Ведение пациента с кетоацидозом. Принципы терапии кетоацидоза.

Мониторинг состояния пациента:  • Изменения водного баланса с подсчетом потерь (моча, аспирирация содержимого желудка и т. д.) и объема вводимой жидкости, объективные данные и результаты биохимических исследований следует заносить в историю болезни.

Коррекция водно-электролитного баланса:  • Используйте стандартную схему, но она требует индивидуальной коррекции у каждого пациента. При расчете скорости инфузии принимают во внимание потери соли и воды с мочой (значительны до тех пор, пока глюкоза крови не снизится ниже уровня почечной реабсорбции, то есть 10 ммоль/л).  • Если у пациента имеется заболевание сердца или содержание креатинина в плазме > 200 мкмоль/л, катетеризируйте подключичную вену для контроля ЦВД. При повышении ЦВД > 10 см водн. ст. уменьшите скорость инфузии.  • Бикарбонаты следует применять только при рН артериальной крови < 7,0 и сохранении артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) несмотря на коррекцию водного баланса. Введите внутривенно 50 мл 8,4 % раствора бикарбоната натрия в течение 30 мин и повторно определите рН артериальной крови. При необходимости, вводите бикарбонат натрия в той же дозе до повышения рН артериальной крови > 7,0.

Инфекция и ДКА:  • Инфекция часто служит причиной и одновременно является частым осложнением кетоацидоза (может не сопровождаться лихорадкой). Ищите возможный источник инфекции, в т. ч. внимательно осмотрите ступни и промежность.  • При инфекции мягких тканей нижних конечностей назначьте внутривенно амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав) в комбинации с метронидазолом (при наличии аллергии на пенициллин назначьте внутривенно фторхинолон в комбинации с азтреонамом) и проконсультируйтесь с хирургом.  • Риноцеребральный мукормикоз — грибковая инфекция околоносовых пазух, которая часто сопутствует ДКА и которую следует заподозрить у пациентов с головной болью, болью в области глаз или лица. Срочно проконсультируйтесь с ЛОР-врачом. Лечение заключается в хирургической санации и внутривенном введении амфотерицина В.  • Во всех случаях, когда нет уверенности, что развитие кетоацидоза связано с неинфекционной причиной, следует назначить антибиотики. При отсутствии очевидного источника инфекции назначьте цефотаксим в комбинации с гентамицином внутривенно.

Профилактика тромбообразования

Вводите подкожно по 5000 ЕД гепарина каждые 8 ч до тех пор, пока состояние пациента не улучшится и он не начнет ходить.

Прекращение инфузии инсулина и переход на подкожное введение  • Продолжайте инфузию инсулина до исчезновения кетоаци-доза (бикарбонаты плазмы > 20 ммоль/л, кетоны мочи отрицательны или 1+) или до тех пор, пока пациент не начнет чувствовать себя хорошо и будет способен принимать пищу и пить.  • Начните введение инсулина короткого действия (растворимого) три раза в день перед едой и инсулина средней длительности действия (изофана или цинк-суспензии) перед сном. Общая суточная доза инсулина равна двойной дозе, введенной в течение последних 12 ч.  • Внутривенную инфузию инсулина продолжайте еще в течении 1 ч после введения первой подкожной дозы.  • Контролируйте глюкозу крови каждые 6 ч, при ее повышении > 15 ммоль/л сделайте внеочередную инъекцию растворимого инсулина.  • После стабилизации состояния при впервые выявленном диабете переведите пациента на схему введения инсулина, приведенную в табл. 40.7. При наличии диабета в анамнезе возвратитесь к обычной схеме лечения.

Печёночная кома

Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Она направлена на улучшение функционального состояния печени, уменьшение интоксикации, восстановление водно-электролитного баланса и улучшение обмена белков. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбциюо, в последние годы применяют плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция. Спасти жизнь больного может пересадка печени.

1. промывание желудка

2. Клизма

3.глю 50%-1000мл в/в капельно

4. Вит С 5% - 10мл в/в кап

5. Эссенциале 20мл в/в

6.Глутаминовая к-та для обезвреж аммиака 1%-10 мл в/в

7. натрия гидрокарбонат 4%-250мл в/в

8. Преднизолон 60-1000 мг/сут в/в медленно

9. Белковые препараты

10. Гепасол 500 мл в/в

11. Реополиглюкин 200 мл в/в

12. а/б Ампициллин 0,5г 3-6г/сут

Гипогликемическая кома  1. Больному, находящемуся в сознании, дать 1–2 куска сахара, варенье, конфеты или выпить 1—2 стакана сладкого чаю, съесть 50–100 г хлеба.

2. При бессознательном состоянии — ввести внутривенно 50 мл 40%-го раствора глюкозы. При отсутствии эффекта — ввести внутривенно 10 мл 10%-го раствора натрия хлорида, начать капельное введение 500 мл 5%-го раствора глюкозы.

3. При гипогликемической коме у больного диабетом, когда сознание не восстановилось, несмотря на лечение (с высоким уровнем сахара крови, глюкозурией), вводить инсулин в положенные сроки, но в уменьшенных дозах.

4. Введение препаратов для стабилизации артериального давления и сердечной деятельности (кордиамин или сульфокамфокаин).

5. Госпитализация.