Тетрадь
Патопсихологию, как и нейропсихологию, можно по праву считать отечественной отраслью клинической психологии, у колыбели которой стояли Л. С. Выготский, ученики К.Левина Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. Начало своего развития патопсихология получила в 30-е гг. XX столетия. Своего бурного развития патопсихология достигает к 70-м гг. XX столетия. Именно в эти годы увидели свет основные труды отечественных патопсихологов. Тогда же был заложен фундамент подготовки специалистов-патопсихологов для психиатрической клиники. Это были первые отечественные практические психологи. Окончательно теоретические дискуссии вокруг предмета, задач и места патопсихологии в психиатрической клинике завершились к середине 80-х гг. XX столетия.В настоящее время происходит процесс дифференциации патопсихологии на отдельные направления.
Перед проведением исследования необходимо изучение истории болезни: Для установления психологического контакта, Для избежания дополнительной психотравмы, Для выяснения задач психодиагностического исследования. История болезни: Анамнез – история жизни пациента (со слов Больного и близких, родственников, знакомых и т.д.). Психологический статус – лечащий врач описывает клинико-психикопатологическую симптоматику, а также свои предположения о ведущем синдроме психопатологическом. Данные объективного исследования (невропатолог и др.).
Принцип патопсихологического исследования
1. Организация по типу функциональной пробы. Была взята из медицины. Для того что-бы посмотреть его работу (при нагрузке). Пример: проверить память: запоминание.
2. Обязательное учитывание личностного отношения Больного к ситуации исследования, реакции на собственные ошибки, на результат, замечания со сторны психолога. В целом на ситуацию успеха и неуспеха. Реакция на исследователя.
3. Обязательный качественный анализ результатов исследования:
оценка восприятия инструкции; организация Деятельности на начальном этапе (быстро ли человек усваивает новые задания и т.д.); когда, какие и где ошибки. Качества ошибок оцениваются. Учитываются лекарственные препараты. Критичность Больного и использование им помощи. реакция Больного на оценки экспериментатора. Интересуется ли сам человек результатами (эксперимента) исследования.
Количественный анализ: 4.Обязательное применение нескольких методик, направленных на исследование одной сферы, даже при однократном исследовании Больного.5. Желательность повторных исследований.
Важный этап в патопсихологическом исследовании - беседа. Ознакомительная: жалобы Больного, уровень критичности и т.д. Вырабатываем стратегию личностного поведения.Сопутствующая: проводится при проведении проб.
Заключительный этап. Результаты, оценка работы, рекомендации.
Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения больного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики и т. п. Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в: - решении задач дифференциальной диагностики; - оценке структуры и степени нервно-психических расстройств; - диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения; - исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза; - оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии; - экспертной работе; - психокоррекционной работе. ЗАДАЧИ
1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований. В то же время патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие,- это постановка диагноза, и обнаруженные им особенности психической деятельности больного именно в этом отношении представляют особый интерес. Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и устанавливает их своеобразие.
2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным показателем влияния терапии на течение болезни, свидетельствуют об эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующегося при этом психического дефекта, если речь идет о процессуальном заболевании. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей врачебной тактики: первый- роль структуры психического дефекта в построении последующих реабилитационных мероприятий, второй - известное прогностическое значение определяемого при исследовании состояния психической деятельности больного в связи с лечением.
3. Участие в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение.
4. Участие в реабилитационной работе. *Современная психиатрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе - в семье, на производстве. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации.
5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов.
6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабилитационных мероприятий, психолог должен работать под руководством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять поставленные им задачи как психодиагностического, так и социально-психологического характера.
Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение, анализ истории болезни, сопоставление экспериментальных данных с историей болезни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год—два.
1 этап: Знакомство с историей болезни, которая представляет собой медицинский и психологический документ, где собраны сведения, характеризующие жизненны путь больного человека, типичные для него способы общения и разрешения конфликтов, круг его интересов и многое другое.
