59. Истинная полицитемия (эритремия). Клиника, диагностика, лечение.

Эритремия или истинная полицетемия или болезнь Вакеза - хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся панцитозом, панмиелозом с преимущественным вовлечением в процесс эритроидного и мегакариоцитарного ростков, спленомегалией с миелоидной метаплазией селезенки, значительной гиперплазией эритроидного ростка и вытеснением жирового костного мозга в трепанате подвздошной кости. Критерии диагноза: Категория А: А1 - увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг; А2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); А3 - спленомегалия. Категория В: В1 - лейкоциты более 12 х 10⁹/л при отсутствии инфекции и интоксикации; В2 - томбоциты более 400 х 10⁹/л; В3 - увеличение содержания щелочной фосфатазы; В4 - увеличение ненасыщенной В12-связывающей способности сыворотки более 2000 пг/мл). Клиника. Выделяют стадии: 1) эритроцитемическая стадия - умеренно выраженный плеторический синдром, нормальная или несколько увеличенная селезенка, увеличение показателей красной крови. 2) Развернутая стадия: а) без миелоидной метаплазии селезенки - выраженный плеторический синдром, синдром артериальной гипертонии, геморрагический синдром. Незначительное или умеренное увеличение селезенки. В гемограмме эритроцитоз или панцитоз, в костном мозге 2-х или 3-х ростковая гиперплазия; б) с миелоидной гиперплазией селезенки - выраженный плеторический синдром, спленомегалия, уратовый диатез, потеря мышечной массы. В гемограмме эритрокариоцитоз, раздражение миелоидного ростка. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом элементы миелофиброза. 3) Стадия постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него - анемия, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, уратовый диатез, инфекционные осложнения, истощение. Диагностика см. В № 58. Лечение: 1 стадия - отказ от всех видов активной терапии при субъективном благополучии, малой выраженности симптомов заболевания и отсутствии прогрессирования заболевания. Кровопускание при выраженности плеторического синдрома. Цитостатическая терапия при сосудистых катастрофах, ишемических инсультах, инфарктах миокарда. Дезагреганты. 2 стадия - кровопускание, цитостатики - производные гидроксимочевины - гидреа, имифос, миелосан, миелобромол в сочетании с аллопуринолом. При гиперспленизме - преднизолон, спленэктомия. 3 стадии - препараты железа, фолиевой кислоты при их дефиците, преднизолон при присоединении аутоиммунной гемолитической анемии, анаболические гормоны, спленэктомия. Гемотрансфузии при снижении гемоглобина ниже 90-80 г/л.

60. Хронический миелолейкоз (хмл). Клиника, диагностика, лечение.

- это миелоидная опухоль, развивающаяся из полипатентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных преимущественно зрелыми и промежуточными формами. Критерии диагноза: спленомегалия с миелоидной метаплазией селезенки; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов. эозинофильно-базофильная ассоциация, гипертромбоцитоз, наличие Ph-хромосомы (86-88%) увеличение миелокариоцитов за счет пролиферации миелоидного и мегакариоцитарного ростков. Клиника. 1 стадия – начальные клинические проявления – интоксикационный синдром, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, умеренный гипертромбоци­тоз. 2 стадия - развернутая клиническая картина –прогрессирующая спленомегалия, нарастание интоксикации, лейкоцитоза, эозинофилии, базофилии, тромбоцитоза. 1 и 2 стадии связаны с моноклоновой пролиферацией. 3 стадия - стадия ускорения - развитие толерантности к цитостатикам, прогрессирующая спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, деформация лейкоцитарной формулы – усиление сдвига до промиелоцитов, базофилия, единичные бластные клетки. 4 стадия - терминальная или стадия бластного криза (75-85% случаев), в 2% - развитие очагов экстра медуллярного кроветворения на фоне бластоза костного мозга или без него, в 3% случаев - угнетение кроветворения без определенного нового клона и бластоза. Клинически - лихорадка, истощение, инфаркты селезенки, панцитопения, саркомный рост лимфоузлов, лейкемиды кожи. Диагностика см. В 58. Лечение. Ведение больных зависит от факторов риска и стадии заболевания. 1 стадия -наблюдение, динамика анализа крови. 2 стадия - при низкой степени риска - монотерапия, при высокой степени риска – программная цитостатическая терапия. Монотсрапия препаратами, производными гидроксимочевины - гидреа, литамир - ингибируют рибонуклеотиддифосфатредуктазу, участвующую в синтезе ДНК. Действует на быстро растущий пул. Назначают внутрь по 1600 мг/м² ежедневно. При лейкоцитозе 20 х 10⁹/л дозу гидреа уменьшают до 600 мг/м, при количестве лейкоцитов 5 х 10⁹ /л лечение прекращают. Противопоказания - лейкопения (менее 3 х 10⁹ /л), тромбоцитопения (менее 100 х 10⁹ /л). Интерферон - итрон А обладает иммуномодулируюшим эффектом, вводится ежедневно в дозе 4 млн. ЕД, затем 2 раза в неделю в течение 10 недель, поддерживающая доза - 3 млн ЕД 1-2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев Противопоказания -лейкопения и тромбоцитопения. При комбинированной терапии гидреа и интерфероном гидреа назначается в дозе 500 мг, интрон в дозе 3 млн. 3 раза в неделю длительно. При отсутствии эффекта миелосан, воздействующий на стволовую клетку - 4-6 мг в день. На 10 день необходим контроль количества лейкоцитов, уменьшение дозы миелосана вдвое при снижении лейкоцитов в 2 раза, отмена миелосана при получении санации крови (2-3 недели). Высокая степень риска - полихимиотерапия, трансплантация костного мозга. В стадии ускорения используется миелобромол, действующий на быстро растущий пул опухолевых клеток, его назначают по 250 мг в день. В стадии бластного криза в зависимости от трансформации хронического миелолейкоза в сторону лимфоидного (острый лимфобластный лейкоз) или миелоидного ростков (острый миелобластный лейкоз) лечение по протоколам ведения больных острым лейкозом.