Лечение сдвг.

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае и включать как медикаментозную терапию, так и психологическую коррекцию. В идеальном варианте ребенок должен наблюдаться как у невропатолога, так и у психолога, ощущать поддержку родителей и их веру в положительный исход лечения. Эта поддержка закрепляет навыки, которые появляются у ребенка в процессе лечения.

Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. «Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребёнка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.»^[16] В США для лечения используется вызывающий привыкание^[17][18][19] риталин.

При лечении СДВГ в качестве вспомогательного метода применяются лекарственные средства. Наиболее известные из них — это психостимуляторы.  Один из недостатков этих препаратов — необходимость принимать их несколько раз в день (время действия около 4 часов). Сейчас появились метилфенидат и декстроамфетамин с амфетамином продолжительного действия (до 12 часов). Также используют препараты других групп, например — атомоксетин. Особая осторожность необходима при назначении стимуляторов детям, поскольку ряд исследований показал что их высокие дозы (например Methylphenidate более 60 mg/день) или неправильное применение вызывает привыкание и может побудить подростков использовать более высокие дозы для достижения наркотического эффекта.

В 2010 году в Австралии было опубликовано исследование о безрезультатности и неэффективности лечения СДВГ стимуляторами. Исследование охватывало людей, за которыми наблюдали на протяжении 20 лет^[24][25][26].

Комитет по правам ребёнка Организации Объединенных Наций издал рекомендации, в которых говорится следующее: «Комитет выражает озабоченность сведениями о том, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и синдром дефицита внимания (СДВ) диагностируется ошибочно, и что в результате чрезмерно прописываются психостимуляторы, несмотря на увеличивающееся количество свидетельств о вредном воздействии этих препаратов. Комитет рекомендует провести дальнейшие исследования в отношении диагностики и лечения СДВГ и СДВ, включая возможные отрицательные эффекты психостимуляторов на физическое и психологическое благополучие детей, а также в максимальной степени использовать иные формы улаживания и лечения при обращении к поведенческим расстройствам».^[27]

Подход, распространённый в СНГ — это ноотропные препараты, вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые, по утверждениям производителей, улучшают обмен веществ мозга. Доказательств эффективности такого лечения нет.

Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что они невосприимчивы к выговорам и наказанию, но быстро реагируют на малейшую похвалу. Поэтому рекомендуется формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. Родители не должны давать им одновременно несколько заданий, лучше дать те же указания, но по отдельности. Они должны следить за соблюдением ребенком режима дня (четко регулировать время приема пищи, выполнение домашних заданий, сон), предоставлять ребенку возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Следует также не переутомлять ребенка при выполнении заданий, так как при этом может усиливаться гиперактивность. Необходимо ограничить участие легко возбудимых детей в мероприятиях, связанных со скоплением большого числа людей. Наказания должны следовать за провинностями быстро и незамедлительно, т.е. быть максимально приближенными по времени к неправильному поведению. Если ребенок действительно болен, то ругать его за гиперактивность не только бесполезно, но и вредно. В таких случаях возможна только обоснованная критика конкретных неправильных поступков.

Рекомендуется сократить время просмотра телепередач и компьютерных игр. Необходимо помнить, что завышенные требования и чрезмерные учебные нагрузки ведут к стойкой утомляемости ребенка и появлению отвращения к учебе.

Конечно, необходима комплексная реабилитация таких детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. При этом лечение должно быть индивидуальным и назначаться с учетом данных обследования.

В США и европейских странах наиболее широко в лечении СДВГ используются психостимулирующие средства. Употребление данных препаратов при их высокой эффективности очень часто сопровождается развитием побочных эффектов. Наиболее частыми из них являются бессонница, раздражительность, боли в животе, снижение аппетита, головные боли, тошнота, торможение роста.

В последние 5 лет в клинической практике для лечения СДВГ применяется ингибитор обратного захвата норадреналина атомоксетин (страттера). Научные исследования показали его эффективность у детей и подростков с СДВГ. Атомоксетин увеличивает концентрацию медиаторов возбуждения дофамина и норадреналина, в основном, на уровне префронтальной коры, что приводит к улучшению функционирования системы контроля поведения. В отличие от психостимуляторов, атомоксетин не увеличивает содержание дофамина в подкорковых структурах головного мозга, не вызывая эйфории и зависимости и не приводя к усилению гиперактивности и тиков. Проведенные нами исследования, показали, что применение данного препарата приводит к уменьшению выраженности сопутствующих тиков и тревожных расстройств у детей с СДВГ.

