90.Этиология и патогенез диспепсии

Этиология.Важная роль в развитии диспепсических расстройств у таких пациентов длительное время отводилась гиперсекреции солянойкислоты. Однако проведенные исследования показали, что у здоровых и большинства больных с функциональной диспепсией нет каких-либо различий в уровне секреции соляной кислоты. Выдвигалась также точка зрения, что, возможно, у пациентов с функциональной диспепсией повышена чувствительность слизистой оболочки желудка к действию соляной кислоты, но и эта гипотеза не нашла в дальнейшем своего подтверждения. Все же эффективность антацидных и антисекреторных препаратов (правда, весьма умеренная) в лечении больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии свидетельствует о том, что в патогенезе по крайней мере данного варианта кислотно-пептический фактор занимает определенное место. Было показано, что нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы функциональной диспепсии. Однако специальные психологические исследования не подтвердили более высокой распространенности у больных с функциональной диспепсией тех или иных жизненных событий, способных вызвать стресс (изменение профессии, семейного статуса, жилищных условий) по сравнению со здоровыми. У больных с функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций, Однако в то же время было установлено, что психологический профиль больных с функциональной диспепсией, составленный на основании анализа результатов теста ММPI, существенно не отличается от такового у больных с другими гастроэнтерологическими заболеваниями Результаты изучения содержания различных гормонов у больных функциональной диспепсией (мотилина, холецистокинина, прогестерона, эстрадиола, пролактина и др.) оказываются противоречивыми и не дают пока основания говорить о их причинной связи с развитием диспепсических нарушений.В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов функциональной диспепсии с инфицированностью слизистой оболочки желудка пилорическимгеликобактером (H. pylori), а, соответственно, и целесообразность проведения у таких пациентов эрадикационнойантигеликобактерной терапии. Оценка результатов и выводов проведенных исследований позволяет прийти к заключению, что они не отличаются однозначностью и, более того, часто противоречат друг другу. Мета-анализ результатов работ о частоте выявления H.pylori у больных с функциональной диспепсией свидетельствует о том, что, по данным большинства авторов (за редким исключением), пилорический геликобактер чаще обнаруживается у больных с функциональной диспепсией (в 60-70% случаев), чем у лиц контрольной группы соответствующего пола и возраста (35-40% случаев), хотя и не столь часто, как, например, у больных с дуоденальными язвами (95%). Кроме того, статистическая достоверность различий была подтверждена далеко не во всех исследованиях. Представляют интерес и практическую значимость данные о том, что H.pylori чаще обнаруживаются при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии и, наоборот, реже - при дискинетическом.

В ряде работ была предпринята попытка определить место H.pylori в патогенезе функциональной диспепсии. В частности, было показано, что у H.pylori-положительных больных с функциональной диспепсией нарушения двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (в частности, ослабление моторики антрального отдела, замедление эвакуации из желудка) выражены в большей степени, чем у H.pylori-отрицательных пациентов. В то же время большая группа авторов не смогла подтвердить существования каких-либо различий в характере и выраженности нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также уровне висцеральной чувствительности у больных с функциональной диспепсией в зависимости от наличия или отсутствия у них H.pylori.

В ряде работ изучалась связь между клиническими проявлениями функциональной диспепсии и наличием у больных в слизистой оболочке желудка H.pylori. Было отмечено, что у H.pylori-положительных больных клинические симптомы функциональной диспепсии являются более многообразными, чем у H. pylori-отрицательных пациентов. Кроме того, у больных с функциональной диспепсией была выявлена корреляция между выраженностью болей в подложечной области и изжоги и наличием у них в слизистой оболочке желудка H.pylori. Однако другие авторы не нашли у пациентов с функциональной диспепсией какой-либо положительной корреляции между выраженностью диспепсических жалоб и обнаружением у них H.pylori или его определенного штамма.

Большое внимание уделялось влиянию эрадикационной терапии на выраженность диспепсических расстройств у больных с функциональной диспепсией, ассоциированной с H.pylori. Было показано, что успешнаяэрадикацияH.pylori приводит у 80-85% больных с функциональной диспепсией к существенному улучшению и даже полному исчезновению диспепсических жалоб, нормализации секреторной и моторной функции желудка. При этом хорошее самочувствие пациентов, у которых эрадикация была успешной, сохранялось в течение длительного времени (на протяжении года).

