Тема занятия: Огнестрельные ранения. Теоретический материал занятия

При взрыве снарядов, мин, бомб возникают множественные ранения, а скорость осколков превышает 1000 м/с. Если вспомнить формулу, связывающую массу и скорость летающего тела (E = V 52), оказывается, что энергия снаряда в большей степени зависит от скорости его полета, чем от массы, чем обусловлено появление систем стрелкового оружия малого калибра.

Для таких пуль характерна относительно малая устойчивость полета , ко-

торая определяется известными конструктивными особенностями этих

боеприпасов. При прочих равных условиях малокалиберные пули теряют первоначальную ориентировку значительно легче и под влиянием меньших воздействий, чем пули крупнокалиберные.

Именно потеря осевой ориентировки, поворот пули при попадании в ткани, и тем более в кость, вызывает резкий всплеск отдачи кинетической энергии, что и приводит к массовым разрушениям тканей вокруг раневого канала. Происходит формулирование весьма сложного и извитого раневого канала, что, естественно, затрудняет проведение лечебных мероприятий, и прежде всего хирургической обработки. Это так называемая первичная девиация раневого канала

Особенностью действия малокалиберных боеприпасов является их

способность разрушаться в тканях, распадаться на элементы сердечника, оболочки - эти ранящие снаряды производят дополнительные

повреждения окружающих раневой канал структур. Все это приводит к мозаичному строению огнестрельной раны, где вполне жизнеспособные ткани соседствуют с некротическими. Зона первичного некроза и зона молекулярного сотрясения, или вторичного некроза, распределены по раневому каналу весьма неравномерно. Исследования показали, что при полете через ткани пули или осколка возникает довольно пестрый спектр высокочастотных колебаний,которые, естественно, могут проникать довольно глубоко и повреждать структуры живых клеток. Кроме того, удалось установить, что в формировании зоны молекулярного сотрясения и последующего вторичного некроза повинен и свободнорадикальный механизм: именно он "запускает" сложную цепь последовательных патофизиологических процессов, которые, в конечном счете и определяют клиническое течение огнестрельного повреждения.

Среди других полученных данных следует отметить интенсифика-

цию процессов переменного окисления липидов, снижение активности

ферментной защиты клетки (супероксидаза, каталаза), уменьшение антиокислительной активности липидов. Это означает, что патогенез огнестрельной раны включает в себя процессы мембранной

патологии.

Внутрисосудистый гемолиз при огнестрельном ранении развивается в первые 15-20 минут. Представление о пусковых свободнорадикальных реакциях, инициируемых механохимическим действием высокоэнергетических боеприпасов и ведущих к процессам мембранной патологии, позволило сделать предположение, что ингибиторы свободнорадикальных реакций могут препятствовать развитию вторичного некроза.

Одним из существенных эффектов введения антиоксидантов является значительное уменьшение объема необратимо поврежденных тканей; при использовании 7 a 0-токоферола он снижается на 22%, и в случае применения дибунола - на 46% по сравнению с таковым при проведении ПХО без антиоксидантов. Дибунол и фенозан - типичные антиоксиданты нормализуют метаболические процессы, тормозят развитие вторичного некроза, благодаря чему уменьшается объем подлежащих хирургическому удалению тканей и сохраняется срок заживления ран.

Во время ведения войны во Вьетнаме ранения конечностей были

наиболее частым видом поражения и составляли от 63 до 66,5%. Во время Великой Отечественной войны они встречались в 70,2%. Структура огнестрельных ранений по анатомическим областям в период локальных войн второй половины ХХ века мало отличается от таковой в период второй мировой войны.

Особенности строения огнестрельной раны и морфологические изменения в тканях, возникающие при их повреждении осколками или пулей, объясняются суммой фактических данных, объединенных под названием "теория прямого и бокового удара".

Прямое действие снаряда вызывает размозжение, разрывы, растяжение и измельчение тканей. Степень повреждения зависит от вида снаряда. В результате прямого действия снаряда образуется раневой канал, заполненный разрушенными, иногда до степени раневого детрита, тканями.

