6. Средства и методы послеоперационной интенсивной терапии

Эффективность послеоперационной интенсивной терапии (ПОИТ) определяется как организацией постоянного динамического наблюдения за больным, так и проведением наиболее рациональных лечебных мероприятия при различных нарушениях гомеостаза, поскольку в послеоперационном периоде компенсаторные механизмы раненого могут оказаться ослабленными или вообще несостоятельными. ПОИТ должна быть направлена на укрепление защитных сил организма, а при необходимости и на искусственной поддержание или замещение жизненно важных функций. Основные компоненты ПОИТ:

-поддержание или коррекция газообмена,

-обеспечение адекватного кровообращения,

-коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния,

-регуляция агрегатного состояния крови,

-эктра- и интракорпоральная детоксикация и др.

Основные методы ПОИТ: визуальное наблюдение за раненым, наблюдение за функциональным состоянием органов, изучение показателей гемодинамики, дыхательной функции легких, газообмена, нервной трофики, терморегуляции, лабораторных показателей системы гомеостаза и т.д..

Особое место в ПОИТ занимает борьба с послеоперационной болью. Как показывает опыт, обычной терапии наркотическими анальгетиками в подавляющем большинстве случаев недостаточно…….

Алгоритм лечения п/операционного болевого синдрома

Алгоритм профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома

¯¯

Предоперационный период
¯¯ Купирование предоперационного болевого синдрома (продленная ЭА + морфин)	¯¯ Снижение интенсивности тканевого воспаления (НПВП+гордокс или контрикал)

¯¯

Интраоперационный период

¯¯ ¯¯

Индукция : Фентанил или морфин эпидурально+ антагонист NMDA-рецепторов (кетамин) внутривенно

Основной этап: Полная афферентная блокада-спинальная, эпидуральная или спинально-эпидуральная

¯¯

Послеоперационный период

¯¯

Афферентная блокада-продленная ЭА min в течение 2 суток

Антагонист NMDA-рецепторов (кетамин-длительная инфузия микродоз+ снижение интенсивности тканевого воспаления НПВП)

Тема занятия: «КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ»

Теоретический материал занятия

Введение.

Кровотечение при ранениях весьма часто и опасно. В ВОВ 32,6% умерло на поле боя от кровопотери (В. Л. Бялик). Первичные кровопотери зарегистрированы у 25% раненых (в 1-й год их доставлено 17%, в последний – 30%). С применением ядерного оружия кровопотеря резко отягощает лучевую болезнь. Кровотечение может быть и при закрытой травме. Наибольшее значение имеет ранение крупных сосудов конечностей. В ВОВ их было 96,8% ранений всех крупных сосудов.

Кровотечение подразделяются на: артериальные, венозные, смешанные, капиллярные (паренхиматозные), наружные и внутренние, кровоизлияния (когда узкий извилистый канал), первичные и вторичные. Вторичные появляются через некоторое время после ранений из непосредственно поврежденных сосудов.

Раннее (3 – 5 суток) и последующее кровотечение из - за вымывания тромба, прорыва гематомы.

Позднее последующее кровотечение (10 15 суток) вследствие гнойного расплавления тромба, секвестрации тромбированного конца сосуда. Оно может быть аррозивным при гнойном расплавлении стенки сосуда или в результате пролежня от давления осколков, резиновых дренажей.

Бывают однократные и повторные кровотечения. Размеры зависят от калибра и характера ранения. При поперечном перерыве артерия сокращается, а интима вворачивается. Размятые концы иногда слипаются. В результате может тромбироваться даже такая артерия как подмышечная. При отрывах конечности – малое кровотечение. При боковых ранениях эти механизмы выражены слабее или отсутствуют. Опасны кровотечения из крупных и средних артерий. Большое значение имеют нервно – рефлекторные влияния: спазм раневого сосуда и расширение отдаленно расположенных сосудов, т. е. биологически целесообразная гипотензия. При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно окончательная. Повреждение крупных вен дает большую кровопотерю, возможна воздушная эмболия, из артерий тромбы могут вырываться, давая повторные кровотечения

Вторичные ранние бывают на 3 – 5 сутки после операций на сосудах

раствором медного купороса с удельным весом от 1, 040 до 1,060. Используется таблица.