В то же время другими авторами подчеркивалось, что положительный эффект эрадикационной терапии прослеживается лишь у 20-25% пациентов с функциональной диспепсией и к тому же оказывается нестойким. Отмечалось также, что эта терапия не приводит к нормализации двигательной функции желудка. Что же касается диспепсических расстройств, исчезающих на фоне лечения, то они быстро рецидивируют и в отсутствии пилорического геликобактера.

Таким образом, накопленные в настоящее время данные не дают основания считать пилорический геликобактер существенным этиологическим фактором возникновения диспепсических расстройств у большинства больных с функциональной диспепсией. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у части таких пациентов (преимущественно с язвенноподобным вариантом) и обычно бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии.

Единственным патогенетическим фактором, значение которого в развитии функциональной диспепсии может считаться в настоящее время твердо доказанным, являются нарушения моторики желудка идвенадцатиперстной кишки. Большое внимание уделяется, в частности, расстройствам аккомодации желудка в ответ на прием пищи (в данном случае под аккомодацией понимают способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки). Нормальная аккомодация желудка ведет к увеличению его объема после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления. Расстройства аккомодации желудка, выявляемые у 40% больных с функциональной диспепсией, приводят к нарушению распределения пищи в желудке (17).

К другим расстройствам двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной диспепсией относятся нарушения ритма перистальтики желудка (т.н. "желудочная дисритмия" - тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия). По данным некоторых авторов, у большинства больных функциональной диспепсией обнаруживаются нарушения миоэлектрической активности желудка в виде брадигастрии, которые коррелируют с такими симптомами, как тошнота, рвота, чувство переполнения в эпигастрии (1). Кроме того, у больных с функциональной диспепсией могут выявляться ослабление моторики антрального отдела с последующим расширением антрального отдела и гастропарезом и нарушения антродуоденальной координации. Замедление эвакуации из желудка и ослабление моторики антрального отдела выявляются почти у 50% больных с функциональной диспепсией.

При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (т.н. висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела (8). В ряде работ было показано, что у больных функциональной диспепсией боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами (19).

Наряду с нарушениями двигательной функции желудка, у больных с синдромом функциональной диспепсии могут отмечаться нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Так, было показано, что у больных с ослаблением моторики антрального отдела желудка могут одновременно выявляться нарушения нормальной периодичности появления в двенадцатиперстной кишке межпищеварительного моторного комплекса с отсутствием III фазы или даже ее ретроградным распространением. У других больных сохраняется нормальный межпищеварительный моторный комплекс, однако, появляются нерегулярные эпизоды тонических и фазовых сокращений (как натощак, так и после приема пищи ) (7).

В настоящее время у больных функциональной диспепсией не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена положительная корреляция между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так чувство переполнения после еды, тошнота и рвота после приема пищи могут быть связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии может быть обусловлено нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, раннее насыщение - с нарушением аккомодации (13).

В настоящее время установлено, что различные варианты функциональной диспепсии отличаются друг от друга не только преобладанием тех или иных клинических симптомов и различной частотой сочетания с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК), но и различной частотой тех или иных нарушений гастродуоденальной моторики (15).

Причины нарушений гастродуоденальной моторики при синдроме функциональной диспепсии могут быть связаны с расстройствами рефлекторых функций нервно-мышечной системы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с расстройствами функционирования расположенных выше отделов центральной нервной системы. Предполагается также, что в возникновении расстройств гастродуоденальной моторики определенную роль могут играть и психогенные факторы. Острая стрессовая ситуация способна оказывать влияние (преимущественно тормозящее) на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая ослабление моторики антрального отдела после приема пищи и препятствуя появлению межпищеварительных моторных комплексов в тощаковую фазу

91. Изменения физико-химических свойств крови.

плотность, осмотическое давление,. поверхностное натяжение, вязкость, электропроводность, кислотно-щелочное равновесие.

