3. Экссудативный плеврит.

Синдром наличия жидкости в плевральной полости, в норме 0,1-0,2 мл/кг.

Причины: повышение гидростатического давления в капиллярах париетальных и висцеральных листов плевры, нарушение лимфатического дренажа, повышение проницаемости капилляров, нарушение плевральных или крупозных сосудов, сочетание нескольких механизмов.

Этиология: инфекции, опухоли, диффузные болезни соединительной ткани, травма, другие болезни – панкреатит, микседема, другие состояния – гемодиализ, расслаивающаяся аневризма аорты, СН.

Плевральный выпот – воспалительный (экссудат), невосполительный (транссудат).

Клиника – одышка – снижение ЖЕЛ, развитие ДН, сухой кашель, тяжесть в боку на стороне поражения.

Осмотр: сглаживание медреберных промежутков, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании.

Перкуссия: тупой перкуторный тон.

Аускультация – отсутствие дыхания в местах укорочение перкуторного звука, симптом бронхофонии «-».

Пальпация – снижение или отсутствие голосового дрожания.

Rg: экссудат – гомогенное затемнение с косым верхним уровнем, смещение органов средостения в нормальную сторону, поджатое легкое, транссудат – горизонт, заметение синуса.

Билет№ 28.

1. Осмотр и пальпация грудной клетки.

Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) по соотношению переднезаднего и поперечного размеров, напрвление ребер и эпигастральный угол.

Наличие деформаций: эмфизематозная – укороченная, резко расширенная, бочковидная с горизонтально расположенными ребрами, паралитическая – резко удлинена, уплощена, ребра сильно наклонены книзу, характерна для истощенных больных, особенно при ТВС, рахитическая, воронхообразная, искревление позвоночника.

Симметричность обеих сторон.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Участие вспомогательной мускулатуры.

Тип дыхания.

Пальпация: определение резистентности, голосовое дрожание (усиление – пневмония, инфаркт, компрессионный ателектаз, ослабление – гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема, обтурационный ателектаз).

Локализация болезненности грудной клетки – надключичные области, ключицы, подключичные области, грудина, ребра, межреберные промежутки, боковые отделы грудной клетки, остистые отростки и паравертебральные области.

2. Выпотной перикардит. Этиология, клиника, диагностика.

О выпотном перикардите говорят тогда, когда в сердечной сумке скапливается экссудат. По характеру экссудата выпотные перикардиты различают:серозно-фибринозный; серозный; гнойный; геморрагический.

Скопление жидкости в полости перикарда создает давление на наружную поверхность сердца и той части сосудов, которая лежит в полости околосердечной сумки. Это давление тем силь¬нее, чем больше количество жидкости в перикарде и чем она быстрее накапливается. Обычно внутри грудной полости дав¬ление отрицательное и соответствует приблизительно 80— 100 мм водяного столба. В верхней и нижней полых венах, а также в правом предсердии во время диастолы давление также отрицательное — 30—40 мм водяного столба. Вследствие этого просвет полых вен и правого предсердия держится открытым. Достаточно сравнительно небольшого и быстрого повышения давления в околосердечной сумке, чтобы затруднить приток крови к правому сердцу.

В результате экссудативного пери-кардита развивается недостаточность кровообращения, в ос¬нове патогенеза которой лежит сдавление устьев полых и пе¬ченочных вен, правого предсердия и затруднения диастолы же-лудочков.

Жалобы больного. Высокая температура (больше 38°—40°), потливость, слабость, головная боль — симптомы интоксикации; одышка, затруднение глотания (сдавление пищевода), тошнота, рвота (раздражение диафрагмы), давящая боль в области сердца, сердцебиение (застой в венах — симптом Бейи— Бриджа).

При осмотре наблюдается бледность кожных покровов, циа¬ноз губ, одутловатость лица, набухание яремных вен. Одышка в покое. Положение Брейтмана (колено-преклоненное положе¬ние больного).

В области сердца — выпячивание межреберных промежут¬ков, или сердечный горб. Верхушечный толчок слабый и нахо¬дится в середине сердечной тупости (т. к. оттесняется экссуда¬том кверху в вертикальном положении больного). В тяжелых состояниях может увеличиваться живот за счет асцита.

Пальпация. Пульс слабого натяжения, частый, мягкий. Ар¬териальное давление снижено — менее 100/60 мм рт. ст. Ве¬нозное давление увеличено до 300—400 мм водяного столба. Верхушечный толчок слабый, определяется в центре сердечной тупости.

Перкуссия. Границы сердца расширяются во все стороны, приобретают форму треугольника или трапеции. Исчезает от-носительная тупость сердца, сглаживается сердечно-печеноч¬ный угол. Выявляется абсолютный признак наличия жидкости в полости перикарда, когда левая граница сердечной тупости не совпадает с сердечным толчком.

Аускультация. Тоны сердца ослаблены вследствие наличия жидкости в околосердечной сумке; шум трения перикарда при небольшом количестве экссудата чаще выслушивается в зоне III—IV межреберья слева.

ЭКГ — низковольтная кривая (происходит замыкание по¬тенциалов из-за жидкости). Отмечается смещение ST вверх от изоэлектрической линии во многих отведениях (конкордантный тип смещения).

При рентгенологическом исследовании тень сердца равно¬мерно расширена в поперечнике и приобретает форму равно-сторонней трапеции.