2 этап: проведение психологического исследования, в процессе которого «заочное» представление о человеке верифицируется и дополняется.После того, как завершено исследование и имеется подробнейший протокол со всеми ответами и репликами испытуемого, следует перевести «сырой», «первичный» материал в систему психологических понятий. 1 шаг – отделение стандартных, малопроективных решений от ответов, отличающихся своеобразием или эмоциональной окрашенностью. 2 шаг - оценка их через призму «базового уровня» испытуемого (полученное образование, профессиональные навыки, сформированный стиль мышления и речи). 3 шаг – перевод «сырых» ответов в плоскость патопсихологических понятий (ответ испытуемого, как совокупность актуализируемых признаков предметов\явлений делится по трём параметра: уровень обобщения, качество признака, субъективность или эмоциональная окрашенность признака).
3 этап: сопоставление полученных данных с имеющимися знаниями о типичных для этой группы больных вариантах динамик личностных изменений и особенностей психики.
4 этап: написание заключения, патопсихологический анализ. Заключение составляется как ответ на поставленный клинический вопрос. Существует некоторая вешняя схема, но основная часть содержания заключения не поддаётся никакой унификации. В одной или двух фразах описываются жалобы больного на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но не жалобы на состояние здоровья в целом. Описательная характеристика того, как больной работал. Наиболее содержательная часть, которая отвечает на конкретный вопрос клиники. Констатирующая часть, содержит данные, имеющие диагностическое значение, но не содержит суждений о диагнозе.
Хз
формулировка клинической задачи. Врач решает вопрос о том, насколько полезно в данном конкретном случае может оказаться патопсихологическое исследование. С задачей знакомится патопсихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболевания.
Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анамнез. Для психолога представляет интерес не только анамнез, но и особенности течения болезни, результаты других лабораторных исследований. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории.
Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств. Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.
Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего составляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий
Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. Желательно также вести алфавитную книгу по годам, которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего обследования данного больного. Протоколы хранятся в папках в хронологическом порядке.
Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования -анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом важна не столько характеристика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом.
Форма заключения не может быть единой. В значительной мере характер заключения зависит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или обстоятельность заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования.
В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. В заключении указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений.
8. в результате проведенного многоступенчатого анализа патопсихолог дает психологическую квалификацию нарушения, т. е. устанавливает психологический диагноз, который является большим подспорьем в уточнении психиатрического диагноза или при решении других значимых для клиники задач.
На основании проведенного анализа результатов исследования составляется заключение, которое в письменной форме отражает и обосновывает характеристику выявленного патопсихологического синдрома, т. е. квалифицирует нарушение психической деятельности больного.
9. Основными видами патопсихологических экспериментальных методик являются функциональные пробы и диагностические тесты.
Функциональные пробы позволяют исследовать психическую деятельность человека в специально созданных ситуациях проведения самого исследования в нагрузочных условиях.
Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях тех или иных сфер психической деятельности
Сфера психической деятельности, в которой отмечены нарушения |
Патопсихологическая методика |
Расстройства внимания |
таблицы Шульте корректурная проба счет по Крепелину методика Мюнстерберга |
Расстройства памяти |
тест десяти слов пиктограмма |
Расстройства восприятия |
сенсорная возбудимость пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана |
Расстройства мышления |
тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение ассоциативный эксперимент проблема Эверье , пиктограмма тест дискриминации свойств понятий |
Расстройства эмоций |
тест Спилбергера метод цветовых выборов Люшера |
Расстройства интеллекта |
тест Равена тест Векслера |
Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов, в помощью которых возможна оценка функционирования как отдельных сфер психической деятельности, так и интегративных образований — типов темперамента, особенностей характера, личностных качеств.
Выбор конкретных методов и способов патопсихологической диагностики в клинической психологии базируется на выявлении кардинальных психопатологических отклонений при различных типах психического реагирования в определенных сферах психической деятельности. В таблице 3 представлены показания для использования тех или иных методов патопсихологической диагностики. Методы, применяемые для патопсихологического исследования, можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.
