83.Генетический контроль трансплантационных антигенов и последствия мнс-совместимости
Специфичность антигенов, участвующих в отторжении трансплантата, находится под генетическим контролем. Генетически идентичные мыши одной инбредной линии или однояйцовые близнецы имеют одинаковые трансплантационные антигены, и между ними легко осуществляется пересадка тканей. Как показали эксперименты по скрещиванию мышей различных инбредных линий, гены, контролирующие трансплантационные антигены, наследуются по Менделю. Поскольку у мышей внутрилинейные трансплантаты приживляются без отторжения, инбредные мыши, очевидно, гомозиготны по «трансплантационным» генам. Рассмотрим две такие линии А и В с аллельными генами в одном локусе. У обеих линий гены этого локуса на отцовской и материнской хромосоме, разумеется, идентичны, т.е. генотип мышей можно записать как А/А и В/В соответственно. Скрещивание линий А и В дает первое поколение генотипа А}В. Мышам можно пересаживать трансплантаты от обоих родителей, т. е. они толерантны и к А, и к В. При скрещивании между собой мышей Fx следует ожидать в F2 распределения генотипов, представленного на рис. 13.3: в среднем 1 из 4 потомков, не унаследовав гена А, будет отторгать трансплантат А из-за отсутствия толерантности, и аналогично 1 из 4 потомков будет отторгать трансплантат В. Таким образом, по каждому локусу 3 из 4 мышей поколения F2 должны воспринимать трансплантат от родительской линии. Если вместо одного локуса с различающимися аллельными генами имеется п локусов, то доля мышей поколения F2, воспринимающих трансплантат родительской линии, составляет (3/4)". Исходя из этого, можно определить число локусов, контролирующих трансплантационные антигены.
У мышей идентифицировано около 40 таких локусов, но, как мы уже упоминали в первых главах, доминирует один сложный локус, названный Н-2. Он контролирует «сильные» трансплантационные антигены, вызывающие интенсивную реакцию отторжения. В предыдущих главах мы уже довольно детально обсуждали структуру (см. рис. 3.16) и биологию этого главного комплекса гистосовместимости (МНС). «Минорные» трансплантационные антигены, не относящиеся к Н-2, например антиген самцов H-Y, на клеточной поверхности распознаются в ассоциации (слабой?) с молекулами МНС Т-клетками, но не так легко В-клетками. Существует предположение, что такие молекулы, как рецептор для инсулина, взаимодействуя с продуктами МНС и обладая полиморфизмом, могли бы функционировать в качестве минорных трансплантационных антигенов. Термин «минорный» не должен вводить в заблуждение. Не следует думать, что эти антигены не приводят к реакции отторжения - просто она протекает медленнее, чем в ответ на различия по МНС.Идеальная пара для пересадки — это изогенные донор и реципиент, например однояйцевые близнецы. Однако возможность подобрать такую пару встречается редко, и в большинстве случаев существуют различия между донором и реципиентом по МНС и/или минорным локусам гистосовместимости. На практике достаточно подобрать пару, совместимую по главным антигенам (МНС, у человека HLA). Проверить совместимость можно при помощи серологического типирования, постановка которого требует всего лишь нескольких часов и поэтому может быть осуществлена в течение срока хранения донорского органа во льду. Недавно был разработан новый, чувствительный и точный метод типирования с использованием полимераз- ной цепной реакции позволяющий идентифицировать гены HLA донора и реципиента.
Обеспечить совместимость по всем известным антигенам HLA практически невозможно, однако хорошие результаты удается получить в тех случа ях, когда донор и реципиент имеют одни и те же МНС-антигены класса II, особенно если это антигены HLA-DR — они непосредственно активируют Тх-клетки реципиента.
Число известных к настоящему времени HLA- антигенов класса I (HLA-A, HLA-B и HLA-C) и класса II (HLA-DP, HLA-DQ и HLA-DR) достаточно велико, так что полная совместимость двух выбранных случайным образом индивидов крайне маловероятна.