В России для лечения СДВГ традиционно применяют ноотропные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях. К данным препаратам относят кортексин, энцефабол, пантогам и т.д. Эти лекарственные средства более эффективны в тех случаях, когда преобладает невнимательность. Необходимо помнить, что лекарственные препараты можно принимать строго по назначению врача-невролога.

Кроме этого, для лечения детей применяется воздействие слабым постоянным электрическим током на определенные зоны голоного мозга -транскраниальная микрополяризация(ТКМП), что позволяет Такое лечение позволяет уменьшить проявления функциональной незрелости головного мозга, лежащей в основе СДВГ, и соответственно, уменьшить степень выраженности основных симптомов этого заболевания (гиперактивности и невнимательности).

ТКМП - это лечебное применение постоянного электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. Поляризация с помощью слабого постоянного тока используется для направленного и регулируемого воздействия на уровень возбудимости нервной ткани. Метод ТКМП был разработан в НИИ экспериментальной медицины АМН СССР в 70-80-е годы двадцатого века.    Во взрослой неврологии ТКМП применяется для повышения работоспособности при астении (повышенной утомляемости), при лечении головных болей напряжения.    Наибольшее применение метод ТКМП нашел при лечении различных нервно-психических расстройств детского возраста. Так, после курса ТКМП клиническое улучшение наступило у 77% получавших лечение детей с синдромом дефицита внимания. После лечения отмечается значительное снижение невнимательности (повышение внимания), снижение гиперактивности, снижение показателей импульсивности.    Очень широко метод ТКМП применяется при лечении задержек психического и психоречевого развития, так как его применение позволяет уменьшить функциональную незрелость головного мозга. При нарушении развития речи после проведения курса ТКМП отмечается речевой активности, расширение активного словаря, отмечается улучшение лексико-грамматического строя речи. У отстающих в развитии детей отмечается увеличение познавательной активности, активного внимания, занятия с педагогами становятся более эффективными (исключением является тяжелая психиатрическая патология (умственная отсталость, аутизм)).   Психологические и психофизиологические исследования показывают, что под действием ТКМП происходит снижение тревожности, повышение настроения. Необходимо обратить внимание на отсутствие нежелательных побочных эффектов ТКМП.    Курсовое лечение состоит из 8-12 процедур, которые можно проводить амбулаторно. Длительность процедуры составляет 50 минут, при этом никаких болезненных ощущений не возникает. Процедуры хорошо переносятся как взрослыми, так и детьми.    Общие противопоказания к проведению электрических воздействий:

• неудаленные опухоли мозга (или признаки продолженного роста опухоли после операции) 

• любые злокачественные новообразования 

• шизофрения, эпилепсия

• артериальная гипертензия в стадии декомпенсации

• лихорадочные состояния

• наличие кардиостимулятора

Существует еще один способ лечения СДВГ - метод билогической обратной связи, позволяющий мозгу самому найти оптимальный способ работы и улучшить внимание: поскольку у детей мозг достаточно пластичный, его можно "обучить" правильно функционировать.