Нестандартизированные методы направлены на определение конкретных нарушений психической деятельности и составляются индивидуально для каждого больного.
К нестандартизированным методам патопсихологического исследования относятся:
1) метод «формирования искусственных понятий» Л. С. Выготского, который используется для выявления особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга;
2) метод «классификации предметов» Гольдштейна, который применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения;
3) методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение понятий», «толкование пословиц» и другие методы исследования мышления;
4) метод «корректурных проб» Анфимова-Бурдона и метод «черно-красных цифровых таблиц» Шульте-Гор-бова (для исследования внимания и памяти), а также методы набора слогов и слов, методы Крепелина и Эббингауза применяют для исследования кратковременной памяти;
5) метод «незаконченных предложений»;
6) метод «попарных профилей»;
7) тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие методы для исследования личности.
Основным принципом при использовании не-стандартизированных методов исследования является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Стандартизированные методы широко применяются в диагностической работе.
10. Тетрадь
11. Сознание – высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей среде.
Помрачение сознания – тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В отличие от выключения сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного.
Среди помрачений сознания различают:
онейроидное помрачение сознания – психотическое состояние, характеризующееся калейдоскопичностью переживаний, в которых в единое целое сливаются реальное, иллюзорное и галлюцинаторное. Типична необычность, фантастичность происшествий и положений, переживаемых больным, носящих обычно угрожающий мрачный характер. Иногда это картины грандиозных катастроф. Обычно больной является наблюдателем, а не участником событий. При этом отмечается полная отрешенность от реальных событий, оцепенение, пассивность.
делириозное помрачение сознания – ведущие симптомы – дезориентировка в реальном окружении при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Больные чаще возбуждены, тревожны. Возможно развитие острого чувственного бреда.
аментивное помрачение сознания (аменция) – это глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется полной дезориентировкой, выраженным нарушением активного внимания с его резкой отвлекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, а также психомоторное возбуждение, доходящее нередко до хаотичного метания. Больной обычно не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Данное состояние развивается на фоне тяжелых интоксикациях.
Выключение сознания – тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему.
Различают следующие типы выключения сознания:
оглушение – затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психической отражательной деятельности. Ориентировка больных затрудняется, приобретает фрагментарный характер, вопросы воспринимаются с трудом, ответы на них неполные, неточные. По выходе – амнезия.
сопор – ориентировка невозможна вообще, сохраняются лишь реакции на сильные раздражители – болевое раздражение, громкий оклик. Мышечный тонус снижен, отсутствуют сухожильные, периостальные, кожные рефлексы.
кома – глубокое нарушение сознания, характеризующееся угнетением функций ЦНС, отсутствие реакции на внешние раздражители, чувствительности, активных движений, рефлексов.
12- 13. тетрадь
14. Нарушение структуры иерархии мотивов
Усложнение мотивов, их опосредование и иерархическое построение начинаются у ребенка уже в дошкольном возрасте и происходят дальше в течение всей жизни: мотивы теряют свой непосредственный характер, они начинают опосредоваться сознательно поставленной целью, происходит подчинение одних мотивов другим. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей. Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Как нам кажется, наиболее отчетливо эти закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто, позволяя проследить его отдельные этапы. Одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности, выступающие при хроническом алкоголизме.
В качестве методического приема в этой работе был применен предложенный нами в 1965 г. метод психологического анализа историй болезни в их сопоставлении с данными экспериментально- психологических исследований. При таком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушения иерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).
Нарушение смыслообразования
Виды смысловых нарушений:
Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. отказался получить зарплату, так как "пренебрегал земными благами", больной М. годами не работал и жил на иждивении старой матери, к которой при этом "хорошо относился". Этот механизм наглядно обнаружился при общем и контрольном экспериментально-психологическом исследовании больных, когда больной оставался "нейтральным" по отношению к исследованию.
Сужение круга смысловых образований. Выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его.
