Ситуационная задача №18

Пациент 48 лет обратился к хирургу поликлиники в июле текущего года в связи с появлением умеренно болезненной припухлости в правой паховой области, причиняющей неудобства при ходьбе. При осмотре состояние пациента удовлетворительное (хотя несколько дней назад испытывал недомогание, познабливание, утомляемость), температура тела 37,2°С, пульс удовлетворительных свойств, 72 уд. в мин., АД 130/80 мм. рт.ст. В правой паховой области определяется группа увеличенных лимфатических узлов, составляющих подвижный инфильтрат (3x4 см), чётко отграниченный от окружающих тканей, умеренно болезненный при пальпации, с лёгкой гиперемией кожных покровов над ним. Лимфангит не выявлен. В области икроножной мышцы определяется язвочка, покрытая сухой корочкой (место расчёса укуса насекомого давностью около недели).

Назначена антибактериальная терапия ампициллином (1,0 х 4 р/день на 5-7 дней). На фоне лечения инфильтрат в паховой области приобрёл насыщенно багровое окрашивание, появилась флюктуация, сохранялась подвижность инфильтрата, умеренная болезненность. Кроме того, в течение последующей недели у больного увеличились до 1 см лимфоузлы справа по передне-боковой поверхности грудной клетки и размером с грецкий орех в правой подмышечной области.

При осмотре: лимфоузлы безболезненные, подвижные. На передней поверхности грудной клетки справа обнаружена также язвочка размером в 0,5 см, с приподнятыми плотными краями, со скудным серозно-геморрагическим отделяемым, безболезненная.

На месте прежней корочки на голени образовался рубец (около 0,5 см). Температура тела 38,2°С, в гемограмме: лейкоциты – 4,0×10⁹/л, п/я - 8%, с/я -40%, лимф. - 42%, мон. - 10%, СОЭ - 12 мм./час.

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. Туляремия, ульцерогландулярная форма, среднетяжелое течение. Заподозрить туляремию можно по наличию кожных проявлений и сопутствующего им регионарного лимаденита с типичной характеристикой бубона (отсутствие лимфангаита, спаянности с подлежащими тканями, воспалительный изменений кожи и подкожной клетчатки, слабая болезненность). Умеренной интоксикации, на фоне нормоцитоза, относительного лимфоцитоза. Отсутствует эффект на введение полусинтетических пенициллинов.

2. Какие данные анамнеза, и за какой временной период необходимо выяснить? Данная форма предполагает трансмиссивный или контактный пути заражения с инкубационным периодом от нескольких дней до 2-3 недель. Учитывая летний сезон, следы укусов кровососущих насекомых на кожных покровах, следует уточнить сроки пребывания в сельской местности.

3. Тактика в отношении данного пациента. Госпитализация в инфекционный стационар, для этиологической диагностики и квалифицированного лечения. Проводится серологическое обследование в динамике на 2-3 неделе болезни. Кожно-аллергическая проба с тулярином. Для этиотропной терапии могут быть использованы аминогликозиды, пролонгированные тетрациклины, хлорамфеникол или рифампицин в средних терапевтических дозах на срок не менее 14 дней. Учитывая наличие флюктуации в паховом бубоне, показано хирургическое вмешательство.