Практически можно считать, что снижение уровня удельного веса крови на 10 ед., идущее параллельно со снижением числа эритроцитов, а также содержания гемоглобина и показателя гематокрита при соответствующих изменениях общего состояния раненых, сопровождается потерей от 500 до 1000 мл крови.

Определение величины кровопотери, разработанная Г. А. Барашковым.

Удельный вес крови	Гемоглобин в %	Величина гематокрита	Кровяное давление	Пульс	Кровопотеря в мл.
1,057-1,054	65-62	44-40	Норма	Норма	До 500
1,053-1,050	61-60	38-32	Нерезко понижено	Учащенный	500-1000
1,049-1,044	53-38	30-23	Понижено	Учащенный	1000-1500
1,044 и ниже	Ниже 43	Ниже 23	Низкое	Нитьевидный	Более1500

Важное значение имеет определение не столько величины кровопотери, сколько достаточность оставшейся крови для сохранения жизни (А. И. Беркутов) по величине гематокрита – показатели его должны быть не ниже 25-30%, что соответствует содержанию гемоглобина 10-11 г/л.

Компенсация кровопотери совершается тем легче, чем меньше крови и чем медленнее она истекала. Компенсация важна для восстановления реактивности организма. При больших кровопотерях, когда компенсаторные механизмы оказываются недостаточными, происходит снижение АД различной степени, продолжается оно в различные сроки.

СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ПОЛЕ БОЯ, МЕДИЦИНСКИХ ПУНКТАХ (МПБ, МПП).

Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к временной остановке кровотечения с помощью жгута или давящей повязки (на голове) и повязкой с пелотом (на шее). Зимой конечность ниже жгута необходимо утеплить. Срочно эвакуировать.

Первая врачебная помощь на ПМП заключается также во временной остановке кровотечения. Кроме жгута и давящей повязки при кровотечении из широко зияющей раны можно применять тугую тампонаду с наложением стягивающих узловых швов на кожу поверх тампона, наложение кровоостанавливающего зажима на видимый в ране сосуд.

При пристеночных ранениях накладывают боковой шов. Но при его наложении трудно избежать сужения и спазма сосуда, а это может привести к замедлению кровотока и образованию тромба.

При сочетании ранения сосуда с переломом длинной трубчатой кости сначала осуществляется внутрикостная фиксация перелома металлическим стержнем, а затем восстановление сосуда.

После сшивания сосуда желательно зашить рану наглухо, или прикрыть область мышцей или перемешенным кожно - мышечным лоскутом. При невозможности сшивания сосуда или применения трансплантата перевязывают оба его конца. Перевязка на протяжении или перевязка одного лишь центрального конца нежелательна, т. к. возникают кровотечения вторичные.

Перевязка на протяжении показана при ранении артерий полости рта, наружной сонной артерии, ранений ягодичной артерии (внутренней подвздошной артерии).

Перевязка поврежденной магистральной артерии в ране должна сочетаться с резекцией поврежденного участка сосуда. При этом уменьшается опасность спазма сосуда. Лигатуры оказываются за пределами раневого канала.

При ранении крупной вены, особенно в верхней половине тела, прежде всего, необходимо наложить эластичный жом на отводящую часть ее, чтобы избежать воздушной эмболии. Сосудистый шов показан при незначительных пристеночных повреждениях крупных вен, перевязка которых угрожает тяжелым нарушением оттока (наружная подвздошная вена, бедренная выше впадения больной подкожной).

При тяжелой кровопотере для ликвидации тяжелых последствий проводят гемотрансфузию, вливают полиглюкин и другие кровозамещающие растворы (в количестве 800 – 1000 мл), вводят сердечно – сосудистые средства.

При операциях на сосудах обязательно внутримышечное и местное введение антибиотиков.

