- •Предисловие переводчика
- •Предисловие автора
- •Оглавление
- •Ахалазия
- •Рак Пищевода
- •Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз)
- •Диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод
- •Кольцевидные и мембранозные сужения
- •Эзофагит
- •Дивертикул Ценкера
- •Синдром Меллори-Вейса
- •Боль в эпигастрии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Пищевод Баррета
- •Пептическая язвенная болезнь
- •Гастрит
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Гастропарез.
- •Демпинг-синдром
- •Диарея, вызванная антибиотиками
- •Непереносимость лактозы
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Карциноидный синдром
- •Мальабсорбция
- •Дивертикулез
- •Дивертикулит
- •Рак толстого кишечника
- •Наследственный неполипозный синдром (синдром Линча)
- •Наследственный полипозный синдром
- •Другие синдромы, связанные с раком толстой кишки
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вилсона
- •Акромегалия
- •Гипопитуитаризм
- •Щитовидная железа
- •Гипертиреоидизм (Тиреотоксикоз)
- •Тиреоидный шторм
- •Гипотиреоидизм
- •Тиреоидит
- •Паращитовидные железы
- •Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм
- •Первичный гиперпаратиреоз
- •Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм
- •Препараты инсулина
- •Патофизиология кетоацидоза
- •Гипогликемия
- •Дифференциальная диагностика инсулиномы и экзогенного введения инсулина
- •Феохромоцитома
- •10 % Злокачественны, 10 % у детей и 10 % билатеральные или множественные (больше справа).
- •Антинуклеарные антитела (ана - ana)
- •1.__________________________ И 2._________________________. Не забывайте об этом.
- •Обобщение.
- •Диагностика
- •Беременность и скв
- •Синдром Шегрена
- •Серонегативные артропатии, спондилоартропатии
- •Анкилозирующий спондилит
- •Реактивный артрит
- •Псевдоподагра
- •Септический артрит
- •Медицина путешествий
- •Иммунизация
- •Отказ от курения
- •Гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеролемия
- •Асистолия
- •Электро-механическая диссоциация
- •Предсердные аритмии
- •Брадикардия
- •16 % Через час.
- •Ацетаминофен (парацетамол)
- •Алкоголи (метанол и этиленгликоль)
- •Угарный газ (со)
- •Трициклические антидепрессанты
- •Субарахноидальное кровоизлияние
- •Нарушения теплообмена
- •Гипотермия
- •Лечение.
- •Утопление
- •Лечение
- •Поражение электротоком
- •Клинические проявления
- •Ядовитые укусы
- •Лечение
- •Дифференциальная диагностика стенокардии
- •Лечение стенокардии: снижение уровня липидов
- •Сердечные энзимы
- •Кровоснабжение сердца
- •Локализация инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Нитраты
- •Антикоагуляция
- •Направления терапевтических мероприятий при хсн
- •Вазодилататоры, используемые при хсн
- •Влияние различных маневров на систолические шумы
- •5 Раз выше, чем в общей популяции.
- •Лечение
- •Лечение
- •Комплекс qrs
- •Лечение
- •Более современные антиаритмические препараты
- •Анемия хронического заболевания
- •Сидеробластная анемия
- •Талассемия
- •Дефицит фолиевой кислоты
- •Серповидно-клеточная анемия
- •Гемолитические анемии, вызванные действием аутоиммунных факторов, холодовых агглютининов и лекарственных препаратов
- •Наследственный сфероцитоз
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (пнг)
- •Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- •Хронический миелогенный лейкоз (хмл)
- •Хронический лимфоцитарный лейкоз (хлл)
- •Апластическая анемия
- •Неходжкинские лимфомы (нхл)
- •Болезнь фон Виллебранда
- •Дефицит витамина к
- •Болезни печени
- •Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Энцефалит
- •Абсцесс мозга
- •Синусит
- •Фарингит
- •Частота встречаемости различных возбудителей пневмонии
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии
- •Пневмококковая вакцина
- •Лечение
- •Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином
- •Более 5 мм:
- •Клинические проявления
- •Острые вирусные гепатиты
- •Сравнительные черты гепатитов a, b, c, e и d
- •Воспалительные заболевания органов таза
- •Vrdl дает ложно-положительные результаты при заражении вирусом Эпштейна-Барра, коллагеновых болезнях, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите.
- •Мягкий шанкр
- •Микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит
- •Патогенез
- •Периферические проявления инфекционного эндокардита
- •Лечение
- •Лечение специфических микроорганизмов, вызывающих эндокардит
- •Показания для хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •750 000: Верхний предел чувствительности тестов
- •Токсоплазмоз
- •Токсины
- •Сосудистые причины
- •IgA нефропатия (болезнь Бергера)
- •Долговременные осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
- •10 % Двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые.
