3.8. Классификация рака яичников

Стадирование основано на знании этапов метастазирования рака яичников. Основным путем диссеминации при злокачественных эпителиальных опухолях яичников является имплантация по париетальной и висцеральной брюшине и несколько реже – в забрюшинные лимфоузлы (парааортальные и тазовые). При хирургическом стадировании необходимо учитывать все возможные места метастазирования. Достаточно полный обзор брюшной полости может обеспечить только срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии асцитической жидкости последняя отправляется для цитологического исследования. При отсутствии свободной жидкости необходимо сделать смывы физиологическим раствором с брюшины дугласова пространства или взять мазки-отпечатки с париетальной брюшины. Кроме того, производится биопсия брюшины дугласова пространства и латеральных каналов брюшной полости, диафрагмы даже при отсутствии макроскопических признаков канцероматоза брюшины. Отсутствие информации о состоянии париетальной брюшины может привести к неправильному стадированию, а значит и к неадекватному лечению.

Ниже приведена классификация TNM 6-го пересмотра, рекомендованная к использованию в настоящее время. Для удобства приведена классификация по стадиям FIGO.

Правила классификации. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить гистологические подвиды опухолей. По согласованию с FIGO, рекомендуется использование гистоло­гической классификации эпителиальных опухолей ВОЗ (1973). Должна фиксироваться степень дифференцировки опухолевых клеток. Для оценки категорий Т, N и М применяются физикальный осмотр, методы визуализации, лапароскопия и/или хирургические методы.

Регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (запирательные), общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые (рис.43). В целом, для опухолей яичников регионом считается всё пространство, ограниченное сверху диафрагмой, а снизу паховыми областями.

Рис. 43. Регионарные лимфатические узлы. 1  внутренние подвздошные (включая запирательные); 2  общие подвздошные; 3  внешние подвздошные; 4  боковые крестцовые; 5  парааортальные; 6  паховые лимфоузлы.

Т – первичная опухоль

N – регионарные лимфатические узлы

N_X – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы

M_X – недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов;

M0 – нет признаков отдалённых метастазов;

M1 – имеются отдалённые метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка (G)

G_X – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки или недифферен­цированные опухоли.

Таблица 6

Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО)

TNM	FIGО
ТХ		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0		Первичная опухоль не определяется
Т1	I	Опухоль ограничена яичниками (рис. 44 а, б, в)
T1a	IA	Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смы­ве из брюшной полости
T1b	IB	Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости
T1c	1С	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Т2	II	Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз (рис. 44 г)
Т2а	IIА	Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости
Т2b	IIВ	Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости
Т2с	IIС	Распространение в тазу (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Т3 и/или N1	III	Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (рис. 45)
Т3а	IIIA	Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
Т3b	III В	Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении
Т3с и/или N1	IIIС	Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
М1	IV	Отдаленные метастазы (исключая внутри­брюшинные метастазы)

Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости как М1/стадия IV.

а б

в г

Рис. 44. Стадирование злокачественных новообразований яичников по символу Т. а  опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смы­ве из брюшной полости (Т1а);

б  опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости (T1b);

в  опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости (Т1с);

г  распространение на ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости (T2b), распространение в тазу (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости (T2c).

а

б

Рис. 45. Стадирование злокачественных новообразований яичников по символу Т. а  имплантационные метастазы в пределах брюшной полости (Т3); б  имплантационные метастазы (Т3), паренхиматозный метастаз (М1).

Таблица 7

Группировка рака яичников по стадиям развития процесса

Стадия	Критерии TNM
	T	N	M
Стадия IA	T1a	N0	М0
Стадия IB	T1b	N0	М0
Стадия 1С	T1c	N0	М0
Стадия IIA	T2a	N0	М0
Стадия IIВ	T2b	N0	М0
Стадия IIC	T2c	N0	М0
Стадия IIIA	Т3а	N0	М0
Стадия IIIВ	Т3b	N0	М0
Стадия IIIС	Т3с	N0	М0
	Любая Т	N1	М0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

При выработке тактики лечения у молодых пациенток, а так же для определения прогноза течения заболевания рекомендуется использовать критерии риска рецидивирования при раке яичников (табл. 8).

Таблица 8

Критерии риска рецидивирования при раке яичников

Низкий риск	Высокий риск
G1	G2–3
Капсула интактна	Вовлечение капсулы
Нет опухоли на наружной поверхности яичников	Опухоль на наружной поверхности капсулы
Отрицательные биоптаты брюшины	Положительные биоптаты брюшины
Нет асцита	Асцит
Несветлоклеточный гистотип	Светлоклеточный гистотип
Диплоидность ДНК	Анэуплодия
Низкий митотический индекс	Высокий митотический индекс
Низкий ядерно- цитоплазматический индекс	Высокий ядерно- цитоплазматический индекс