2. Определение границ абсолютной сердечной тупости, чем они образованы?

Для определения границ абсолютной тупости сердца следует пользоваться тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолютно тупого звука. Сначала определяют правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она находится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Для установления верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начинают на I межреберье выше относительной тупости). Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она располагается на IV ребре по левой окологрудинной линии (рис. 41, а, б).

Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной (если перкутировать от легких к сердцу). В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре абсолютной тупости (рис. 41, в), а потом передвигают его по направлению к границам относительной (т. е. от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. При этом целесообразно применить тишайшую перкуссию: палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом под прямым углом в первом межфоланговом суставе виде. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируемому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары. В норме вся площадь абсолютной тупости сердца образуется передней поверхностью правого желудочка.

Изменение площади абсолютной тупости сердца как в сторону увеличения, так и уменьшения зависит от трех факторов: от изменений в легких, от высоты стояния диафрагмы и от величины сердца. Например, уменьшение площади абсолютной тупости сердца отмечается при низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе, накоплении воздуха в околосердечной сумке, приступе бронхиальной астмы и др. Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, сморщивании или при воспалительном уплотнении передних краев легких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения, при экссудативном перикардите. В случае значительного накопления экссудата в плевральной полости передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда абсолютная тупость обусловливается самим сердцем и принимает форму трапеции.

Увеличение размеров сердца, как правило, приводит к увеличению площади абсолютной тупости. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана или при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия увеличение правого желудочка вызывает значительное увеличение площади абсолютной тупости сердца, что нередко предшествует увеличению относительной тупости. Когда в перикарде скапливается жидкость, создается впечатление, что границы относительной и абсолютной тупости сердца сливаются и оно приобретает трапециевидную или треугольную форму.

Благодаря частичному покрытию легкими, при перкуссии области сердца и крупных сосудов отмечаются два типа перкуторного звука: абсолютная тупость (над областью сердца не покрытой легкими) и относительная тупость (соответствует реальной проекции сердца и крупных сосудов на переднюю стенку грудной клетки, т.е. включает и частично покрытые легкими отделы сердца).

Правый контур сердца образован снизу вверх (рис. 2.2) правым предсердием, восходящей аортой и верхней полой веной (выше уровня Ш-го ребра)

Левый контур сердца образован (снизу вверх) левым желудочком, ушком левого предсердия, легочной артерией и дугой аорты.