Нарушение саморегуляции и опосредования
Одним из важнейших индикаторов уровня развития личности является возможность опосредования, самостоятельного регулирования своего поведения. Опосредствуя свое поведение, человек получает возможность вырабатывать новые способы действования, активности, новые мотивы. Поведение человека становится более произвольным и осознанным.
Нарушение критичности и спонтанности поведения
Нередко некритичность принимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности. Подобное поведение мы часто наблюдали у больных с грубыми поражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах на будущее. Однако поведение этих больных обнаруживало патологические особенности. Адекватность их поведения была кажущейся. Так, они помогали сестрам, санитарам, если те их просили, но они с той же готовностью выполняли любую просьбу, даже если она шла вразрез с принятыми нормами поведения.
Нарушение формирования характерологических особенностей личности
Свойства характера формируются прижизненно, как в норме, так и в патологии. Важны условия, приводящие к аномалии мотивов. Болезнь же создает условия для этой аномалии.
Наиболее распространенные тесты для исследования личности
Метод исследования уровня притязаний. Методика используется для исследования личностной сферы больных. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспериментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для больного, при этом анализирует его реакцию в этих ситуациях. Для исследования уровней притязаний можно использовать кубики Кооса.
Метод Дембо-Рубинштейн. Используется для исследования самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье, отмечает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает на вопросы, раскрывающие его представление о содержании понятий “ум”, ”здоровье” и т.д.
Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого метода исследуются характерные для личности реакции в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени социальной адаптации.
Метод незаконченных предложений. Тест относится к группе вербальных проективных методов. Один из вариантов этого теста включает 60 незаконченных предложений, которые испытуемый должен закончить.
Тематический аперцептивный тест (ТАТ) состоит из 20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по каждой картине. Можно получить данные о восприятии, воображении, способности осмысливать содержание, об эмоциональной сфере, способности к вербализации, о психотравме и т.д.
Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображением симметричных одноцветных и полихромных чернильных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может быть похоже. Формализация ответов проводится по 4 категориям: расположение или локализация, детерминанты (форма, движение, цвет, полутона, диффузность), содержание, популярность-оригинальность.
Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Предназначен для исследования свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого.
Подростковый диагностический опросник. Используется для диагностики психопатий и акцентуаций характера у подростков.
Тест Люшера.
+ ТЕТРАДЬ
15. "Мышление – это деятельность, опирающаяся на систему понятий, направленная на решение задач, подчиненная цели, учитывающая условия, в которых эта задача осуществляется". Нарушение операциональной стороны мышления При всем многообразии нарушения операциональной стороны мышления можно свести к двум крайним вариантам: 1) снижение уровня обобщения; 2) искажение процесса обобщения. При снижении уровня обобщения в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Вместо выделения обобщенных признаков больные используют конкретно-ситуационные сочетания, у них отмечаются трудности абстрагирования от конкретных деталей (например, общее между диваном и книгой в том, что "на диване можно читать"). Подобные нарушения могут быть в легкой, умеренно выраженной и выраженной степенях. Эти нарушения встречаются при олигофрении, тяжелых формах энцефалита, а также при органических поражениях головного мозга другого генеза с деменцией. При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи. Эти больные устанавливают чисто формальные, словесные связи, реальное же различие и сходство не служит для них контролем и проверкой их суждений. Например, сходство между ботинком и карандашом для них в том, что "они оставляют следы". Подобные нарушения мышления встречаются у больных шизофренией. Для исследования операциональной стороны мышления используются следующие методики: 1. Классификация. Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями (словесная классификация). Испытуемый раскладывает предметы на группы так, чтобы предметы, находящиеся в одной группе, имели общие свойства (одежда, мебель, животные, измерительные приборы, люди). Затем испытуемый укрупняет группы. Способность выделить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения. 2. Исключение. Также существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет из себя набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается, он должен быть исключен. Решение испытуемого на основе конкретно-ситуационного объединения предметов в группу свидетельствует о снижении уровня обобщения. Актуализация "слабых", чрезмерно обобщенных признаков свидетельствует об искажении процесса обобщения. 