33. Синдром вегетативной дистонии

Обусловлен перинатальной гипоксией, повреждением позвоночных артерий в ре­зультате натальной травмы шейного отдела позвоночника. Вызванные этими факторами церебральные нарушения (сосудистые расстройства) определяют формирование ликворной гипертензии с гиперкатехоламинемией, повреждением гипоталамуса и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса, корковых вегетативных центров. Повреждение лимбической системы определяет эмоциональный дисбаланс ребенка и также способствует формированию вегетативной дисфункции. К развитию СВД предрасполагают и гормональные сдвиги (при эндокринной патологии, в предпубертатном и пубертатном перио­де), аномалии конституции, аллергия, гиподинамия или чрезмерная фи­зическая нагрузка, разные соматические заболевания, а также возраст­ные особенности темпов созревания симпатического и парасимпатичес­кого отделов ВНС, нестабильность мозгового метаболизма. Нередко тип СВД наследуется от родителей, чаще - от матери. В возникновении и поддержании вегетативных нарушений важную роль играют семейные психогенные ситуации (неполная семья, эмоциональная нестабиль­ность, алкоголизм в семье, гиперопека) или школьные (конфликты с од­ноклассниками, учителями). СВД принято подразделять на ваготоническую, симпатикотоническую и смешанную (дистоническую) формы, хотя в каждом конкретном случае имеет значение состояние обоих отделов ВНС. Выделяют распространенную (генерализованную), выявляемую преимущественно у детей старшего

возраста, и локальную (мигрени, обмороки, вестибулопатии) формы, при которых СВД носит перманентный или пароксизмальный характер. Это разграничение весьма условно, так как наличие кризовых состояний отражает фазность течения синдрома.

Клиническая картина и диагностика. СВД отличается большим многообразием проявлений и рядом возрастных особенностей. У детей младшего возраста более отчетливы вагусные нарушения, у старших нарастает частота симпатических реакций, что связано с возрастными особенностями развития обоих отделов ВНС. Характер вегетативных нарушений и их направленность и у детей, и у взрослых определяют по специальной таблице (А.М.Вейн, 1981), включающей оценку клинических симптомов дополнительных сведений (ЭКГ, общий анализ крови). При ваготонии, как правило, наблюдаются избыточная масса тела при сниженном аппетите и чувстве жажды, наклонность к покраснению, акроцианоз, повышенное потоотделение, похолодание конечностей, красный дермографизм, неотчетливое повышение температуры при инъекциях, плохая переносимость холода; сердечно-сосудистые проявления характеризуются брадикардией, тенденцией к артериальной гипотонии, нарушением сердечного ритма, чаще — в виде экстрасистолии, приглушением сердечных тонов, расширением границ сердца (ваготоническое сердце), ночными болями в ногах (нарушение мышечной трофики), частыми обморочными состояниями, мигренями, вестибулопатией. Часто отмечаются дыхательные расстройства, чувство нехватки воздуха, глубокие (периодически) вздохи, потеря автоматизма дыхания, "ком в горле", увеличение саливации, немотивированные боли в животе, спастические запоры. На ЭКГ - брадикардия, удлинение интервала PR до блокады I степени, увеличение амплитуды Т в стандартных и левых груд­ных отведениях, смещение вверх косоприподнятого сегмента ST (феномен ранней реполяризации желудочков). Дети с ваготонией обычно угнeтeны, пугливы, апатичны, с массой неврастенических жалоб (и ипо­хондрических), в том числе при отсутствии побудительных импульсов. В семьях часто устанавливают бронхиальную астму, нейродермит, язвен­ную болезнь (вагозависимая психосоматическая патология). Симпатикотонии присущи повышенный аппетит и жажда при асте­ническом телосложении, бледность кожных покровов, снижение потли­вости, белый дермографизм, склонность к повышению температуры при инфекции, наличие термоневроза, непереносимость жары, душных по­мещений. Признаками данной формы являются наклонность к тахикар­дии, повышению АД, нормальные границы сердца, отсутствие отчетли­вых изменений в деятельности органов дыхания, уменьшение салива­ции, атонические запоры. На ЭКГ — тахикардия, укорочение PR, сниже­ние амплитуды Т, смещение сегмента ST ниже изолинии. Для симпатикотоников типичны изменчивость настроения, увлеченность, тем­пераментность, вспыльчивость, чрезмерная чувствительность к боли. В семейном анамнезе нередко выявляются ИБС, АГ, тиреотоксикоз. Подобное разграничение носит ориентировочный характер и требует более тщательной оценки вегетативного гомеостаза. Обязательны иссле­дование ЭКГ с нагрузкой и лекарственными пробами, краниография, рентгенография шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, позволяющие более четко трактовать причину, характер и направленность вегетатив­ных нарушений. В план обследования детей с СВД обязательно включа­ют исследование с учетом предполагаемой патологии (консультация ЛОР-врача, невропатолога, эндокринолога, окулиста).