Более сложно объясняется механизм изменений, возникающих вследствие бокового удара. Пуля или осколок, проникая в живые ткани с большой скоростью, вызывают значительные смещения, вибрацию и деформацию тканей, прилегающих к зоне ранения и отстоящих от нее на некотором расстоянии. Перед двигающейся с большой скоростью пулей впереди ее ост-

рого конца возникает слой уплотненного воздуха, так называемая

головная волна (ударная волна), которая ввиду высокого давления

толкает ткани со скоростью распространения звука в воде (около

1440 м/с), вызывая смещения их. При повышенном давлении в раневом канале, вызванном ударной волной, происходит смещение и деформация тканей, из входного раневого отверстия выбрасываются разрушенные тканевые частицы. Разрушенные тканевые частицы после выхода пули из раневого канала начинают выбрасываться и через выходное отверстие, т.к. быстро пролетающая пуля оставляет за собой след в виде временной конусо-

образной формы полости, которая сопровождается смещением

окружающих тканей. По достижении максимальных размеров полость

спадается, образуя кавитационный эффект. Число кавитаций находит-

ся в прямой зависимости от кинетической энергии снаряда и физи-

ческих свойств среды. Под влиянием сильного динамического действия в тканях нарушаются физико- химические процессы. Увеличивается кислотность,повышается проницаемость сосудистых мембран, что приводит к отеку тканей.

В результате огнестрельного ранения образуются: 1) раневой ка-

нал; 2) зона травматического некроза - стенка раневого с непос-

редственно примыкающим к нему тканями; 3)зона молекулярного сот-

рясения - повреждение тканей, располагающихся на более значитель-

ном расстоянии от раневого канала.

Часть тканей, расположенных близко к раневому каналу, повреждается настолько, что в последующем погибает - зона вторичного некроза. Процесс вторичного омертвения тканей зоны ушиба определяется в основном к концу вторых суток после огнестрельного ранения. В некоторых тканях постепенно восстанавливается жизнеспособность. Однако вследствие ушиба жизнедеятельность тканей зоны молекулярного сотрясения понижена. Поэтому местная сопротивляемость тканей к развитию раневых инфекционных осложнений так же и способность их к регенерации, ослаблена.

Учитывая особенности огнестрельных ран, оказание помощи и лечение раненых включает:

1. Обстановку кровотечения и при необходимости выполнение

кровопотери;

2. Профилактику и лечение шока;

3. Профилактику инфекционных осложнений и лечение уже раз-

вившихся осложнений;

4. Восстановление анатомического строения и функций поврежденного органа .

Основным средством для профилактики инфекционных осложнений

раневого процесса является хирургическая обработка раны и лечеб-

ные мероприятия, направленные на предотвращение вторичного инфи-

цирования. Различают первичную, повторную и вторичную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) - первое хирургическое вмешательство, направленное на удаление из раны некротизированных тканей, инородных тел, остановку кровотечения и дренирование раны. Повторную хирургическую обработку проводят после нерадикальной предшествовавшей хирургической обработки, а вторичеую -после гнойных осложнений а также по поводу гнойно-септических осложнений, кровотечений, местных тяжелых осложнений (абсцессы, флегмоны, остеомиелит).

ПХО не проводят только при небольших ранах без значительного

размозжения мягких тканей и костей, выраженного отека и гематомы.

Хирургическую обработку начинают с рассечения входного и вы-

ходного отверстий по оси конечности. Длина разреза должна позво-

лять исследовать рану на всю глубину. Иссекают некротизированные

ткани. Кожу иссекают очень экономно и только явно нежизнеспособную.

Если имеется повреждение первичных стволов и крупных сосудов их

пытаются восстановить. Костные осколки, не связанные с мягкими

тканями и видимые глазом удаляют. Кость прикрывают мягкими тканя-

ми.

После тщательной очистки отломков и раны проводится промы-

вание антисептическими растворами пульсирующей струей и "вакууми-

рование. Самоочищение раны достигают использованием химотрипсина.

Хирургическая обработка заканчивается хорошим дренажем раны с

проточным промыванием и активной аспирацией.