3. Образование аналогий. В методике "Простые аналогии" представлены пары слов (образцы), между которыми существуют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует выделить пару слов по аналогии. Помимо словесного варианта можно использовать невербальный – таблицы Равена. Лицам со средним и высшим образованием можно предложить методику "сложные аналогии". 4. Сравнение и определение понятий. Для определения понятий нужно проанализировать множество признаков предмета или явления и выделить наиболее точное определение, то, в котором отмечается родовое и видовое различие. При сравнении предметов испытуемый использует анализ и синтез для разделения существенных признаков на общие для нескольких объектов и на различающие их. В качестве стимульного материала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-животное) и разнородные (телега – ложка, ботинок – карандаш). Последние используются для диагностики искажения процессов обобщения. 5. Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Можно просто предлагать испытуемому распространенные пословицы и метафоры для объяснения их переносного смысла. Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нужно найти соответствующую ей по значению фразу или другую пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые понимают значение переносного смысла, но затрудняются вербализовать понимаемое. Еще одна модификация: серию табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо больше пословиц. Последняя модификация чаще используется для выявления нарушений мышления по шизофреническому типу, а также при трудностях вербализации понимаемого переносного смысла, когда фраза облегчает объяснение. 6. Пиктограммы. Испытуемому предлагают нарисовать несложный рисунок для за-поминания названных ему 15 слов и словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоционально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выполнения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть содержательные или слабые. Способность выполнять пиктограмму свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др. 16. Нарушение динамики мыслительной деятельности В психиатрической практике можно выделить два часто встречающихся нарушения динамики мышления: лабильность мышления и инертность мышления. Лабильность мышления заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения у больных соответствует образованию и жизненному опыту. Испытуемым доступны обобщение, сравнение, понимание условного смысла, перенос. Однако наряду с правильно обобщенными решениями отмечаются решения на основе актуализации слабых, случайных связей или конкретно-ситуационное объединение предметов, явлений в группу. У больных с проявлениями лабильности мышления повышена так называемая "откликаемость", они начинают реагировать, вплетать в свои рассуждения любой случайный раздражитель из внешней среды, нарушая инструкцию, утрачивая целенаправленность действий, ассоциаций. Инертность мышления – выраженная тугоподвижность переключения с одного вида деятельности на другой, затрудненность изменения избранного способа своей работы. Инертность связей прошлого опыта, трудности переключения могут привести к снижению уровня обобщения и отвлечения. Испытуемые не справляются с заданиями на опосредование ("пиктограмма", методика Леонтьева, классификация предметов по значимым признакам и т.д.). Подобные нарушения встречаются у больных эпилепсией, а также у больных с последствиями тяжелых травм головного мозга. Исследование динамики мыслительной деятельности можно проводить с помощью тех же методик, которые использовались для изучения операциональной стороны мышления. Но внимание экспериментатора при этом должно быть направлено на анализ следующих психических проявлений: • переключение вида деятельности испытуемого; • склонность к чрезмерной обстоятельности суждений и детализации ассоциаций; • неспособность удерживать целенаправленность ассоциаций.
17. Нарушение личностного компонента мышления К этим нарушениям относятся разноплановость суждений, резонерство, нарушение критичности и саморегуляции. Критичность мышления предполагает сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Больные однако могут актуализировать неадекватные связи и отношения, которые приобретали смысл из-за измененных установок больных шизофрени-ей или в результате трудностей осмысливания содержания предложенных задач для олигофренов. В данном случае можно говорить о некритичности мышления. Разноплановость – нарушение мышления, заключающееся в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях (например, слон и лыжник – "предметы для зрелищ", лошадь и медведь – животные). Резонерство – склонность к "бесплодному мудрствованию", тенденция к многоречивым рассуждениям (например, испытуемый сравнивает понятия "птица" и "самолет": "Сходство – крылья. Потому что рожденный ползать летать не может. Человек тоже летает, у него есть крылья. У петуха тоже есть крылья, но он не летает. Он дышит…").
