дуги, поверхность ее гладкая, умеренно плотной консистенции, болезненная при пальпации. Мочится регулярно, диурез адекватный, цвет мочи - темный. Стул 1 раз за прошедшие сутки, ахоличный.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е: в общем анализе крови: Эр-4,5 Т/л, НВ-118 г/л, Л- 4,0 Г/л, п-1%, с-46%, лимф-44%, мон-9%; СОЭ-3 мм/ч. В моче уробилин +++, желчные пигменты ++; билирубин в сыворотке крови: общий - 85,5 мкмоль/л, прямой - 76,0 мкмоль/л; активность АЛТ-2,8, АСТ - 2,3. Холестерин в сыворотке крови - 2,5 ммоль/л; сулемовый титр - 1,4; ПТИ - 90%. Обнаружены в сыворотке крови анти-НАV JgM, анти-HAV JgG.