- •1. Какие виды нарушений кислотно-щелочного баланса отражают следующие результаты анализа крови?
- •Легочные объемы
- •Плевральный выпот
- •Ателектаз
- •Лечение
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)
- •Лечение обострений хобл
- •Бронхоэктазия
- •Саркоидоз
- •Пневмокониоз
- •Асбестоз
- •Силикоз
- •Легкое угольщика (пневмокониоз угольщика)
- •Легочная тромбоэмболия
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв)
- •Ночное апноэ
- •Ответы на задачи этой главы
Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв)
32 – х летний мужчина поступает в отделение интенсивной терапии с предположительным диагнозом грам-отрицательного сепсиса. Он получает два антибиотика, эффактивных против грам-отрицательной флоры, и в последующие 24 часа остается стабилен. Посев крови дал рост псевдомонад, чувствительных к цефтазидиму и ципрофлоксацину, которые он и получает. Ссотояние пациента на следующий день начало улучшаться, как внезапно на второй день госпитализации развилась выраженная одышка. При аускультации рассеянные влажные хрипы, анализ газового состава крови показывает гипоксемию и гиперкарбию. На рентгенограмме груди видны диффузные альвеолярные затемнения (рентгенограмма при поступлении без особенностей).
Определение. РДСВ характеризуется повышенной проницаемостью альвеолярно-капиллярной мембраны и отеком легких, что в конце-концов приводит к тяжелой гипоксемии и снижению растяжимости легких.
Этиология. К развитию РДСВ приводят сепсис, травма, ДВС-синдром, передозировка наркотиков, вдыхание отравляющих веществ, синдром Гудпасчера, СКВ, утопление и послеоперационный период аорто-коронарного шунтирования.
РДСВ обычно развивается в течение 5 дней после воздействия причинного фактора, а более чем в 50 % случаев в первые сутки.
Клинические проявления. Симптомы РДСВ включают одышку, учащение дыхания и рассеянные влажные хрипы при аускультации.
На рентгенограмме груди видны диффузные альвеолярные или интерстициальные инфильтраты; может быть затенение обоих легочных полей.
Анализ газового состава крови показывает сниженное Рао2 и нормальное или сниженное РаСО2.
При постановке катетера Сван-Ганца будет выявлен нормальный сердечный выброс и ДЗЛК, а давление в легочной артерии будет повышено.
Лечение. В основе лежит лечение основного заболевания. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха и переменной гиперкапнией. Данные о применении стероидов противоречивы.
Прогноз. Смертность составляет около 70 %.
Ночное апноэ
Ночное апноэ определяется как прерывание потока воздуха (более 10 сек), происходящее 10 – 15 раз в час во время сна. Во время этих эпизодов апноэ падает сатурация кислорода и повышается легочное давление.
Дневная сонливость обязательна для постановки диагноза. Также бывает системная гипертензия. В тяжелых случаях ночное апноэ приводит к развитию легочной гипертензии и легочного сердца.
Существует два основных класса ночного апноэ:
Обструктивное ночное апноэ развивается из-за спадения дыхательных путей несмотря на нормальное вентиляционное усилие. Это обычно люди с ожирением и аномалиями дыхательных путей. Лечении состоит в уменьшении массы тела и обеспечении длительного положительного давления в дыхательных путях через носовые ходы.
Центральное ночное апноэ имеет место менее чем у 5 % пациентов и вызвано неадекватным дыхательным усилием (снижение возбудимости дыхательного центра мозга). Лечение - ацетазоламид, прогестерон и оксигенотерапия.
Диагноз ночного апноэ ставится на основании полисомнографии.
Рак легкого
Бронхогенная карцинома
65 – и летний мужчина поступает из-за головной боли и нарушений зрения на протяжении последних нескольких дней. Врач приемного покоя таже заметил набухание шейных вен и более темную окраску кожи лица и шеи. Пациент дезориентирован. На рентгенограмме груди масса в верхней доле правого легкого. Анализ крови выявил выраженную гиперкальцемию.
Бронхогенная карцинома – самая частая причина смерти от онкологических заболеваний среди мужчин и женщин. Общая пятилетняя выживаемость для мелкоклеточного рака 5 %, для немелкоклеточного 8 %.
Этиология. Девяносто процентов случаев возникновения бронхогенной карциномы как у мужчин, так и у женщин напрямую связаны с курением. У некурящих обычно развивается аденокарцинома.
Курение – главный фактор риска развития рака легких. У курильщиков шанс заболеть раком легких в 10 раз больше, чем у некурящих. Степень риска соотносится с интенсивностью курения (более 40 пачек в год повышает риск в 60 – 70 раз). Контакт с асбестом увеличивает риск развития бронхогенной карциномы в 75 раз.