После сосудистого шва или пластики сосуда, немедленного восстановления кровообращения часто не происходит. Несколько часов, а иногда и суток пульс на периферии отсутствует или оказывается слабым из – за спазма сосуда. Вызывает замедление кровотока, способствующее образованию тромба. В послеоперационном периоде необходимы мероприятия по устранению спазма: переливание крови и кровозаменяющих жидкостей, введение спазмалитиков (папаверин, кофеин), анальгетиков, новокаиновая блокада, общее согревание раненого, но не оперированной конечности. Безуспешность этих мероприятий, прогрессирующее развитие артериальной недостаточности означают, что наступила обтурация сосуда тромбом. Показана немедленная ревизия сосуда и удаление тромба с повторным наложением сосудистого шва. Если восстановлению сосуда предшествовала острая ишемия конечности, в послеоперационном периоде часто развивается тяжелый субапоневротический отек тканей (сдавление мышц). Для предупреждения его показаны послабляющие разрезы со вскрытием фасциальных футляров. Кожная рана должна быть защищена.

После операции на магистральных сосудах раненый нуждается в наблюдении в течение 6-12 часов. Если кровоснабжение достаточное раненого можно эвакуировать. Необходима транспортная иммобилизация и наложение провизорного (незатянутого) жгута. Раненые с повреждением кровеносных сосудов нуждаются в особом наблюдении. Обслуживающий персонал, сам раненый и его соседи должны быть инструктированы, как поступать, если начнется кровотечение. Жгут должен висеть на спинке койки. При необходимости наложения глухих гипсовых повязок концы жгута выводят наружу. Нужна особая осторожность при перевязках и манипуляциях раны.

К предвестникам позднего кровотечения относятся: внезапное повышение температуры тела без признаков задержки гноя в ране; появление пульсации в местах, где до того имелись только шумы; присоединение шумов к имеющемуся нарушению пульса; появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом. Начавшееся кровотечение хотя бы и необильное и тотчас остановившееся («сигнальное кровотечение») служит показанием к немедленной операции.

Тампонады, давящая повязка не достигают цели. Показаниями к операции на первично поврежденном сосуде служат: нагноение гематомы, увеличение инфильтрации при исчезновении пульса, появление ишемии. При комбинированном радиационном поражении в период разгара лучевой болезни только угрожающие жизни кровотечения и некроз вынуждают к оперативному вмешательству.

При поздней операции сосудистый шов, как правило, не применяется. Показана перевязка обоих концов сосуда.

В период разгара лучевой болезни производят перевязку сосуда на протяжении.

Вторичное повреждение сосуда может быть сместившимися отломками кости, образованием пролежня, давлением инородного тела, тампона, дренажной трубки. Разрушения (аррозия) сосудов может возникнуть в результате протеолитического воздействия гноя на сосудистую стенку. Вторичному повреждению сосудов способствуют их хронические заболевания (атеросклероз, порозность при авитаминозе, воспалении).

Кровотечения из вторично поврежденных сосудов возникают чаще с 10-го по 20-ый день. НО они более внезапны, т. е. предшествующие симптомы ранения сосуда отсутствуют. Аррозивные кровотечения из крупных артерий также склонны к самопроизвольной остановке и повторению, как и поздние последующие кровотечения при первичных ранениях сосудов.

Длительное кровотечение из мелких сосудов или из грануляций возникает иногда при сепсисе. Особенно опасны они в период разгара лучевой болезни. Для этого достаточно небольшой травмы грануляций при перевязке.

При кровотечениях из мелких сосудов и грануляций пользоваться консервативными методами: водить аскорбиновую кислоту, витамин К (викасол); проводить пробные переливания крови (прямые), раствора хлорида кальция, тампонаду раны фибринной губкой, фибринной пленкой, рассасывающейся гемостатической марлей.

Во всех случаях кровотечения после операции на сосудах показаны немедленные и радикальные хирургические вмешательства.

Кровотечению вследствие разрыва травматической артериальной аневризмы предшествует увеличение аневризмы и некроз кожного покрова или грануляций, выстилающих еще незажившую рану. Наиболее опасно кровотечение при разрезе травматической аневризмы ошибочно принятой за абсцесс или флегмону. В случае подобной ошибки надлежит: временно остановить кровотечение прижатием сосуда в ране или на протяжении, наложить жгут, затем обнажить и пережать артерию на протяжении, приступить к операции по поводу собственной аневризмы, выполнить ее следует радикально.