Нарушение саморегуляции – это невозможность целенаправленной организации своих мыслительных действий. При этом испытуемым могут быть доступны сложные обобщения, логические операции, но в результате расплывчатости мышления, его нецеленаправленности выявляется неспособность решения поставленных задач (больные шизофренией). 18. тетрадь
19. Непосредственная память – это способность воспроизводить информацию сразу же после действия того или иного стимула.
Одними из наиболее распространенных видов нарушений непосредственной памяти являются: 1) корсаковский синдром; 2) прогрессирующая амнезия.
Корсаковский синдром – это нарушение памяти на текущие события при относительной сохранности памяти на события прошлого. Корсаковский синдром может проявляться в недостаточно точном воспроизведении виденного или слышанного, а также в неточной ориентировке. Часто больные сами замечают дефекты своей памяти и пытаются заполнить пробелы вымышленными вариантами событий. Реальные события то отчетливо отражаются в сознании больного, то причудливо переплетаются с никогда не существовавшими событиями. Неспособность запоминать текущие события приводит к невозможности организации будущего.
При прогрессирующей амнезии расстройства памяти распространяются как на текущие события, так и на события прошлого. Больные путают прошлое с настоящим, искажают последовательность событий. При прогрессирующей амнезии отмечены следующие признаки:
1. Интерферирующий эффект – наложение событий прошлого на события настоящего, и наоборот.
2. Дезориентировка в пространстве и во времени. Пример: больной кажется, что она живет в начале ХХ в.; она думает, что недавно началась Октябрьская революция.
Такие нарушения памяти часто отмечаются при психических заболеваниях позднего возраста. Сначала у больных снижается способность к запоминанию текущих событий, затем из памяти стираются события последних лет. При этом сохранившиеся в памяти события из отдаленного прошлого приобретают в сознании больного особую актуальность. Больной живет не в настоящем, а в обрывках ситуаций и действий, которые происходили в далеком прошлом.
Методики, используемые для исследования памяти
Десять слов. Испытуемому зачитывают десять одно-двухсложных слов, затем он их повторяет в любом порядке 5 раз. Данные вносят в таблицу. Спустя 20-30 минут просят воспроизвести слова для проверки ретенции. (Например: лес, хлеб, стол, окно, вода, брат, гриб, конь, игла, мед. Или: гора, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила).
Пиктограммы.
Исследование зрительной ретенции (тест А. Л. Бентона). Используется пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по 10 карточек равной сложности, в двух – по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге.
20. "Восприятие – это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом".
Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. При локальных поражениях головного мозга можно различать:
Элементарные и сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.
Сложные гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.
Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Агнозия – расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.
К основным нарушениям восприятия относят:
1. Иллюзии – это искаженное восприятие реального объекта. Например, иллюзии могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и т. д.
2. Галлюцинации – нарушения восприятия, возникающие без наличия реального объекта и сопровождающиеся уверенностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.
3. Эйдетизм – расстройство восприятия, при котором след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе остается в форме четкого и яркого образа.
4. Деперсонализацией называется искаженное восприятие как собственной личности в целом, так и отдельных качеств и частей тела.
5. Дереализация – это искаженное восприятие окружающего мира. В качестве примера дереализации можно привести симптом «уже виденного» (de ja vu).
6. Агнозиями называют нарушения узнавания предметов, а также частей собственного тела, но при этом сохраняется сознание и самосознание.
Выделяют следующие виды агнозий:
1. Зрительные агнозии – расстройства узнавания предметов и их изображений при сохранении достаточной остроты зрения. Делятся на: а) предметную агнозию;б) агнозию на цвета и шрифты;в) оптико-пространственную агнозию (больные не могут передать на рисунке пространственные признаки объекта: дальше – ближе, больше – меньше, выше – ниже и т. д.).
2. Слуховые агнозии – нарушение способности различать звуки речи при отсутствии нарушений слуха;
3. Тактильные агнозии – расстройства, характеризующиеся неузнаванием предметов путем их ощупывания при сохранности тактильной чувствительности.
