68. Фонд обязательного медицинского страхования: характеристика и порядок формирования, использования средств

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения по охране здоровья. Осуществляется путём заключения договора между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования считается заключённым с момента уплаты первого страхового взноса.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательной и добровольной. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования (ОМС). ДМС может быть коллективным и индивидуальным. ОМС в РФ введено на основании ФЗ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991г. ОМС является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счёт средств ОМС.

Субъекты медицинского страхования:

1. страхователь - ОМС: для неработающего населения страхователь - администрация района, города, для работающего населения – работодатели, независимо от форм собственности. ДМС: страхователи – отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан;

2. страховая медицинская организация;

3. медицинское учреждение;

4. федеральный фонд ОМС;

5. территориальные фонды ОМС;

6. граждане.

Объект ОМС – страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

Отличия ОМС от других отраслей социального страхования:

1. в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению, денежные средства используются только на оплату медицинских услуг;

2. в финансирование ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ.

Основная цель ОМС – сбор и аккумуляция страховых взносов и предоставление за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Для реализации государственной политики в области ОМС граждан созданы фонды ОМС.

Выделяют 3 уровня организации ОМС:

1. Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный фонд ОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему ОМС граждан. Федеральный фонд ОМС реализует государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Функции федерального фонда ОМС:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС;

• разрабатывает и вносит предложения о размере взносов на ОМС;

• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС;

• участвует в разработке базовой программы ОМС граждан и т.д.

Федеральный фонд РФ осуществляет расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах РФ, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. За счёт его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

Имущество Федерального фонда ОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления.

Федеральный фонд ежегодно составляет и представляет в Министерство здравоохранения и социального развития РФ проект бюджета на очередной финансовый год и плановый период и проект отчёта об исполнении бюджета, а также бюджетную отчётность.