ОРГАНИЗАЦИЯ КОНСЕРВИРОВАННОЙ КРОВИ. ОРГАНИЗАЦИЯ МАССОВОЙ ЗАГОТОВКИ КРОВИ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ. ТРАНСПОРТИРОВКА, УЧЕТ, ХРАНЕНИЕ, РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КРОВИ, КРОВОЗАМЕНИТЕЛЕЙ.

Заготовку консервированной крови для СА осуществляют институты и станции переливания крови МЗ. С целью приблизить заготовку крови к районам боевых действий организуются передвижные станции переливания крови. Процесс этот упрощается благодаря внедрению двухэтапного способа заготовки, при котором флаконы готовятся и заполняются консервантом в тылу фабричным способом. При заборе крови производится только одно операция – венопункция у донора и заполнение готовых ампул. Во время войны возникают огромные потребности в крови, превышающие возможности заготовки (сроки хранения). Отсюда большое значение приобретает система снабжения, хранения, транспортировки и учета консервированной крови, а также ее компонентов. Кроме заготовки ее на станциях целесообразна организация заготовки на местах. Осуществляется планирование заявок в соответствии с потребностями.

Фронтовые и армейские отделы переливания крови организуют учет, хранение, распределение и транспортировку консервированной крови. Прежде чем поместить кровь на хранение ее регистрируют в журнале учета, который ведется ответственным на получение и хранение крови (старшая операционная сестра.)

После забора крови у доноров производится сортировка флаконов по группам крови и качеству их. Затем флаконы размещают в складах на четырех стеллажах: для крови, отстоявшейся и годной к переливанию, для «сомнительной « крови, для крови непригодной к переливанию. Сроки отстаивания крови от 18 до 24 часов.

По мере расхода крови в журнале отмечается, кому ее переливали, и кто проводил переливание.

Сроки хранения консервированной крови зависят от консерванта, условий хранения, транспортировки и колеблются в пределах от 20 до 40 суток. Средний срок хранения 30 суток.

При подозрении на разрушение эритроцитов крови во флаконе следует перемешать, часть ее отлить в пробирку и отцентрифугировать. Розовое окрашивание плазмы после центрофугирования свидетельствует о гемолизе. Консервированную кровь с мелкими единичными сгустками можно использовать, но с обязательным фильтрованием. При массивных сгустках кровь негодна к переливанию. Хранят кровь в специальных помещениях, контейнерах, холодильных установках, погребах.

Оптимальная температура хранения от +4 до + 6 . При температуре от +8 до +12  уменьшается срок годности. Периодически производят визуальный осмотр крови. Несколько раз в сутки проверяют температурный режим хранения крови. Данные осмотра заносят в специальный журнал. Кровь, пришедшую в негодность, удаляют из места хранения.

Оценка качества консервированной крови складывается из проверки герметичности упаковки, правильности паспортизации и данных микроскопического осмотра.

Переливание недопустимо при наличии трещин в стекле, нарушении целости стеклянных тубусов, резиновых пробок и колпачков, просачивании крови из упаковки, при отсутствии на ампуле (флаконе) этикетке с указанием даты заготовки крови, группы крови, фамилии донора и врача, наименования учреждения, заготовившего кровь.

Снабжение медицинских учреждений консервированной кровью осуществляется в соответствии с расчетной величиной санитарных потерь. На МПП переливают кровь 2% - 3% раненых, а средняя доза составляет 250 мл; в МедСБ – 10 %, ХППГ – 5-8% раненых, в среднем по 500 мл каждому.

Доставка крови осуществляется железнодорожным, авиационным транспортом, специально оборудованными автомобилями (в порядке исключения).

ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ: НА МПП, ОМедБ, ГОСПИТАЛЯХ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Переливание консервированной крови имеет громадное значение для лечения пораженных на войне. Перелитая кровь обладает заместительным, гемостатическим, стимулирующим и дезинтоксикационным эффектом.

Показаниями к переливанию ее являются: острая кровопотеря, травматический шок, ожоги, радиационные поражения, терминальные состояния, отравления, гнойная и анаэробная инфекция.