Плотность крови колеблется в зависимости от содержания в ней эритроцитов, белков, отчасти хлористого натрия и многих других веществ. При различных заболеваниях, сопровождающихся гид-ремией (болезнях почек, качественном голодании, кахексии и др.), плотность крови снижается, опускаясь иногда до 1,030 (норма у лошади 1,050—1,060).

Увеличение плотности крови до 1,080 и выше обнаруживают при ожогах больших поверхностей, длительных поносах, несахар­ном диабете и ряде инфекционных заболеваний, ведущих к сгуще­нию крови (ангидремия) и увеличению содержания в ней бел­ков.

Осмотическое давление крови отличается значительным пос­тоянством (определяется по понижению точки замерзания; норма —0,56°). Оно несколько понижается после поедания корма и не­значительно повышается при голодании (артериальная кровь имеет меньшее осмотическое давление, чем венозная, так как в последней содержится больше продуктов обмена веществ и углекислоты). Осмотическое давление увеличивается при расстройстве газообме­на и накоплении углекислоты в крови (при сердечной недостаточ­ности, патологии дыхания, обмена веществ и др.); это обусловлено усилением диссоциации солей.

Осмотическое давление крови несколько повышено при анги-дремии и понижено при гидремии. Наиболее резкие изменения дав­ления наблюдаются при патологии почек, когда вследствие недо­статочности их функции в организме задерживаются электролиты и различные продукты обмена (понижение точки замерзания дохо­дит до —0,7°). Основное значение в поддержании осмотического дав­ления крови имеют кристаллоиды и в первую очередь хлористый натрий.

Вязкость крови в норме определяется многими факторами: со­держанием белков в плазме, количеством форменных элементов, их размерами, соотношением лейкоцитов и эритроцитов, минераль­ным составом крови, насыщенностью ее углекислотой. Если вязкость воды принять за единицу, то вязкость крови в норме равна 4,5—5 (у лошадей 4,28). Она увеличивается при полицитемии, лейкемиях, гипертиреоидозе и любом сгущении крови, мясном кормлении (у со­бак), усиленной мышечной работе, сердечной недостаточности вслед­ствие венозного застоя и появления при этом в крови избытка уг­лекислоты. Последнему сопутствует увеличение объема эритроцитов.

Вязкость крови уменьшается при гидремии, нефритах, анемиях, избыточном углеводном кормлении.

Кислоты и щелочи повышают вязкость белковых растворов; нейтральные соли оказывают обратный эффект; йодистые соли нат­рия и калия снижают вязкость, бромистые и хлористые повышают. Преобладание в крови фракции альбуминов над глобулинами пони­жает вязкость крови. Влияние на последнюю мышечной работы и различных видов кормления объясняется главным образом измене­нием соотношения белков сыворотки крови* Факторы, усиливаю­щие ионизацию белков, усиливают их вязкость.

Поверхностное натяжение крови колеблется в зависимости от ее состава. Присутствие в крови поверхностно активных веществ (желчные кислоты, мыла и некоторые продукты обмена веществ) понижает ее поверхностное натяжение. То же происходит при эклам­псии, уремии и ряде аутоинтоксикаций, злокачественных опухолях, при избытке в крови углекислоты. Обеднение крови белками (при явлениях гидремии) увеличивает поверхностное натяжение.

Эритроциты обычно находятся в изотонической среде. В концен­трированных растворах они отдают воду и сморщиваются, в ги­потонических набухают; одновременно из них выходит гемоглобин в плазму — наступает гемолиз. Эритроциты обладают известной резистентностью к гипотоническим растворам, пределы которой колеблются между определенными минимумом и максимумом (0,34—0,46%) концентрации хлористого натрия. При различных патологических состояниях резистентность эритроцитов меняется; она бывает понижена при гемолитической анемии и повышена при других ее формах.

Гемолиз легко вызывается поверхностно активными веществами (желчными кислотами, мылами высших жирных кислот, липоидо-растворяющими веществами — хлороформом, спиртом, эфиром; бак­терийными токсинами и др.).