Лечение индивидуальное с учетом причинных факторов, характера вегетативных сдвигов, ведущих клинических синдромов, особенностей течения процесса (перманентное или пароксизмальное). Важное значе­ние придают организации рационального режима дня и питания, зака­ливанию, ограничению эмоциональных нагрузок (просмотр телепере­дач, работа с компьютером и др.), психотерапевтическим мероприятиям в семье. Показаны занятия утренней гимнастикой,

физкультурой без участия в соревнованиях, лечебный массаж позвоночника и шейно-воротниковой зоны, а также (при артериальной гипотензии) массаж нижних ко­нечностей. Рекомендуются курсы иглорефлексотерапии. Физиотерапевтические мероприятия предусматривают диатермию синокаротидной зоны, электрофорез на верхний шейный отдел позво­ночника с растворами эуфиллина, с папаверина, с бромом, магнием (при симпатикотонии), с растворами кофеина, кальция, мезатона (при ваготонии), а также электросон, водные процедуры (хвойные, радоновые ванны при ваготонии, углекислые и сульфидные при симпатикотонии). Медикаментозную терапию подбирают индивидуально с учетом кли­нических синдромов. Назначают наименьшее число препаратов в наи­меньшей адекватной дозировке. Лечение длительное, прерывистыми курсами. Ваготонические реакции, сопровождающиеся астеническим синдро­мом, снижением АД, требуют назначения настойки элеутерококка (1 капля на год жизни) и других растительных психостимуляторов (аралия, женьшень, заманиха), применяемых в первую половину дня в сочетании с седативными препаратами (валериана, пустырник и др.), транквилиза­торами дневного действия (рудотель, грандаксин). При наличии астени­ческого, депрессивного состояния возможно назначение антидепрессантов (амитриптиллин - 25-50 мг/сут). Детям с ваготонией показаны также витамины С, Р, В, препараты кальция. При симпатикотонии рекомендуются сибазон (5—15 мг/сут) и ряд других транквилизаторов (тазепам, элениум) в сочетании с седативными препаратами (валериана, боярышник). При неэффективности терапии применяются нейролептики (сонапакс — 10—60 мг/сут), френолон (2,5-10 мг/сут), β-блокаторы (анаприлин, обзидан - разовая доза 1 мг/кг). Назначают также витамины К, В₁ Е. При смешанном варианте СВД эффективны фенибут (0,1-0,4 г/сут), беллатаминал, белласпон. Важную роль в лечение СВД отводят церебральным метаболитам (аминалон - 0,5—1,5 г/сут, ноотропил — 0,4-1,2 г/сут, глутаминовая кис­лота — 1—3 г/сут и др.), препаратам, улучшающим церебральную гемодинамику (кавинтон — 3—15 мг/сут, трентал ~ 0,06—0,3 г/сут и др.). При признаках внутричерепной гипертензии назначают дегидратационную терапию: диакарб (по схеме в сочетании с препаратами калия), мочегонные травы. При кардиалгиях, сопровождающихся тахикардией и гипотонией, применяются валокордин, валоседан, при головных болях - цитрамон, седалгин, кофетамин, аскофен и др. в зависимости от происхождения синдрома.

Профилактические мероприятия при СВД предусматривают наблюдение за детьми не реже 1 раза в 3 мес, особенно в переходные периоды (весна, осень), комплексное обследование с привлечением специалистов (невропатолог, окулист и др.), проведение повторных курсов лечения с учетом характера вегетативных нарушений.