Сахаропонижающие пероральные препараты.

Препараты сульфонимачивины

На это время 60% больных сахарным диабетом принимают пероральные сахаропонижающие средства. На ранних стадиях сахарный диабет 2 типа без выраженных осложнений заболевания эффективность таблетированых препаратов не уступает инсулинотерапии.

Механизм действия препаратов сульфонилмачивины

А. Панкреатическое сахаропонижающее действие:

1. Стимулируют секрецию инсулина у В-клетках поджелудочной железы, способствуют мобилизации и выбросу эндогенного инсулина, его высвобождает из секреторных гранул.

2. Повышают чувствительность В-клеток поджелудочной железы к гипергликемии.

Б. Поза панкреатическое сахаропонижающее действие:

1. Улучшают инсулин-рецепторное взаимодействие.

1.1. Повышают количество рецепторов инсулина в тканях.

1.2. Увеличивают афинитет (чувствительность) инсулиновых рецепторов к инсулину, стимулируют связывание инсулина с рецепторами.

1.3. Нормализуют пострецепторный механизм влияния инсулина на метаболизм глюкозы внутри клетки и на транспорт глюкозы внутрь клеток.

2. Подавляют гликогенолиз и глюконеогенез:

2.1. Потенцируют действие эндогенного инсулина на печенку, увеличивают образование в ней глюкозы и синтез гликогена.

2.2. Уменьшают связывание инсулина в печенке.

2.3. Уменьшают секрецию контринсулярных гормонов, особенно глюкагона, подавляя его секрецию А-клетками.

2.4. Подавляют секрецию глюкагона, блокируют расщепление гликогена в печенке, снижают поступление глюкозы из печенки.

2.5. Стимулируют синтез гликогена в тканях.

2.6. Усиливают транспорт глюкозы в клетки мышц.

2.7. Блокируют липолиз в жировой ткани.

В. Позапанкреатическая несахароснижающая действие.

1. Притеснение кардиопротекторного механизма.

2. Диуретична или антидиуретическое действие.

3. Ангиотропний эффект:

3.1. Снижение гиперагрегации и гиперадгезивност тромбоцитов.

3.2. Снижение синтеза тромбоксана.

3.3. Усиление синтеза вазопротектора простациклина.

Показание к назначению препаратов сульфонилмочевины

Сахарный диабет 2 типа при наличии таких условий:

1) возраст больного превышает 35 лет;

2) нормальный или избыточный вес пациента;

3) невозможность достичь компенсации диабета лишь диетотерапией;

4) длительность заболевания не превышает 15 лет;

5) отсутствие в анамнезе инсулинотерапии или употребления инсулина в дозе > 40 ОД/добу;

6) Сахарный диабет 2 типа у грузных больных с неэффективностью или наличием противопоказаний к лечению бигуанидами;

7) неэффективность инсулинотерапии без склонности к кетоацидозу, если доза инсулина не превышает 40 ОД/добу - монотерапия препаратами сульфонилмочевины или комбинируемое лечение препаратами сульфонилмочевины и инсулином.

Побочные явления при лечении препаратами сульфонилмочевины

Наблюдаются в 5% больных. Поражение кожи - аллергия, зуд кожи, крапивница, отек Квинке, эритема, макулопапилярные или кироподобны высыпание, фоточувствительность, поздняя порфирия кожи. Редко развивается эксфолиативный синдром Лайелла. Аллергические реакции могут исчезать после приема антигистаминных средств. При тяжелых реакциях проводят лечение глюкокортикоидами, при неэффективности терапии препарат отменяют.

Токсичное влияние на костный мозг приводит к нарушению кроветворение, формируются гематологические нарушения - лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, гипохромная анемия, гемолитическая анемия, апластическая анемия, панцитопения.

Поражение желудочно-кишечного тракта сопровождается тошнотой, ощущением полноты в эпигастрии, изжога, блевота, анорексия, диспепсия, боли в эпигастрии, пронос. Диспепсические явления могут быть устранены распределением суточной дозы на несколько приемов, употреблением препаратов во время еды.

Токсичное влияние на печенку может сопровождаться нарушением функции печенки, холестатической желтухой (гепатиеская порфирия). Необходимый контроль раз в месяц печеночных проб.

Возможное токсичное влияние на почки.

Эндокринные нарушения - синдром несоответственной секреции антидиуретического гормона. Повышение секреции антидиуретического гормона приводит к задержке жидкости в организме, гипонатриемии разведение, возможная сонливость, изредка - запятая. Синдром может развиться при лечении хлорпропамидом, толбутамидом.

Неврологические изменения - головная боль, головокружение, сонливость.

Антабусний эффект (непереносимость алкоголя) наблюдается в 30% больных, что принимают хлорпропамид. Через 15-30 минут после употребления алкоголя появляется тахикардия, головная боль, покраснения лица и верхней половины туловища, повышение температуры кожи в этой области. Причиной непереносимости алкоголя является нарушение превращения алкоголя в ацетальдегид.

Гипогликемические состояния могут развиться при бесконтрольном использовании препаратов, превышении дозы. Чаще всего гипогликемии появляются в первые 2 недели от начала терапии. Гипогликемии протекают атепично - не сопровождаются потливостью, напоминают симптоматику нарушения мозгового кровообращения, могут развиваться опять и после отмены препаратов. Развитию гипогликемий содействует:

1) передозировка препарата;

2) несвоевременная еда;

3) большая физическая нагрузка;

4) прием алкоголя;

5) одновременный прием лекарственных средств, что потенцируют действие препаратов сульфонилмочевины или самостоятельно вызывают гипогликемию - ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, антикоагулянтов, фенилбутазона, ПАСК, сульфафенозолона;

6) нарушение функции печенки и почек с замедлением клиренса препаратов, их кумуляцией;

7) индивидуальная гиперчувствительность.

Побочные явления могут устраняться при снижении дозы, замене другим препаратом, иногда требуют отмены препарата.

Резистентность к препаратам сульфонилмочевины - отсутствие чувствительности к препаратам, проявляется отсутствием сахаропонижающего действия оптимальных доз.

Первичная сульфониламидорезистентность - отсутствие сахаропонижающего действия препарата при первичном назначении через 2 недели регулярного приема. Развивается в 20% больных, причина неясна. При первичной сульфониламидорезистентности рекомендуется повышение дозы или комбинируемая терапия из 2-3 препаратов сульфонилмочевины или бигуанидов.

Вторичная "поздняя"сульфониламидорезистентность развивается постепенно, после определенного периода их эффективного использования (как правило, через 5 лет). Вторичная резистентность развивается в 25-40% больных, что лечились препаратами сульфонілмочевины.