При острой кровопотере перед гемотрансфузией необходимо остановить кровотечение. После этого сначала струйно, а затем капельным способом вводят кровь с целью быстрого восполнения кровопотери.

При внутренних кровотечениях необходима срочная операция с целью гемостаза – перевязки кровоточащих сосудов. Операцию начинают одновременно с медленным капельным переливанием крови, затем введение крови ускоряют, производят во время всей операции и по показаниям в послеоперационном периоде.

При травматическом шоке, сопровождающимся значительной кровопотерей, показано переливание больших доз крови (500-1000 мл и более). Вначале ее вливают струйно, затем капельно. Когда травматический шок не сопровождается большой кровопотерей, кровь переливают в меньших дозах (250-300 мл) в медленном темпе.

При черепно – мозговых ранениях, сопровождающихся шоком, следует переливать кровозаменяющие растворы и плазму (250-300 мл.) При торакальных и торако – абдоминальных ранениях, осложненных шоком, вводят медленно, избегая быстрого подъема кровяного давления, чтобы не вызвать усиления кровотечения. Массивные переливания применяют только после гемостаза. При лучевой болезни переливание крови показано во всех ее периодах.

При ожоговой болезни переливание крови показано во всех ее периодах.

При лучевой болезни (облучение в дозах 200-400 Р) кровь переливают с заместительной или гемостатической целью, т. к. стимулирующее действие обычно выражено очень слабо. Наиболее эффективны для лечения лучевой болезни прямые повторные переливания по 300-400 мл через каждые 5-6 суток. При резкой лейкопении переливают лейкоцитарную массу через каждые 2-3 дня по 1,5 млрд, лейкоцитов (всего 7-10 трансфузий).

При тромбоцитопении вводят тромбоцитную массу по 50-150 мл.

Гемотрансфузии в период выздоровления показаны со стимулирующей целью (250 мл) каждые 5-7 дней.

При терминальных состояниях и клинической смерти применяют внутриартериальное нагнетание крови с небольшими сроками хранения по 250-500 мл.

Для получения более значительного эффекта к 500 мл крови добавляют 1-3 мл 1% р-р адреналина или 1-2 мл 20 р-ра мезатона.

При общей гнойной и анаэробной инфекции переливание крови производится для стимуляции в небольших дозах (250 мл), повторно через 3-4 дня. Особенно важную роль играют гемотрансфузии при комбинированных поражениях гнойной инфекцией и лучевой болезни.

Переливание противопоказано при остротекущем сепсисе. После ранений и анемии кровь переливают с заместительной, стимулирующей целью по 250 мл в 4-6 дней.

Переливание крови при острых отравлениях ядовитыми веществами уменьшает концентрацию яда. Производят предварительное кровопускание в количестве 500-700 мл, а затем переливают на меньше 750-1000 мл.

Перед переливанием крови врач обязан лично удостовериться в пригодности ее. Проверяется герметичность упаковки. Правильность паспортизации, сроки хранения, отсутствие гемолиза, сгустков, хлопьев, групповая принадлежность крови донора и реципиента и резусная принадлежность. Проверяется проба на индивидуальную совместимость.

На МПП и ОмедБ (ОМО), на кораблях допустимы переливания крови 0(1) группы без определения группы и резус – фактора в дозе не более 500 мл. Пробы на индивидуальную совместимость и биологическая проба во всех случаях обязательны. Следует подумать о возможности сенсибилизации к резус – фактору при повторных гемотрансфузиях. Обязательно ставят пробу на индивидуальную совместимость. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента, добавляют малую каплю консервированной крови донора с 2-3 каплями 0,25%-ного раствора хлорида натрия. Отсутствие агглютинации в течение 3-5 минут указывает на групповую совместимость. Для определения совместимости по резус – фактору чашку помещают на водяную баню (44-45 ) на 10 минут. Биологическая проба заключается в том, что первые 75 мл крови вливают струйно в три этапа по 25 мл с паузой в 3 минуты.

Все реакции и пробы проводят с каждой новой порцией (ампулой) крови в отдельности. Переливание крови из одной ампулы нескольким реципиентам не разрешается. Кровь перед переливанием не согревают, а оставляют на 30-60 минут при комнатной температуре. Кровь должна быть хорошо перемешана путем повторных перевертываний ампулы до ее вскрытия.