Для определения реактивности лимфоцитов реципиента в отношении антигенов, экспрессируемых клетками донора, можно использовать также реакцию смешанной культуры лимфоцитов (CKJI). Слабая реакция в смеси клеток донора и реципиента ассоциируется с отличной выживаемостью трансплантата. Однако постановка реакции CKJI занимает 4—5 сут, что служит серьезным препятствием для ее использования в клинике — органы, полученные от трупа или больного, смерть которого зарегистрирована по прекращению функционирования головного мозга, не могут сохраняться более 24—48 ч. Тест CKJ1 можно применять в тех случаях, когда орган взят от живого донора (например, родственника). Результаты этой реакции особенно важны при трансплантации костного мозга, так как они позволяют установить, способны ли клетки костного мозга донора реагировать на антигены реципиента и вызывать РТПХ
84. В отторжении трансплантата играют роль и медиаторы клеточного иммунитета - цитокины ( ИЛ-1 , ИЛ-2 , ИЛ-3 , ИЛ-4 , ИЛ-6 , ИЛ-10 , ИЛ-12 и интерферон гамма ). К примеру, выработка интерферона гамма Т-лимфоцитами усиливает экспрессию антигенов HLA на клетках эндотелия. В норме этот механизм способствует представлению чужеродного антигена, но при трансплантации он усиливает иммуногенность сосудов трансплантата. Кроме того, ИЛ-2 (главный фактор роста Т-лимфоцитов , стимулирующий пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов) вырабатывается основным типом Т-хелперов - Th1, а тип Th2 вырабатывает факторы роста В-лимфоцитов (например, ИЛ-4 ). Реакция отторжения включает два компонента: -Специфический, связанный с активностью цитотоксических Т-клеток. -Неспецифический,имеющий характер восполения.
Клинические проблемы трансплантации . Успех трансплантации зависит от многих факторов и, в первую очередь, от уровня идентичности по молекулам (антигенам) MHC между донором трансплантата и больным реципиентом. Подбор пар для пересадки труден, т.к. слишком высока антигенная индивидуальность среди людей. Даже максимально возможное сходство по МНС между донором и реципиентом не исключает значительных различий по минорным антигенам гистосовместимости . Вторым осложняющим моментом при трансплантации является возможное присутствие у пациента антител к антигенам донора трансплантата. Это обстоятельство определяет необходимость предварительного тестирования реципиента на наличие у него антител к антигенам трансплантируемого органа. Несмотря на эти ограничения пересадка органов с достаточно высоким процентом успешных операций стала обычной, хотя и трудной лечебной процедурой. Проведение успешной работы по трансплантации органов требует соблюдения ряда условий. 1) Наличие разветвленной сети центров по трансплантологии, задача которых - сбор информации о потенциальных донорах и состоянии здоровья пациентов, ожидающих хирургического вмешательства; проведение HLA- типирования как донора, так и пациента; организация максимально быстрой доставки органа в клинику. 2) Организация специализированных клиник по трансплантации со штатом квалифицированных хирургов. 3) Постопреационный контроль состояния хирургического больного. Среди прочих терапевтических мер, применяемых к таким больным, постопреационный контроль включает обязательное использование иммуносупрессивной терапии. Наиболее эффективными в данном случае являются стероиды, циклоспорин А и FR-506 и азатиоприн.
86.Резус-конфликт — несовместимость групп крови по резус-фактору между резус-отрицательной (Rh−) матерью и резус-положительным (Rh+) ребенком. Он приводит к распаду (гемолизу) красных кровяных телец (эритроцитов) у ребенка — гемолитической желтухе новорожденных. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО — иммунный конфликт организма матери и плода. Если кровь будущей мамы резус-отрицательна, а отец ребенка резус-положителен, то ребенок, вероятно, тоже будет резус-положителен. У резус-отрицательной женщины возможно возникновение иммунной реакции, если она беременна резус-положительным ребенком и его резус-положительные эритроциты попали в кровоток матери.Смысл иммунной реакции заключается в распознавании защитной системой организма матери резус-положительной крови плода как чужеродной и, как следствие, выработке антител. Эти антитела разрушают вторгшиеся резус-положительные эритроциты ребенка. Попадание крови плода в кровоток матери чаще всего бывает во время родов, но возможно и при самопроизвольном аборте, искусственном прерывании беременности или проведении амниоцентеза (теста для определения состояния здоровья плода), а также в случае получения раны или травмы. У небольшого процента женщин антитела к резус-положительным эритроцитам плода в ходе беременности образуются без каких-либо заметных причин. Образованные антитела, возможно, не повредят первой беременности, но они остаются в крови матери и готовы к нападению на резус-положительные эритроциты плода даже через много лет.Это обстоятельство может привести к возникновению проблем при последующих беременностях, а именно вызывать самопроизвольный аборт или же привести к появлению заболевания, известного как гемолитическая болезнь новорожденных. Если ребенок рождается у резус-положительной матери, то он обычно избавлен от риска возникновения гемолитического заболевания вне зависимости от того, к какому резусу относится кровь его отца.
Факторами, предрасполагающими к гемолитической болезни, являются:
переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине;
самопроизвольный аборт;
внематочная беременность;
рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью;
рождение резус-отрицательного ребенка резус-положительной матерью.