Экзаменационный билет № 2

1.Второй период родов. Диагностика, ведение периода.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Длительность второго периода у первородящих примерно около часа, у повторнородящих он короче в 2 раза. В этом периоде появляются потуги. В некоторых случаях этот период у первородящих по ряду причин может удлиняться до 2 часов и более. При физиологическом течении родов в периоде изгнания головка находится на тазовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым родничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).

В этом периоде:

- постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;

- после каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;

- оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помощью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предлежащей части - визуально.Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Освобождение плечевого пояса и рож­дение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, в ре­зультате головка повернется личиком к правому (при первой по­зиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требу­ется тщательная защита промежности. При неумелом выведе­нии плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезыва­ния переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико.

В особых случаях применяются и другие приемы. Когда ли­чико обращено еще кзади, его поворачивают к соответствую­щему бедру матери (при первой позиции к правому, при второй - к левому). Затем осторожно захватывают головку в области ушей и прижимают в направлении промежности до тех пор, по­ка под симфизом не покажется переднее плечико. При этом должны быть исключены тянущие движения и захват головки в других местах во избежание серьезных осложнений.

Иногда приходится плечико подтягивать под лонную дугу с помощью указательного пальца, проведенного со стороны спинки плода (рука акушерки правая или левая располагается соответственно к личику).

После рождения плечиков руками обхватывается грудная клетка плода и туловище направляется кверху, рождаясь уже без затруднений.

Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по за­щите промежности можно травмировать рождающегося ребен­ка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Во многих случаях, несмотря на проведение такого пособия происходит разрыв промежности (от 1-й до 3-й степени). Поскольку резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях угрозы разрыва промежности производится ее рассечение. По­сле разреза продолжается пособие по защите промежности.

В ряде стран приняты и другие положения женщины в пе­риоде изгнания (вертикальное на корточках, в положении на бо­ку и т. д.). В таких ситуациях затрудняется оказание пособия по защите промежности и часто наблюдаются ее глубокие повреж­дения.

Продолжается период изгнания у первородящих женщин 30 - 60 мин, у повторнородящих - 20 - 30 мин

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием промежности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:

-угрожающий разрыв промежности - «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см); - укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компенсированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.); - гипоксия плода -преждевременные роды (с целью уменьшения родового травматизма).