Для переливания в полевых условиях используются пластмассовые системы одноразового пользования, которые хранят в стерильных полиэтиленовых мешках.

При переливании оставляют контрольную дозу 5-10 мл, которую хранят в холодильнике 24 часа. Факт переливания крови должен быть зафиксирован в истории болезни с записью показаний групповой и резусной принадлежности ее, фамилии донора, даты заготовки крови с указанием учреждения, заготовившего кровь, номера флакона, ампулы. Указывается доза крови, метод ее переливания, предварительно произведенные реакции и пробы, а также фамилия врача, производившего переливание. В истории болезни вклеиваются этикетки от ампул перелитой крови.

Кроме переливания консервированной крови заслуживает внимания реинфузия и переливание фибринолизной (трупной) крови. Реинфузия – обратное переливание крови, собранной из серозных полостей, удаленных органов. В эту кровь добавляют 5-10 мл 4% цитрата натрия на 100 мл крови и фильтруют через 8 слоев марли, смоченной р-ром цитрата натрия. Фибринолизной крови от одного трупа можно взять до 3 л. Она дает меньше посттранфузионных осложнений, исключает токсическое действие цитрата.

Переливание крови иногда сопровождается посттрансфузионными реакциями. Среди негематологических реакций чаще встречается аллергические (45%0\), пирогенные (40%), анафилактические (15%). Они связаны с сенсибилизацией предшествующей трансфузией. Их подразделяют на 3 степени. Они хорошо купируются десенсибилизирующими средствами, которые следует вводить по показаниям перед гемотрансфузией. Легкие реакции выражаются в недомогании, повышении температуры, появлении озноба. При более сильной реакции наблюдается тошнота, рвота, головная боль, сильный и продолжительный озноб, лихорадка (38-39 ), иногда уртикальная сыпь. Отек век. Для лечения при ознобе кладут грелки к ногам, применяют десенсибилизиующие, сердечные средства.

Посттрансфузионные осложнения наблюдаются вследствие групповой несовместимости (40-50%) и резус – несовместимости (30 –40%), на остальные приходится 10%. Они могут проявляться во время переливания (гелий мозговых и легочных сосудов). Среди других осложнений наблюдаются септические, инфекционный гепатит, сифилис и др. Эти осложнения возникают вследствие ошибок при определении групповой и резусной совместимости, неправильном проведении проб, нарушении техники переливания, введении недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой, замороженной, гемолизированной). Эти причины могут вызвать посттрансфузионный шок, острую сердечно – сосудистую недостаточность из – за эмболии воздухом и сгустками. Самое грозное осложнение посттрансфузионный шок. В основе его лежит острый внутрисосудистый гемолиз с развитием циркуляторных расстройств и централизации кровообращения, привдящая к нарушению почек и острой печеночной недостаточности. При гемолизе из эритроцитов освобождается тромбластин, который вызывает гиперкоагуляцию и множественные тромбозы сосудов легких. Симптомы шока при групповой несовместимости проявляются после вливания 25-30 мл крови. Появляется головная боль, чувство жара и страха, тупые боли в пояснице и мышцах конечностей, озноб, беспокойство, стеснение в груди, боль в брюшной полости. Покраснение или побледнение кожных покровов, тошнота, рвота, учащение пульса, нарушение сердечной деятельности, снижение АД, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Развиваются гематурия и желтуха. Смерть может наступить в ближайшие часы, а иногда, спустя несколько дней после кажущегося благополучия.

С целью профилактики осложнений переливать надо только отстоявшуюся кровь, качество которой должно оцениваться при внимательном осмотре ампулы. Нельзя переливать кровь при наличии в ней гемолиза, пленок, сгустков, при нарушении целости укупорки.