Биологическая обратная связь (БОС) - метод, при котором человек учится с помощью аппаратуры управлять функциями организма, обычно не поддающимися сознательному контролю. ЭЭГ-БОС - это методика, при помощи которой человек учится управлять биоэлектрической активностью своего мозга при помощи аппаратуры (энцефалографа - см. "Методы исследований" и компьютера).    Пациенту в центре поведенческой неврологии проводится диагностическое обследование, включающее запись и анализ ЭЭГ. Запись ЭЭГ анализируется, сравнивается с нормативной базой данных. На основе анализа ЭЭГ и данных неврологического обследования выбираются режимы тренировки для каждого пациента персонально. Режимы тренировки - тренируемые параметры - включают диапазон(ы) ЭЭГ, которые будет учиться изменять пациент, а также расположение электродов во время тренировки.    Метод ЭЭГ-БОС, несмотря на сложное объяснение его сути, имеет относительно простую для пациента процедуру, доступную для понимания детей примерно с 9 лет. Более того, занятия проходят в игровой форме, с компьютером, что повышает привлекательность этого метода.   Методика проведения сеансов БОС.    Перед занятиями пациенту обязательно доходчиво объясняют, как будет проходить процедура, зависимость параметров обратной связи от функционального состояния мозга, уровня внимания.    Сеансы аппаратного биоуправления осуществляются с помощью зрительного сигнала обратной связи. Управляемым параметром служит отношение мощности тренируемого ритма к мощности колебаний всех остальных диапазонов ЭЭГ. Визуальная обратная связь обеспечивается изображением на мониторе гистограммы этого отношения в виде столбца голубого цвета на сером фоне, разделенном горизонтальной чертой на верхнюю (светло-серую) и нижнюю (темно-серую) половины. Высота столбца меняется в зависимости от мощности управляемого ритма в ЭЭГ пациента.   В течение процедуры пациент должен постараться не только почувствовать, но и разумом осознать свое внутреннее состояние, зарегистрировать те моменты, когда высота столбца превышает разделительную (пороговую) черту, запомнить эти ощущения и научиться воспроизводить их, а также удерживать в своем сознании на протяжении всего тренинга. Кроме этого процедура ведется и от нижнего порога (отношение минимального значения ритма пациента к сумме мощности остального спектра), при достижении которого на мониторе также появляется сигнал обратной связи. Для того чтобы привести больного в состояние особой сосредоточенности, ему предлагают сфокусировать свое внимание на какой-либо точке вблизи монитора, но так чтобы не терять из виду сигнал обратной связи. Если в это время столбик на мониторе повышается, пациент понимает, что он действует правильно. И пытается опять-таки зафиксировать это в своем сознании.   Курс ЭЭГ-БОС составляет в среднем 15-20 сеансов, занятия проводятся 2-5 раз в неделю в зависимости от состояния здоровья больного и его реакции на процедуры. Преимуществом этого метода является активное участие пациента в лечебном процессе. Метод абсолютно безопасен, так как при его использовании не оказывается физического воздействия, а происходит психофизиологический тренинг, в ходе которого мозг обучают работать в правильном режиме.   История вопроса.    С конца 60-начала 70-х годов нашего века большое внимание уделяется исследованиям в области биологической обратной связи. Создатель кибернетики Норберт Винер определил "обратную связь" как способ регулирования на основе непрерывного поступления информации о функционировании системы. Анализ этой информации помогает человеку развить навыки самоконтроля и позволяет впоследствии научиться изменять эту функциональную активность произвольно. Н.П.Бехтерева подчеркивала, что у биологической обратной связи (БОС) отсутствуют нежелательные влияния, так как используются воздействия, максимально приближенные к физиологическим. Этот методы обеспечивают направленную активацию структурно-функциональных резервов мозга в целях преодоления факторов устойчивого патологического состояния. Иными словами человек во время сеанса учится сам управлять своим здоровьем. До его сведения доводится вся информация о состоянии какой-то физиологической системы головного мозга (системы, которая требует лечения), о том, как протекают там процессы, какие замечены патологии, и как организм реагирует на эти патологии. В результате пациент начинает более остро воспринимать симптомы-нарушения, постепенно учится контролировать их (и соответственно работу всей системы), вырабатывает стратегию поведения, позволяющую устранить эти симптомы.   Области применения.   Все методики применения ЭЭГ-БОС можно условно разделить на две группы: активирующий тренинг и релаксационный (расслабляющий) тренинг.   Активирующий тренинг используется в лечении синдрома дефицита внимания с преобладанием невнимательности. Отмечено, что после такого курса дети становятся внимательнее, улучшается успеваемость. Такой тренинг используется также в лечении астенических состояний, характеризующихся повышенной невнимательностью.     Релаксационный тренинг используется у детей с преобладанием в поведении гиперактивности и импульсивности. С помощью такого тренинга можно добиться уменьшения тиков, страхов. Дети становятся спокойнее, улучшается поведение в школе и дома.    Метод ЭЭГ-БОС также используется в лечении неврастении, мигрени, головных болей напряжения, неврозов.