Все виды рака легких ассоциированы с курением.
Скрининг-тестов для выявления рака легких в настоящее время не существует.
Патологическая анатомия. Самые распространенные виды рака легких – это аденокарцинома (по данным некоторых исследований около 40 %) и сквамозно-клеточная карцинома.
Сквамозно-клеточная карцинома обычно расположена центрально. Связана с развитием кавитаций. Сквамозно-клеточная карцинома обычно метастазирует в лимфоузлы корня легкого и средостения. Этот вид рака сопровождает гиперкальцемия из-за секреции паратиреоид-подобного гормона.
Мелкоклеточная карцинома также расположена центрально. Это быстрорастущая опухоль, рано дает отдаленные метастазы в печень, надпочечники, мозг, кости. Ранняя диагностика не улучшает прогноз. С мелкоклеточной карциномой связан синдром Итона-Ламберта, синдром неадекватной секреции АДГ и другие паранеопластические синдромы. Мелкоклеточная карцинома также чаще других приводит к синдрому верхней полой вены.
Крупноклеточная карцинома располагается на периферии. На поздних стадиях эта карцинома может метастазировать в отдаленные органы. На ранних стадиях также бывает кавитация.
Аденокарцинома – периферически расположенная опухоль. Активно метастазирует в те же органы, что и мелкоклеточная карцинома. Бронхоальвеолярная карцинома – подтип аденокарциномы, это низкодифференцированная опухоль, которая может быть одиночной или множественной. Причиной развития может быть асбестоз, обычно после латентного периода в 30 лет. При аденокарциноме наблюдают плевральные выпоты с высоким уровнем гиалуронидазы. Для постановки диагноза нередко требуется торакотомия и биопсия плевры.
Симптомы. На момент постановки диагноза самым частым симптомом является кашель (74 %). У 68 % пациентов наблюдается потеря веса. Одышка у 58 %. К другим проявлениям бронхогенной карциномы относятся кровохарканье, боль в груди и рецидивирующие пневмонии (постобструкционная пневмония).
Охриплость голоса свидетельствует о неоперабельности опухоли.
Диагностика. Диагноз можно поставить на основании цитологического исследования мокроты, наиболее информативно это исследование при сквамозно-клеточной карциноме (более 80 %) из-за ее центрального расположения. Бронхоскопия наилучший метод при центральных опухолях (90 % эффективность), также помогает установить стадию. Игловая аспирационная биопсия хороша для периферических узлов, аспирация плеврльной жидкости бывает информативна в 40 – 50 % случаев. Для диагностики медиастинальных опухолей применяют медиастиноскопия.
Обследование при одиночном узле в легких на рентгенограмме. Около 75 % одиночных узлов в легких доброкачественны. Если в анмнезе был рак, то этот процент снижается до 25 %.
Признаки доброкачественности узла: возраст меньше 35 лет, некурящий, узел менее 2 см, гладкие четкие края, характерная для доброкачественных поражений кальцификация и отсутствие изменений по сравнению со старыми снимками. Если риск бронхогенной карциномы низок, то пациента просто наблюдают. При высокой степени риска узел удаляют и проводят биопсию. Мишеневидные поражения бывают при гранулематозах. Поражения в виде попкорна наблюдают при гамартомах.
Обследование пациента с плевральным выпотом и узлом на рентгенограмме. Около 90 % опухолей, сопровождающихся выпотом, неоперабельны. Обычно это аденокарциномы. Признаки ателектазирования на снимке говорят о центральной обструкции дыхательных путей.
Лечение. К признакам нерезектабельной опухоли относятся боль в костях или другие внелегочные метастазы, потеря более 10 % массы тела, проявления со стороны ЦНС (лечат химио- или радиотерапией), синдром верхней полой вены, охриплость голоса, медиастинальная аденопатия на противоположной стороне, дыхательный объем здорового легкого менее 800 мл, стадия опухоли М1, вовлечение трахеи, пищевода, перикарда или грудной стенки.
Мелкоклеточную карциному лечат химиотерапией, комбинация выбора этопозид и цисплатин. Хирургическое лечение для этого вида опухолей не показана. При немелкоклеточных опухолях применяют химиотерапию и радиотерапию или комбинацию циклофосфамида, адриамицина и препаратов платины. При выпотах проводят склерозирование плевры с помощью тетрациклина. Осложнения лечат с помощью радиотерапии, которая в большинстве случаев носит паллиативный характер.
Прогноз. Наилучший прогноз при удачной резекции сквамозно-клеточной карциномы
(30 – 35 %). При крупноклеточной карциноме и аденокарциноме прогноз 25 %. Наихудший прогноз при мелкоклеточной карциноме.