При первых симптомах трансфузионного шока, введение крови немедленно прекращают. Внутривенно вводят 5—100 мл 40% р-ра глюкозы с 1 мл р-ра адреналина (1:1000,0), 250-500 мл 5% р-ра бикарбоната натрия, лактосола, анальгетики (понтапон, промедол), кортикостериоиды (60-120 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона); в вену вводят 5 мл 10% р-ра хлорида кальция для предупреждения гипокальцемии, в/мышечно вводят антигистаминные препараты (2 мл 1% р-ра димедрола), применяют сердечные средства (кофеин, дигален – нео, строфантин); производят паранефральную блокаду новокаином (150 мл 0,25% р-ра). Раненого согревают, дают обильное питье, проводят кислородную терапию, внутривенно вливают физиологический р-р хлорида натрия. Следят за диурезом. В дальнейшем по показаниям – обменно – замещающая гемотрансфузия.

При аллергических и пирогенных реакциях проводится лечение: согревание, введение в/мышечно 2 мл 2,5% пипольфена или 2 мл 1% р-ра димедрола, внутривенно – 10 мл р-ра хлорида кальция. Для предупреждения аллергических реакций у сенсибилизированных больных перед переливанием (повторным) необходимо вводить десенсибилизирующие средства (10 мл 10% р-ра хлорида кальция, 2 мл 2,5% пипольфена или 2 мл 1% р-ра димедрола).

При острой сердечно – сосудистой недостаточности после переливания больших доз крови или быстрого ее введения, применяют сердечные средства (коргликон с глюкозой, кардиомин, строфантин, кофеин) вдыхание кислорода.

Для предупреждения эмболии сгустками крови и с целью профилактики воздушной эмболии проводят фильтрацию ее, удаляют пузырьки воздуха из системы.

Особенно эффективность стимулирующего и иммуннобиологического воздействия обладает свежая кровь при прямом переливании непосредственно от донора реципиенту. Эта кровь содержит все биологически активные компоненты. Повторные прямые переливания крови играют большую роль в лечении комбинированных поражении, особенно при лучевой болезни, раневом и ожоговом истощении. Весьма целесообразно проводить такие переливания несколько раз каждые 5-6 суток в дозе 300 – 400 мл.

Однако, проведение прямых гемотрансфузий на войне связано с большими трудностями. Сложным является подбор достаточного числа доноров, а сама процедура таких переливаний требует особенно тщательной подготовки, сопряжена с затратой дополнительного времени.

Кроме крови для лечения раненых на войне применяются компоненты изогенной крови: эритроцитарная, лейкоцитарная и тромбоцитарная массы, нативная или сухая плазма.

Эр – масса переливается при лейкопениях, септических состояниях. Одна доза ее содержит до 2 млрд. жизнеспособных лейкоцитов, приготовленных из 450,0 консервированной крови. Объем ее 40,0-60,0. Переливают по одной дозе каждые 3 дня (6-7 трансфузий).

Тромбоцитная масса служит для остановки кровотечения при тромбоцитопении. Трансфузии ее проводят ежедневно в течение 6-7 дней.

Плазму применяют при шоке, гипопротеинемиях, кровотечениях, интоксикациях.

Сухая плазма сохраняет свои свойства несколько лет. Ее растворяют солевым раствором 1:3 или 1:5.

Из плазмы изготавливают альбумин, фиброген, гамма – глобулин, гемостатическую губку. Альбумин особенно эффективен при шоке (50,0 10% р-ра его заменяют 200-250 мл плазмы). Фиброген служит для борьбы с повышенной кровоточивостью (гипо – и афибриногенемией) при большой кровопотере и повышенной фибринолитической активности.

Большое значение имеют кровозаменители, которые условно разделяются на три группы:

1.Противошокового и замещающего действия:

а) коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.,

б) простые, сложные (со спиртом, антисептиками) и комбинированные (содержащие составные части крови) солевые раствора;

2.Дезинтоксикационные средства:

а) низкомолекулярные коллоидные р-ры (гемодез, полидез),

б) другие растворы (солевые, белковые и т. д.)

3.Средства для парентерального белкового питания:

а) белковые гидрализаты (гидролизин Л-103, гидролизат кодеина, аминопептид, аминокровин),б) жировые эмульсии (липосойбит, липидин),

в) растворы на основе аминокислот и их комплексов (изоамин,киамин, полиамин).

Тема занятия: «травматический шок»