Скорость оседания эритроцитов в физиологических условиях ускоряется во время пищеварения, при беременности, а в патоло­гических случаях — при многих воспалительных процессах, осо­бенно при острых, сопровождающихся нагноением, при ревматизме. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от соотношения ко­личества различных белков в плазме: при увеличенном содержании глобулинов и фибриногена СОЭ ускоряется, так как в этих услови­ях, по-видимому, изменяется заряд эритроцитов, что обусловлива­ет их агглютинацию и быстрое осаждение. Холестерин ускоряет, а лецитин замедляет СОЭ. Ускорение СОЭ у лошадей отмечается при многих инфекционных заболеваниях (мыт, катар верхних дыхатель­ных путей, контагиозная плевропневмония, сап и особенно инфек­ционная анемия и петехиальная горячка). СОЭ сильно замедляется при инфекционном энцефаломиелите лошадей, отчасти при инток­сикациях.

Оседание эритрэцитов у мужских особей протекает медленнее, чем у женских; у молодых медленнее, чем у взрослых.

92. Патофизиология вилочковой и шишковидной желез.Шишковидная железа (эпифиз) — небольшой (5–8 мм) конической формы вырост промежуточного мозга, соединённый ножкой со стенкой третьего желудочка. Паренхима органа состоит из пинеалоцитов и интерстициальных (глиальных) клеток. В интерстиции присутствуют отложения солей кальция, известные как мозговой песок. Орган снабжён многочисленными постганглионарными нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла и содержит значительное количество серотонина (синтезируется преимущественно в дневные часы).Функция органа у человека изучена слабо, хотя железа у ряда позвоночных выполняет различные функции (например, у некоторых амфибий и рептилий эпифиз содержит фоторецепторные элементы — так называемым теменной глаз). Эпифиз у человека, скорее всего, — звено реализации биологических ритмов, в том числе околосуточных Мелатонин (N-ацетил-5-метокситриптамин) синтезируется в шишковидной железе и секретируется в ликвор и в кровь преимущественно в ночные часы. М. применяется в ветеринарной практике как средство контроля эструса (подавляет функцию половых желёз), у амфибий вызывает сокращение меланофоров (кожа светлеет), участвует в терморегуляции у холоднокровных. М. привлекает внимание в связи с выраженной суточной ритмичностью его секреции, изменениями его концентрации в ликворе при расстройствах сна, а также в связи с наличием анатомических связей гипоталамуса и шишковидной железы. Рецепторы м. функционируют посредством G–белков и обнаружены в сетчатке, гипоталамусе и нейрогипофизе.

групп полипептидов, демонстрирующих invitro и в некоторых случаях invivo самые различные гормональные эффекты, в первую очередь на созревание и дифференцировку T–лимфоцитов. Тимусагг. Эпителиальные клетки вилочковой железы синтезируют пептидные гормоны тимозины, тимопоэтины, паратимозин.

Тимопоэтины (12q22). -, -, -Т. локализованы в ядре эпителиального каркаса тимуса, а также базальных кератиноцитов эпидермиса. Считают, что тт. стимулируют созревание протимоцитов в T‑клетки, но не влияют на их иммунологический репертуар, взаимодействуют с холинорецепторами, модифицируют секреторную активность гипофизарныхкортикотрофов. Возможно, тт. — внутриклеточный регулятор архитектуры клеточного ядра. Фрагмент (аминокислотные остатки 32–36, тимопентин) т. применяют при некоторых первичных иммунодефицитах (например, при синдроме диДжорджи).

Паратимозин (17q12-q22) — полипептидный аналог -протимозина. В то же время экспрессия п. (наибольшая в печени, мозге и почках) реципрокна экспрессии протимозина (наибольшая в тимусе и селезёнке).

Тимозины. Invitro тт. способствуют дифференцировке T‑лимфоцитов и появлению специфических рецепторов в их клеточной мембране, стимулируют выработку многих лимфокинов, в том числе ИЛ2, стимулируют продукцию Ig, способствуют созреванию T‑лимфоцитов, продукции лимфокинов и Ig.

-Тимозины. Из -протимозина образуется несколько БАВ, локализованных в разных органах.

-Тимозины (Xq21.3-q22). Идентифицировано несколько полипептидов. 4-Т. индуцирует экспрессию терминальнойдезоксинулеотидилтрансферазы, ингибирует миграцию макрофагов, стимулирует секрецию гипоталамического люлиберина. Предполагают, что эффекты тимозинов реализуются посредством связывания с актинами различных клеток.