Первичный шов раны запрещен. Его накладывают как исключение

при соблюдении ряда обязательных условий:

1. Ранняя и радикальная хирургическая обработка.

2. Хорошее состояние раненого.

3. В период не позже 24 ч после ранения.

4. Отсутствие признаков начавшегося инфекционного осложнения.

5. Раннее профилактическое применение антибиотиков.

6. Возможность ежедневного наблюдения за раненым до снятия

швов врачом, проводившим ПХО.

7. Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяже-

ния кожи после наложения швов.

Применение антибиотиков не исключает хирургическую обработку;

их профилактическое введение позволяет отсрочить ее до 48 часов

без особого риска инфекционных осложнений. В лечебных целях анти-

биотики вводят внутримышечно, внутрикостно, внутривенно или внут-

риартериально.

2. Оказание помощи и лечение раненых с огнестрельными ранениями на этапах военно-медицинской эвакуации.

Первая помощь оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и

включает следующие мероприятия:

- временную остановку кровотечения;

- наложения асептической повязки;

- иммобилизацию конечности подручными средствами или путем

прибинтовывания руки к туловищу, а ноги- к здоровой конеч-

ности;

- введение обезболивающих средств ( промедол 2%-2 мл из

шприца-тюбика);

- бережную транспортировку раненых.

Доврачебную помощь оказывают в следующем объеме:

- контроль и исправление повязок и шин;

- обездвиживание конечности стандартными шинами;

- проверяют правильность наложения жгута;

- вводят обезболивающие средства;

- дают таблетированные антибиотики;

- по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;

- в холодное время года согревают раненых, обеспечивают пи-

танием и питьем.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие

группы раненых с повреждениями конечностей:

1) раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным

показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность,

раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями,

наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

2) раненые, нуждающиеся в наложении и улучшении транспортной

иммобилизации;

3) раненые, подлежащие эвакуации в ОМедБ без оказания помощи

в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие меропри-

ятия:

1) проверяют правильность наложения жгута, при подозрении

возможного повторного кровотечения оставляют на конечности провизорный жгут;

2) контролируют, исправляют или заменяют повязки и транс-

портные шины;

3) вводят подкожно анальгетики ( 2 мл 2% раствора промедола

или пантопона);

5) при значительной кровопотере осуществляют переливание по-

лиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной кро-

ви;

6) по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую

на кожном лоскуте конечность;

7) раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани

вводят раствор антибиотиков.

Во всех случаях внутримышечно вводят антибиотики и 0,5 мл

противостолбнячного анатоксина.

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют

следующие группы раненых:

Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую и

вторую очередь; находящиеся в состоянии шока, легкораненые; раненые, подлежащие эвакуации.

Предусматривается три вида мероприятий.

Первый- неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям. К ним относят:

1) операции, предпринимаемые для остановки кровотечения;

2) комплексную терапию шока, острой анемии, травматического

токсикоза;

3) операции по поводу анаэробной инфекции;

4) первичные ампутации с полным или неполным отрывом конеч-

ности.

Второй - мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием

тяжелых осложнений:

1) операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых пов-

реждений крупных кровеносных сосудов;

2) ПХО зараженных отравляющими веществами ран, а также ран,

загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.

Третий- мероприятия, которые при необходимости могут быть

отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения

осложнений.

Специализированная медицинская помощь оказывается травмато-

логами- ортопедами в специальных лечебных учреждениях фронта:

Специализированную помощь оказывают раненым нуждающимся в применении специальных методов обследования и лечения. Проводят следующие мероприятия:

выводят пострадавшего из тяжелого состояния ( борьба с шоком,

кровопотерей, профилактика осложнений и т.д.). Осуществляют первичную или повторную радикальную хирургическую обработку раны , закрывают раны различными методами (отсроченный шов, свободная кожная пластика и др.), сосудистый шов и шов нерва, а также мероприятия направленные на реабилитацию. Во время хирургической обработки орошают рану антисептическими растворами, применяют местно антибиотики, ультразвуковую обработку, активную аспирацию раневого содержимого и др.