Исследование восприятия проводится: 1) клиническими методами; 2) экспериментально-психологическими методами.
Клинический метод применяется, как правило, в следующих случаях: 1) исследования тактильной и болевой чувствительности;2) исследование температурной чувствительности;3) исследование расстройств органов слуха и зрения.4) исследование порогов слуховой чувствительности, восприятия речи.
Экспериментально-психологические методы обычно применяются для исследования более сложных слуховых и зрительных функций. Так, Е. Ф. Бажиным был предложен комплекс методик, который включает:
1) методики для исследования простых сторон деятельности анализаторов;2) методики для исследования более сложной комплексной деятельности.
Также применяются следующие методики:
1) методика «Классификация предметов» – для выявления зрительной агнозии;
2) таблицы Поппельрейтера, которые представляют собой изображения, наложенные друг на друга, и которые нужны для выявления зрительной агнозии;
3) таблицы Равена – для исследования зрительного восприятия;
4) таблицы, предложенные М. Ф. Лукьяновой (движущиеся квадраты, волнистый фон), – для исследования сенсорной возбудимости (при органических нарушениях головного мозга);
5) тахистоскопический метод (идентификация прослушиваемых магнитофонных записей с различными звуками: звон стекла, журчание воды, шепот, свист и т. д.) – для исследования слухового восприятия.
21. В переводе с греческого, олигофрения означает "малоумие", или, другими словами, психическое недоразвитие. По степени тяжести психического недоразвития различают группы олигофрении:
1. Глубокая умственная отсталость (идиотия).
При идиотии значительно ограничены познавательные способности: больные практически не способны понимать обращенную к ним речь, не узнают людей, ухаживающих за ними (например, мать), не отличают съедобного от несъедобного (могут поедать несъедобные предметы), не имеют представлений о пространственных отношениях (например, о высоте), редко формируют представления о горячем, остром и пр. Большинство больных не в состоянии освоить даже простейшие навыки самообслуживания. Речь или совсем не сформирована (такие больные издают лишь нечленораздельные звуки) или состоит из нескольких простейших слов. Значительно недоразвиты моторные функции больных, в связи с чем многие из них не могут самостоятельно стоять и ходить, передвигаются ползком. Поведение в одних случаях отличается вялостью, малоподвижностью, в других – склонностью к однообразному двигательному возбуждению со стереотипными движениями (раскачивание туловищем, взмахи руками, хлопанье в ладоши), а у некоторых больных с периодическими проявлениями агрессии и аутоагрессии (могут внезапно ударить, укусить окружающих, царапать себя, наносят себе удары и т.п.). Коэффициента умственного развития ниже 20.
2. Тяжелая умственная отсталость (тяжелые варианты имбецильности)
Познавательная деятельность ограничена возможностью формировать только простейшие представления, абстрактное мышление, обобщения больным недоступны. Больные овладевают лишь элементарными навыками самообслуживания, их обучение невозможно. Словарный запас ограничен одним-двумя десятками слов, достаточных для сообщения о своих основных потребностях, выражены дефекты артикуляции. Часто присутствуют неврологические расстройства, нарушения походки. Больные нуждаются в постоянном контроле и обслуживании. Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 20-34.
3. Умеренная умственная отсталость (варианты имбецильности легкой и средней степени)
Эти больные способны образовывать большее число и более сложные представления, чем больные тяжелой умственной отсталостью. Больные овладевают навыками самообслуживания, могут быть приучены к простейшему труду путем тренировки подражательных действий. Их словарный запас богаче, они в состоянии изъясняться простыми фразами, поддерживать простую беседу. Относительная адаптация больных с умеренной умственной отсталостью возможна лишь в хорошо знакомых им условиях, любое изменение ситуации может поставить их в затруднительное положение из-за невозможности перехода от конкретных, полученных при непосредственном опыте, представлений к обобщениям, позволяющим переносить имеющийся опыт в новые ситуации. Коэффициент умственного развития 35-49.